Мониторинг применения подушевого способа оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, в субъектах Российской Федерации

Мониторинг применения подушевого способа оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, в субъектах Российской Федерации осуществляется с целью:

I. Определения оптимального подхода к формированию подушевого норматива оплаты медицинской помощи, оказываемой прикрепившемуся населению, в субъекте Российской Федерации;

II. Оценки соответствия установленных моделей рекомендуемым параметрам подушевого способа оплаты с учетом применяемого подхода к формированию подушевого норматива финансирования с помощью следующих показателей:

1) П 1.1. Доля расходов, осуществляемых по подушевому нормативу финансирования амбулаторной медицинской помощи, в общих фактических расходах на медицинскую помощь, оказанную в амбулаторных условиях в соответствии с территориальной программой ОМС (%).

Рекомендуемое значение показателя – не менее 50%, целевое – не менее 70% для варианта подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях ( );

2) П 1.2. Доля расходов, осуществляемых по подушевому нормативу финансирования стационарной медицинской помощи, в общих фактических расходах на медицинскую помощь, оказанную в стационарных условиях в соответствии с территориальной программой ОМС (%).

П 1.3. Доля расходов, осуществляемых по подушевому нормативу финансирования медицинской помощи в условиях дневного стационара, в общих фактических расходах на медицинскую помощь, оказанную в условиях дневного стационара в соответствии с территориальной программой ОМС (%).

Рекомендуемое значение показателей – не менее 50%, целевое – не менее 70% для варианта расширенного подушевого норматива, рассчитанного на собственную деятельность ( );

Рекомендуемое значение показателя – 70%, целевое – не менее 90% для варианта подушевого норматива на комплексную медицинскую услугу с оплатой внешних услуг ( ).

3) П 1.4. Доля расходов, осуществляемых по подушевому нормативу финансирования, в общих фактических расходах на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС (%).

Рекомендуемое значение показателя – не менее 50%, целевое – не менее 70% для варианта расширенного подушевого норматива, рассчитанного на собственную деятельность ( );

Рекомендуемое значение показателя – 70%, целевое – не менее 90% для варианта подушевого норматива на комплексную медицинскую услугу с оплатой внешних услуг ( ).

4) П 1.5. Доля медицинских организаций, имеющих прикрепившееся население, у которых доля доходов от подушевого норматива на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях, в общем объеме доходов на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях составляет не менее 70%/не менее 50% (%);

5) П 1.6. Доля медицинских организаций, имеющих прикрепившееся население, у которых доля доходов от подушевого норматива на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях, стационарных условиях и условиях дневного стационара, в общем объеме доходов на оказание медицинской помощи в указанных условиях составляет не менее 70%/ не менее 50% (%).

III. Оценки влияния способа подушевого финансирования амбулаторной помощи на объемы, ресурсы и результаты деятельности медицинских организаций, имеющих прикрепившееся население с помощью следующих показателей:

1) Показатели, характеризующие объем и структуру деятельности амбулаторных учреждений:

П 2.1. Число посещений на 1 застрахованного в год (ед.).

П 2.2. Доля посещений медицинских работников, имеющих среднее образование, в общем числе посещений (%).

П 2.3. Структура посещений в 2016 году (%).

П 2.4. Среднее число обращений по поводу заболеваний на 1 застрахованного в год (ед.).

П 2.5. Среднее число посещений по поводу заболеваний на 1 застрахованного в год (ед.).

Показатели, отражающие фактические объемы посещений и обращений в связи с заболеваемостью отражают уровень интенсивности, масштаба и особенности организации деятельности медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь в амбулаторных условиях. Высокая доля посещений средних медицинских работников, ведущих самостоятельный прием, характеризует особенности организации медицинской помощи в сельских населенных пунктах.

2) Показатели, характеризующие ресурсы и условия здравоохранения

Финансовые условия характеризуют показатели заработной платы:

П 3.1. Средняя заработная плата врачей (руб.).

П 3.2. Отношение средней заработной платы врачей к средней по экономике (%).

Кадровые характеризуют показатели:

П 3.3. Нагрузка прикрепившихся лиц в расчете на одного врача участковой службы (чел.).

П 3.4. Доля врачей общей практики в общем числе врачей участковой службы (%).

Здоровье населения характеризуют показатели:

П 3.5. Общая заболеваемость (на 100 000 населения).

П 3.6. Первичная заболеваемость (на 100 000 населения).

П 3.7. Средний возраст населения (лет).

В совокупности данные показатели дают сбалансированную характеристику потребности населения в медицинской помощи.

Условия организации оказания медицинской помощи характеризуют следующие показатели:

П 3.8. Доля населения в малонаселенных пунктах (%).

П 3.9. Обеспеченность ФАПами (ед. на 1000 сельского населения).

3) Результативность деятельности амбулаторных учреждений

П 4.1. Частота вызовов скорой и неотложной медицинской помощи (ед. на 1000 прикрепившихся жителей).

П 4.2. Частота госпитализаций в круглосуточные стационары (ед. на 1000 прикрепившихся жителей).

П 4.3. Частота госпитализаций в круглосуточные и дневные стационары (ед. на 1000 прикрепившихся жителей).

П 4.4. Доля экстренных госпитализаций в общем объеме госпитализаций прикрепленного населения (%).

П 4.5. Доля больных с впервые установленной III - IV стадией злокачественных новообразований всех локализаций в общем числе больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования (%).

П 4.6. Соотношения общей и первичной заболеваемости (%).

Использование результатов мониторинга осуществляется с целью:

- своевременности и рисков перехода к результативным моделям оплаты с большей финансовой самостоятельностью;

- применения механизмов нейтрализации рисков и стимулирования достижения результативности путем балансировки значимости показателей процесса и показателей результата деятельности амбулаторного звена;

- внутренних резервов амбулаторного сектора с целью повышения эффективности организации оказания медицинской помощи;

- внешних резервов для развития амбулаторного сектора за счет реструктуризации системы оказания медицинской помощи по видам и условиям оказания медицинской помощи (стационар, дневной стационар, поликлиники);

- соответствия текущей модели оплаты медицинской помощи условиям и достигнутым результатам здравоохранения.

Рисунок 1.Блок-схема группировки по коду диагноза

Рисунок 2. Блок-схема группировки по коду услуги

Рисунок 3.Полная блок-схема определения КСГ случая при наличии кода услуги

[1] КД_ПВ является обязательным для применения.

[2] Без учета населения, проживающего в населенном пункте (например, районный центр), где располагается основная инфраструктура медицинской организации (например, здание ЦРБ).

[3] Интервалы показателей для формирования групп определяются с учетом особенности сети медицинских организаций и их отдельных (обособленных) структурных подразделений.