Глава 18. психические нарушения при ожоговой болезни

Ожог (combustio, ambustio) — повреждение тканей, вызванное действием высокой температуры, электротока, химических ве­ществ или химических активных излучений. В связи с этим разли­чают ожоги термические, электрические, химические и лучевые. Наиболее часто встречаются термические ожоги.

Термические ожоги возникают при воздействии пламени, луче­вой теплоты, раскаленных металлов и газов, горючих жидкостей.

«Ожог — травма, которая начинается с секунд ужаса, за кото­рыми часто следуют годы страданий». Эти слова D.Jackson (1965) очень точно характеризуют ожоговую болезнь.

Ожоговая болезнь возникает в результате ожоговой травмы — такой обширной и глубокой раны, которая приводит к наруше­нию всех функций и систем организма, из-за чего самопроиз­вольное выздоровление невозможно.

Ожоговая болезнь нарушает все системы и функции организма, не только связанные с ожоговой раной, но и интактные органы.

Для одних систем и функций эти нарушения преходящи, для других длительны и часто необратимы (кожные покровы, нервная система).

Нарушения регуляторных механизмов и функций жизнеобес­печения, более отчетливо проявляющиеся при ожоговом шоке, свидетельствуют о том, что нервные механизмы и их нарушения являются ведущими.

Нервные механизмы, являясь пусковыми, не единственные, так как к ним сразу же присоединяются крово- и плазмопотери, токсические влияния как эндогенного, так и экзогенного харак­тера (иммунологические, инфекционные), расстройства деятель­ности регуляторных и исполнительных органов и систем.

Воздействия ожога и ожоговой раны на центральную нервную систему массивны и полиморфны.

Нервно-психические расстройства в одних случаях преходящи и связаны только с определенным периодом ожоговой болезни, в других — обнаруживаются на всех этапах болезни, в третьих — со­провождают пострадавшего всю жизнь.

В развитии ожоговой болезни выделяют несколько периодов или этапов: шок, этап токсемии — септикотоксемии, реконвалес-ценции и отдаленных последствий ожоговой болезни.

18.1. Клинические проявления

18.1.1. Психические нарушения в остром периоде

18.1.1.1. Шок

Получение тяжелых ожогов приводит к развитию шока. При­чиной шока являются процессы, происходящие в ожоговой ране: афферентная импульсация, образование токсичных веществ, пе-

Глава 18. Психические нарушения при ожоговой болезни 245

ремещение белков, электролитов, воды. Эти процессы приводят к гипоксии, нарушениям обмена, интоксикации и инфекции, ко­торые одновременно являются и механизмами церебральных на­рушении и проявляются нервно-психическими расстройствами.

Нервно-психические расстройства в период шока однообраз­ны и обусловлены не личностью пострадавшего, а выраженностью и периодом шока. Поэтому у детей, стариков и соматически ос­лабленных людей шок развивается быстрее и протекает тяжелее.

Для начального периода шока — эректильной фазы характерны обнубиляции сознания и речедвигательное возбуждение, сопровож­дающееся в ряде случаев эйфорией и нарастанием рассеянной невро­логической симптоматики. Наблюдаются глазодвигательные симп­томы в виде пареза конвергенции, мидриаза или миоза, нистагма.

У больных в этой фазе шока отмечаются повышение сухо­жильных рефлексов, легкие менингеальные симптомы, преиму­щественно белый дермографизм и тахикардия. При ухудшении физического состояния нарастает торпидная фаза шока. Усилива­ется заторможенность, адинамия, обнубиляции сменяются состо­янием оглушенности, а в дальнейшем — сопором и комой. Более 70% больных в этой стадии шока погибают.

18.1.1.2. Токсемия - септикотоксемия

Следующий период токсемии — септикотоксемии начинается условно с 3—4-го дня после получения ожога. Условность границ связана с тем, что нарушения и изменения, возникшие в период шока, еще остаются.

Неврологические расстройства проявляются в нарастании ме-нингеальных симптомов, головных болей, головокружений, тош­ноты и частой рвоты. Наблюдаются рассеянная неврологическая симптоматика и мышечная гипотония. Сухожильные и периосталь-ные рефлексы повышены, часто асимметричны Имеют место судо­рожные расстройства, чаще локальные и реже генерализованные.

Из психопатологических синдромов раньше всего появляется и наиболее стойко сохраняется астенический симптомокомплекс. Тяжесть астенических расстройств коррелирует с интоксикацией, особенно с такими признаками, как гипертермия, усиление тахи­кардии, тахипноэ, колебания артериального давления, чаще в сторону снижения.

Соматовегетативные проявления астенического синдрома в этот период ожоговой болезни разнообразны и массивны, но не подвергаются психической переработке.

В зависимости от выраженности интоксикации в периоде ток­семии — септикотоксемии выделяют психические расстройства, протекающие на невротическом, субпсихотическом и психотичес­ком уровне. Невротические расстройства исчерпываются различ-

246 Часть III. Частная психиатрия

ными вариантами астенических состояний. Субпсихотические изменения проявляются астенической спутанностью, гипнагоги-ческими галлюцинациями, оглушением.

Для психотического уровня расстройств характерны состоя­ния с помрачением сознания, делириозные, делириозно-онейроид-ные и аментивные синдромы.

Субпсихотические и психотические состояния развиваются обычно на фоне выраженной астенической симптоматики, по­этому протекают стерто и атипично.

При улучшении физического состояния и уменьшении инток­сикации субпсихотические и психотические расстройства реду­цируются и больной начинает более адекватно оценивать случив­шееся: утрату трудоспособности, внешней привлекательности, крушение жизненных планов. Это приводит к формированию психогенных расстройств. Ведущим синдромом в это время у больных ожоговой болезнью является тревожно-депрессивный, который может проявляться на невротическом, субпсихотичес­ком и психотическом уровне. Отмечено, что чем выраженнее ас­тенический синдром, обусловленный интоксикацией, тем руди-ментарнее психогенные расстройства.

Если больной выживает, то к концу второй и началу третьей недели общемозговые расстройства претерпевают обратную ди­намику, в неврологических проявлениях начинают доминировать локальные симптомы поражения центральной и периферической нервной системы: нарушения со стороны двигательных черепных нервов, анизорефлексия по гемитипу, патологические рефлексы, парезы и параличи, преобладание симпатического или парасим­патического тонуса.

В психопатологической картине начинает формироваться психоорганический синдром, включающий интеллектуально-мнестические и аффективные расстройства, которые оценивают­ся как ожоговая энцефалопатия.

На выраженность психоорганического синдрома (триада Вальтер-Бюеля) оказывают влияние, кроме индивидуальных осо­бенностей больного, выраженность ожоговой болезни, глубина и площадь кожных покровов, пострадавших при ожоге. В этом пе­риоде выраженность аффективных и интеллектуально-мнестиче-ских расстройств колеблется, не удается отметить преобладание какой-либо симптоматики, поэтому этот этап определяется как недифференцированная ожоговая энцефалопатия.

18.1.1.3. Реконвалесценция

Период реконвалесценции характеризуется полным отторже­нием некротических тканей, заполнением дефектов грануляция­ми, для него свойственны обменно-трофические нарушения и

Глава 18. Психические нарушения при ожоговой болезни 247

снижение реактивности организма. В этот период ожоговой бо­лезни все, что раньше пугало больного, становится реальностью: ампутации, дефекты внешности, обезображивающие рубцы.

Психические расстройства этого периода характеризуются эк-зогенно-психогеннои симптоматикой, которая формируется на фоне ожоговой энцефалопатии. У больных преобладают депрес­сивные и астенические расстройства, наряду с этим отмечаются характерологические нарушения по возбудимому, тормозному и апатическому типу. У части больных возникают сверхценные идеи отношения, которые склонны к генерализации, но отлича­ются нестойкостью и могут переходить в подозрительность и не­доверчивость (субпсихотический уровень расстройств).

18.1.2. Психические нарушения в отдаленном периоде (ожоговая энцефалопатия)

В отдаленном периоде наблюдаются характерные для других экзогенно-органических психических заболеваний состояния: астенические с неврозоподобными и невротическими симптома­ми, энцефалопатические психопатоподобными расстройствами и более или менее выраженными признаками психоорганического синдрома, эпилептиформные припадки и другие пароксизмаль-ные расстройства, органическое слабоумие. В этом периоде обыч­но сохраняется очаговая неврологическая симптоматика.

Отмечают, что у лиц, перенесших ожоги, появляется навязчи­вый страх перед огнем (Николаев Г.В., Гельфанд В.Б.). Больные критически относятся к ним. Страхи сопровождаются выражен­ными вегетативными реакциями при необходимости выполнения действий, связанных с огнем. Навязчивые переживания имеют некоторые особенности: отсутствует переживание чуждости, нет ритуальной защиты и генерализации, характерно регредиентное течение. Считают, что указанное своеобразие страхов обусловле­но астенической симптоматикой и энцефалопатией, которые препятствуют формированию более сложных расстройств. Вы­нужденное подавление страхов в повседневной жизни, как прави­ло, приводит к постепенному их исчезновению.

Астенические (цереброастенические) расстройства редуцируют­ся в течение нескольких лет после относительно нетяжелых ожогов, когда площадь поражения не превышала 12—15% поверхности тела.

В клинической картине обычно преобладают истощаемость, быстрая утомляемость, головные боли, головокружения, вегета­тивная лабильность, иногда вегетативные пароксизмальные со­стояния, чувствительность к метеофакторам, плохая переноси­мость как холодной, так и жаркой погоды. Компенсация состоя­ния наступает медленно и в течение нескольких лет остается неус-

248 Часть III. Частная психиатрия

тойчивой. При обезображивающих рубцах легко возникают сверх­ценные идеи отношения с субдепрессивнои симптоматикой.

В отдаленном периоде происходит дальнейшее формирование клинических вариантов ожоговой энцефалопатии. Это связано с тем, что при ожоговой болезни органический процесс не завер­шается с исчезновением раневой поверхности, а продолжает раз­виваться и усложняться, о чем свидетельствуют показатели элек­троэнцефалографических исследовании и компьютерной томо­графии мозга. С их помощью обнаруживаются очаги пароксиз-мальнои активности, участки запустения, главным образом в пе­редних отделах мозга, расширение желудочков, борозд и т.д.

По клинической картине энцефалопатии выделяют апатичес­кий: эксплозивный, тормозимый и смешанный варианты ожоговой энцефалопатии.

В некоторых случаях ведущими в клинической картине быва­ют пароксизмальные расстройства — от развернутых генерализо­ванных припадков до вегетативных пароксизмов и абсансов, из­менения личности приобретают эпилептоидные черты. У других больных появляется паранойяльная симптоматика, подозритель­ность и настороженность.

18.1.3. Рубрификация состояний в МКБ-10

В МКБ-10 нет специального раздела, посвященного ожоговой болезни, наблюдающиеся психические расстройства должны ко­дироваться в разделе «Органические, включая симптоматичес­кие, психические расстройства» с учетом ведущего синдрома.

18.2. Патогенез

Ожоговая болезнь нарушает все системы (нервную, эндокрин­ную, кровообращение и др.) и функции организма, не только не­посредственно связанные с ожоговой раной, но и в интактных ор­ганах. Для одних систем нарушения преходящи, для других дли­тельны и необратимы (кожные покровы, нервная система).

Нарушения регуляторных механизмов и функций жизнеобеспече­ния, наиболее отчетливо проявляющиеся при ожоговом шоке, свиде­тельствуют, что ведущими являются нарушения нервных механизмов.

Нейрогенные механизмы при ожоге являются пусковыми, к ним присоединяются крово- и плазмопотери, экзогенные и эн­догенные токсические влияния (инфекции, гетеро- и аутоантиге-ны), расстройства деятельности регуляторных органов и систем.

Воздействия ожога на центральную нервную систему массив­ны и полиморфны. Кроме перевозбуждения (афферентная им-пульсация) ЦНС, важным патогенетическим звеном является ги­поксия мозга, которая начинается раньше всего и связана с нару­шениями кровообращения и водно-солевого обмена, к которым

Глава 18. Психические нарушения при ожоговой болезни 249

впоследствии присоединяется вторичная гипоксия (из-за нару­шений внешнего дыхания).

Нарушения кровообращения вначале характеризуются спаз­мом сосудов, что приводит к первичной ишемии мозга, а гемо-концентрация и нарушения водного обмена — к отеку мозга, т.е. вторичной ишемии мозга.

Ожоговая рана приводит вначале к аутоинтоксикации (про­дукты распада белков), к которой присоединяется вторичная ин­токсикация — инфекционная.

Эти нарушения приводят не только к преходящим нервно-пси­хическим расстройствам, так как гипоксия, ишемия мозга, сосуди­стые нарушения на начальных этапах вызывают астению, делири-озные и другие психические нарушения, но и к необратимым рас­стройствам психической деятельности в виде ожоговой энцефало­патии (гибель нервных клеток, приводящая к расширению борозд головного мозга, системы желудочков, появлению очагов пони­женной плотности (поданным компьютерной юмографии, ЭЭГ).

18.3. Распространенность и прогноз

По данным ВОЗ, ожоги занимают третье, а в некоторых стра­нах — второе место по частоте среди прочих травм. Около 60 тыс человек ежегодно в мире погибают от ожогов.

Выраженность и частота психических нарушений зависят от глубины и обширности поражения. При глубоких ожогах, зани­мающих свыше 15% поверхности кожи, психические нарушения встречаются у 85—90% больных.

С увеличением тяжести ожоговой болезни возрастает число больных с психическими нарушениями. В 56% случаев обычно наблюдается психотическая симптоматика и в 44% — расстройст­ва на невротическом уровне (Кряжев СВ.).

В отдаленном периоде психические нарушения наблюдаются у каждою шестого пострадавшего.

Расстройства психической деятельности в отдаленном перио­де ожоговой болезни оцениваются как ожоговая энцефалопатия (Николаев Г.В., Гельфанд В.Б.).

Прогноз при ожоговой болезни зависит от площади и глубины поражения кожи. При ожогах, превышающих 15% поверхности те­ла, степени IIIA и более глубоких, в отдаленном периоде формиру­ется ожоговая энцефалопатия. При ожогах площадью более 50% по­верхности тела часто можно наблюдать апатический вариант ожого­вой энцефалопатии, по выраженности интеллектуально-мнестиче-ских расстройств приближающейся к органическому слабоумию.

При менее обширных и глубоких поражениях прогноз обус­ловлен ущербом, который нанесен личности ожогом. При обезо­браживающих рубцах на лице снижение трудоспособности быва­ет обусловлено психическими расстройствами.

250 Часть III. Частная психиатрия

18.4. Лечение

Лечение психических нарушений при ожоговой болезни прово­дится с учетом этапа ее развития и клинических проявлений на каждом этапе. При делириозных расстройствах необходимо назна­чать большие дозы транквилизаторов — до 30—40 мг/сут седуксена внутримышечно. При психотической и субпсихотической бредо­вой симптоматике назначаются нейролептики (галоперидол в до­зах 5,0—6,0 мг/сут, этаперазин — 20,0—30,0 мг/сут и др.), при де­прессиях — антидепрессанты в сравнительно небольших дозах, на­пример амитриптилин до 100 мг/сут, пиразидол — 100-150 мг/сут.

Для профилактики тяжелых вариантов ожоговой энцефалопа­тии на ранних этапах болезни назначаются ноотропы до 3,4—4,0 гр/сут последовательными курсами и препараты, улучшающие ми­кроциркуляцию крови в головном мозге (трентал, кавентон и др.).

18.5. Экспертиза

Трудоспособность больных определяется не только физичес­кими нарушениями (рубцы, деформации, ампутации), но и выра­женностью психических расстройств. При ожоговой энцефалопа­тии больные, как правило, ограничено трудоспособны, при апа­тическом варианте чаще признаются инвалидами II группы.

Судебно-психиатрическое экспертное решение зависит от тя­жести психических нарушений. При психотических и субпсихоти­ческих расстройствах больные обычно признаются невменяемыми.