Российское респираторное общество
Российское респираторное общество
Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины
Федерация педиатров стран СНГ
Первый Московский государственный Медицинский университет им. И. М. Сеченова
Российский университет дружбы народов
Российский национальный медицинский университет им. Н. И. Пирогова
Научно-исследовательский институт пульмонологии ФМБА России
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И. П. Павлова
БРОНХОЛЕГОЧНАЯ ДИСПЛАЗИЯ
Научно-практическая программа
ПРОЕКТ
Москва 2011
Руководители проекта:
Президент РАСПМ академик РАМН, профессор Н. Н. Володин,
Председатель Правления РРО академик РАМН, профессор А. Г. Чучалин,
Профессор д. м. н. Н. А. Геппе
Координационный совет:
профессор д. м. н. Антонов А. Г.,
профессор д. м. н. Богданова А. В.,
д. м. н. Бойцова Е. В.,
профессор д. м. н. Волков И. К.,
д. м. н. Давыдова И. В.,
профессор д. м. н. Малахов А. Б.,
д. м. н. Овсянников Д. Ю.,
профессор д. м. н. Шабалов Н. П.
Эксперты:
Антонов А. Г. (Москва), Ашерова И. К. (Ярославль), Ахмина Н. И. (Москва), Бабак О. А. (Москва), Балаболкин И. И. (Москва), Богданова А. В. (Санкт-Петербург), Бойцова Е. В. (Санкт-Петербург), Буров А. А. (Москва), Волков И. К. (Москва), Воронцова Ю. Н. (Москва), Гаркуша В. Е. (Москва), Гребенников В. А. (Москва), Дегтярева Е. А. (Москва), Дегтярева М. В. (Москва), Дементьева Г. М. (Москва), Ефимов М. С. (Москва), Жакота Д. А. (Москва), Зайцева О. В. (Москва), Зайцева С. В. (Москва), Захарова Н. И. (Москва), Ильина Н. А. (Санкт-Петербург), Ионов О. В. (Москва), Козарезов С. Н. (Минск), Кантемирова М. Г. (Москва), Кондюрина Е. Г. (Новосибирск), Кузьменко Л. Г. (Москва), Левадная А. В. (Москва), Лютина Е. И. (Новокузнецк), Малахов А. Б. (Москва), Мизерницкий Ю. Л. (Москва), Милева О. И. (Москва), Мостовой А. В. (Санкт-Петербург), Овсянников Д. Ю. (Москва), Павлинова Е. Б. (Омск), Пятеркина О. Г. (Казань), Пулин А. М. (Санкт-Петербург), Розинова Н. Н. (Москва), Романенко В. А. (Челябинск), Рюмина И. И. (Москва), Рындин А. Ю. (Москва), Скачкова М. А. (Оренбург), Смагин А. Ю. (Екатеринбург), Софронова Л. Н. (Санкт-Петербург), Спичак Т. В. (Москва), Старевская С. В. (Санкт-Петербург), Узунова А. Н. (Челябинск), Федорова Л. А. (Санкт-Петербург), Шабалов Н. П. (Санкт-Петербург)
ОГЛАВЛЕНИЕ
Список сокращений
Предисловие
Введение
1. Определение и критерии диагноза
2. Классификация и формулировка диагноза
3. Этиология, патогенез и патоморфология
4. Эпидемиология
5. Эффективность профилактических и терапевтических вмешательств.
Система оказания медицинской помощи детям с бронхолегочной дисплазией
6. Ведение детей на этапе формирования бронхолегочной дисплазии в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных
6.1. Клиническая картина
6.2. Диагностическая программа
6.3. Терапия и профилактика
7. Ведение детей с бронхолегочной дисплазией на втором этапе выхаживания
7.1. Клиническая картина и диагностика
7.2. Терапия и профилактика
7.3. Условия выписки
8. Ведение детей с бронхолегочной дисплазией после выписки со второго этапа выхаживания
8.1. Клиническая картина
8.2. Диспансерное наблюдение и диагностическая программа
8.3. Терапия и профилактика
9. Обстрение бронхолегочной дисплазии
9.1. Определение, этиология
9.2. Клиническая картина и диагностика
9.3. Показания для госпитализации детей с обострением БЛД
9.4. Терапия
10. Дифференциальная диагностика
11. Осложнения и сопутствующие заболевания
12. Обучение родителей
13. Медико-социальная экспертиза
14. Исходы бронхолегочной дисплазии в детском возрасте
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
БА – бронхиальная астма
БЛД– бронхолегочная дисплазия
БОС – бронхообструктивный синдром
ВЖК – внутрижелудочковое кровоизлияние
ВПС – врожденный порок сердца
ГЭР – гастроэзофагеальный рефлюкс
ДЦП – детский церебральный паралич
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИКС – ингаляционные кортикостероиды
ИНДП – инфекция нижних дыхательных путей
ИЭЛ – интерстициальная эмфизема легких
КТ – компьютерная томография
МАТ – моноклональные антитела
ММП– матриксные металлопротеиназы
МСЭ – медико-социальная экспертиза
ОАП – окрытый артериальный проток
ОНМТ – очень низкая масса тела (при рождении, 1001-1500 г)
ОРЗ – острое респираторное заболевание
ОРИТ– отделение реанимации и интенсивной терапии
ОФВ1 – объем форсированного выдоха за первую секунду
ПВЛ – перивентрикулярная лейкомаляция
ПКВ – постконцептуальный возраст
РДС – респираторный дистресс-синдром
РКИ – рандомизированное контролируемое исследование
РН – ретинпатия недоношенных
ФВД – функция внешнего дыхания
ФОЕ – функциональная остаточная емкость
ХЗЛ – хроническое заболевание легких
ХДН – хроническая дыхательная недостаточность
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ – электорокардиография
Эхо-КГ - эхокардиография
ЭНМТ – экстремально низкая масса тела (при рождении, менее 1000 г)
ATS (Ameican Thoracic Society) – Американское Торакальное Общество
CRP (C-reactive protein) – С – реактивный белок
FiO2 (inspiratory oxygen fraction) – фракционное содержание кислорода во вдыхаемом воздухе
Ig (immunoglobulin) – иммуноглобулин
МАР (mean airway pressure) – среднее давление в дыхательных путях
NCPAP (nose continious positive airway pressure) – постоянное положительное давление в дыхательных путях через носовые катетеры (СДППД)
PaCO2 (arterial carbon dioxide tension) – парциальное напряжение углекислого газа.
PaO2 (arterial oxygen tension) – парциальное напряжение кислорода
PAPs (systolic pulmonary arterial pressure) - систолическое давление в легочной артерии
РЕЕР (positive end-expiratory pressure) – положительное давление в конце выдоха
PIP (peak inspiratory pressure) – пиковое давление вдоха
RSV (respiratory syncytial virus) – респираторно-синцитиальный вирус
SaO2 (saturation O2) – сатурация артериальной крови (насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови)
Уважаемые коллеги!
Основой дальнейшего снижения перинатальной и младенческой смертности является совершенствование методов выхаживания детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела (ОНМТ, ЭНМТ). Внедрение современных перинатальных технологий, широкое использование методов интенсивной терапии в лечении недоношенных новорожденных привело к существенному увеличению выживаемости данной категории детей. По мере снижения неонатальной смертности детей с ОНМТ и ЭНМТ, все большее влияние на прогноз жизни и здоровья таких детей стала оказывать бронхолегочная дисплазия (БЛД).
Представленная программа разработана группой специалистов в области неонатологии и детской пульмонологии из разных регионов Российской Федерации. Рекомендации по выбору методов диагностики и лечения основаны на современном опыте работы ведущих отечественных клиник и на результатах многоцентровых научных исследований, проведенных как в нашей стране, так и за рубежом. Целью программы является дальнейшее совершенствование медицинской помощи недоношенным детям с БЛД. Авторы данного документа постарались максимально учесть особенности организации медицинской помощи в учреждениях различного функционального уровня: родильных домах, региональных перинатальных центрах, многопрофильных больницах, учреждениях амбулаторно-поликлинического звена.
Мы надеемся, что информация, изложенная в программе, послужит стандартом оказания медицинской помощи детям с БЛД в России.
Президент РАСПМ, академик РАМН, профессор Н. Н. Володин
ЗАМЕЧАНИЯ, КОММЕНТАРИИ И ОКОНЧАТЕЛЬНЫЕ ПОЖЕЛАНИЯ ПО ИСПРАВЛЕНИЮ И ДОПОЛНЕНИЮ ПРОГРАММЫ ПРОСЬБА ПОСЫЛАТЬ ПО АДРЕСУ:
ВВЕДЕНИЕ
Бронхолегочная дисплазия является наиболее распространенным хроническим заболеванием легких у детей грудного и раннего возраста. По мере улучшения выхаживания глубоко недоношенных детей бронхолегочная дисплазия встерчается все чаще. В ближайшее время в России можно ожидать увеличения заболеваемости БЛД, отмечаемого и в других развитых странах мира. Это связано с переходом российского здравоохранения на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения и мертворождения, регламентирующие регистрацию новорожденных с массой тела от 500 г и выше, а также с увеличением выживаемости и улучшением выхаживания детей, родившихся с экстремально низкой и очень низкой массой тела. Оказание медицинской помощи детям с БЛД является дорогостоящим. Инвалидизация пациентов, наличие у них коморбидных заболеваний, переход в ближайшее десятилетие больных с БЛД в анамнезе во взрослую сеть, недостаточная осведомленность о данном заболевании широкого круга педиатров, нередкость ошибок в диагностике и тактике ведения больных – все это придает проблеме БЛД не только большую медицинскую, но и социальную значимость.
Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в понимании механизмов развития, диагностике, терапии и профилактике БЛД, существует ряд научно-практических проблем этой патологии у детей грудного и раннего возраста. Одной из важнейших из них является организация специализированной этапной помощи больным. По инициативе проф. А. В. Богдановой БДЛ была включена в отечественную рабочую классификацию бронхолегочных заболеваний в 1995 г. и разработана система оказания помощи детям с бронхолегочной дисплазией на различных этапах ведения больных. Это нашло отражение в одноименных методических указаниях МЗ РФ. Данная система предусматривала выделение трех этапов медицинской помощи (отделение реанимации и интенсивной терапии - II этап выхаживания - амбулаторный этап) и разделяла пациентов в зависимости от степени тяжести заболевания.
В настоящей программе, созданной по инициативе Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины и Российского респиратороного общества, с учетом наработанного отечественного и международного опыта представлены предложения по критериям диагностики и классификации заболевания, формулировке диагноза, мероприятия по оказанию медицинской помощи детям на различных этапах профилактических и терапевтических вмешательств: отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных - второй этап выхаживания - амбулаторный этап – стационар (при обострении БЛД). Такая логика программы обусловлена прежде всего тем, что медицинскую помощь пациентам оказывают врачи различного профиля. В документе представлены общие сведения об этиологии, патогенезе и патоморфологии БЛД, терапевтические и профилактические вмешательства с учетом доказанной эффективности. Также освещаются вопросы дифференциальной диагностики БЛД, спектр сопутствующих (коморбидных) заболеваний, представлены вопросы обучения родителей уходу за такими детьми, принципам жизнеобеспечения, ингаляционной и кислородотерапии. Отдельные разделы посвящены медико-социальной экспертизе и исходам бронхолегочной дисплазии в детском возрасте, которая представляет большой интерес для детских пульмонологов и аллергологов, в особенности в связи с необходимостью дальнейшего ведения данных тяжелых больных и верификацией у них исхода заболевания легких.
Разработанная впервые в нашей стране данная программа призвана способствовать улучшению оказания медицинской помощи детям с БЛД и является основой для совершенствования стандартов терапии. Научно-практическая программа «Бронхолегочная дисплазия» адресована неонатаологам, реаниматологам, врачам-педиатрам, пульмонологам поликлиник и стационаров, врачам общей практики, детским инфекционистам, рентгенологам, преподавателям медицинских вузов, а также может представлять интерес для врачей других специальностей.
Критерии диагностики.
Клинические критерии:
- искусственная вентиляция легких на первой неделе жизни и/или респираторная терапия с постоянным положительным давлением в дыхательных путях через носовые катетеры (nose continious positive airway pressure, NCPAP);
- терапия кислородом более 21% в возрасте 28 дней и старше (кислородозависимость);
- дыхательная недостаточность, бронхообструктивный синдром в возрасте 28 дней и старше, зависимость от кислорода, развивающаяся при проведении кислородотерапии (ИВЛ, NCPAP).
Рентгенологические критерии: интерстициальный отек, чередующийся с участками повышенной прозрачности легочной ткани, фиброз,лентообразные уплотнения.
Для установления диагноза БЛД обязательным является наличие кислородозависимости как собственно в 28 суток жизни, так и в ближайшие к данному сроку дни (до и после). Критерием кислородозависимости является потребность в респираторной терапии для поддержания уровня насыщения крови кислородом SaO2≥90% [3].
Литература:
1. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей. М., Российское респираторное общество, 2009: 18.
2. Allen J., Zwerdling R., Ehrenkranz R. et al. American Thoracic Society. Statement on the care of the child with chronic lung disease of infancy and childhood. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003; 168: 356-396.
3. Walsh M., Yao Q., Gettner P., et al. Impact of a physiologic definition on bronchopulmonary dysplasia rates. Pediatrics 2004; 114: 1305- 1311.
Эпидемиология
Данные о частотеБЛД значительно отличаются в разных странах мира и в разных центрах. На показатель заболеваемости влияют используемые критерии диагноза (кислородозависимость в «28 суток» жизни или «36 недель» ПКВ), показатель смертности недоношенных новорожденных, исследуемая популяция, уровень технического оснащения и интенсивность работы стационара. В среднем, по данным разных центров БЛД на современном этапе развивается у 30% новорожденных детей, нуждающихся в ИВЛ. Сведения о частоте БЛД, по данным зарубежных и отечественных исследователей, представлены в табл.7.
Таблица 7.
Частота БЛД по данным разных исследований
| Центр/город/ страна | Когорта и число детей | Частота БЛД | Авторы |
| Зарубежные данные | |||
| Германия | 8059 недоношенных детей с гестационным возрастом менее 32 недель | 29% | [1] |
| Япония | 2145 детей с ОНМТ | 28-33% | [2] |
| Финляндия | 211 детей с ЭНМТ | 39% | [3] |
| Отечественные данные | |||
| Москва | 324 глубоко детей недоношенных детей (с массой тела при рождении менее 1500 г) | 10,2-15,5% | [4] |
| Омск | 665 пациентов ОРИТ новорожденных | 26,2% | [5] |
| Санкт-Петербург, ДГБ №17 | 111 детей с ОНМТ при рождении и сроком гестации менее 32 недель | 19% | [6] |
| Иваново | 87 детей с ЭНМТ | 2,3 % | [7] |
| Самара | 36 недоношенных детей, срок гестации 28-34 недели | 5,5% | [8] |
| Астрахань | 30 детей с ЭНМТ | 15% | [9] |
| Челябинск | 1750 новорожденных, находившихся на ИВЛ | 2,3% | [10] |
| Уфа | 79 детей с ОНМТ и ЭНМТ | 13,9% | [11] |
| Москва, ГБ№8 | 2077 детей в ОРИТ новорожденных | 21,1% | [12] |
| Красноярск, ГДКБ №1 | 40 детей с ЭНМТ | 15% | [13] |
| Орел, ДОКБ | 40 детей с ЭНМТ и ОНМТ | 12,5% | [14] |
В целом показатели частоты диагностики БЛД за рубежом существенно превышают отечественные, что может свидетельствовать о гиподиагностике заболевания в нашей стране.
Частота БЛД обратно пропорциональна гестационному возрасту и массе при рождении. В настоящее время БЛД встречается в основном у детей менее 32 недель гестации. В США у детей с весом при рождении 501-750 г по результатам различных исследований БЛД отмечается в 35-67% случаев, а у детей с массой тела 1251-1500 г при рождении в 1-3,6% [15, 16].
Показатель заболеваемостиБЛД у детей Санкт-Петербурга и Ленинградской области (в исследование было включено 3024 ребенка) составил 0,13% в Санкт-Петербурге и 0,13% в Ленинградской области [17].
С развитием технологий выхаживания и респираторной терапии недоношенных детей отмечается рост частоты БЛД одновременно со снижением смертности среди детей с массой менее 1000 г. и гестационным возрастом менее 30 недель. Повышение выживаемости младенцев с очень низким весом при рождении затрагивает не только «количество», но также и «качество» хронической болезни легких. С расширением возможностей терапии возрастает уровень новой БЛД, в то время как частота «старой» БЛД снижается. В настоящее время частота классической БЛД в структуре БЛД недоношенных составляет 85%, в то время как новая форма заболевания регистрируется у 15% больных [12].
Современные исследования демонстрируют значительное снижение смертности у детей с БЛД, составляющей 4,1% у детей первых трех месяцев жизни, 1,2-2,6% в грудном возрасте [12, 18, 19]. Наиболее распространенными причинами смерти детей с БЛД являются сердечно-легочная недостаточность вследствие легочного сердца и RSV-бронхиолит (обострение БЛД).
Факторы неблагоприятного прогноза при БЛД [20]:
- задержка внутриутробного развития;
- продолжительная ИВЛ, в частности более 6 мес.,
- ВЖК,
- легочная гипертензия,
- необходимость дотации кислорода в возрасте старше года.
Литература:
1. Thomas W., Speer C. O. Universitats-Kinderklinik Wurzberg. Bronchopulmonale Dysplasie Fruehgeborener Epidemiologie, Pathogenese und Therapie. Monatsschrift Kinderheilkd. 2005; 153: 211-219.
2. Kusuda S. Morbidity and mortality of infants with very low birth weight in Japan: center variation. Pediatrics. 2006; 118: 1130-1138.
3. Tommiska V., Heinonen K., Kero P., et al. A national two year follow up study of extremely low birthweight infants born in 1996- 1997. Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed 2003;88:F29.
4. Демьянова Т. Г., Григорьянц Л. Я., Авдеева Т. Г. и др. Наблюдение за глубоко недоношенными детьми на первом году жизни. М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2006: 148.
5. Смагин А. Ю. Бронхолегочная дисплазия у недоношенных новорожденных детей (оптимизация диагностики и лечения): Автореф. дисс. … к.м.н. Екатеринбург, 2004: 22.
6. Шабалов Н. П. Неонатология. Т.1. М: МЕДпресс-информ. 2004: 608.
7. Перетятко Л. П., Кулида Л. В., Проценко Е. В. Морфология плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела. Иваново: ОАО «Издательство «Иваново», 2005: 384.
8. Кольцова Н. С., Захарова Л. И., Чикина Л. В. Формирование здоровья недоношенных детей с сочетанной перинатальной патологией. Вопр. соврем. педиатрии. 2005; 4, прил. 1: 243.
9. Лебедева О. В., Нургалиев Р. И., Колмакова А. В. и др. Особенности течения периода новорожденности у детей с экстремально низкой массой тела. Сборник материалов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». М., 2008: 192.
10. Романенко В. А., Романенко К. В., Аверин А. П. и др. Оценка встречаемости синдрома утечки воздуха и бронхолегочной дисплазии при проведении искусственной вентиляции легких. Вопр. практической педиатрии. 2008; 3 (5): 46.
11. Ахмадеева Э. Н., Крывкина Н. Н., Брюханова О. А. Соматическое здоровье детей на первом году жизни с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении, перенесших респираторный дистресс-синдром. Вестник РГМУ. 2008; 63 (4): 11-12.
12. Овсянников Д. Ю. Бронхолегочная дисплазия у детей первых трех лет жизни: Автореф. дисс. … д.м.н. Москва, 2010: 48.
13. Стельмашук Т. В., Матыскина Н. В., Белкина А. В., Леонова И. В. Анализ перинатальной патологии недоношенных с экстремально низкой массой тела. Вопр. практич. педиатрии. 2010; 5, прил. 1: 79.
14. Воеводина Е. В., Зубцова Т. И., Костычева Н. В. Течение неонатального периода у недоношенных с очень низкой и экстремально низкой массой тела. Материалы девятого Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». – М., 2010: 184.
15. Hack M., Horbar J.D., Malloy M.H., et al. Very Low birth weight outcomes of the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Network. Pediatrics. 1991; 87: 587-597.
16. Bancalari E., Claure N., Sosenko I.R.S. Bronchopulmonary dysplasia: changes in pathogenesis, epidemiology and definition. Semin. Neonatol. 2003; 8:63-71.
17. Голобородько М. М. Распространенность и факторы риска формирования болезней мелких бронхов у детей на примере г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области: автореф. дисс. … к. м. н. СПб, 2009: 20.
18. Palta M, Sadek M, Barnet JH, et al. Evaluation of criteria for chronic lung disease in surviving very infants. Newborn Lung Project. J Pediatr 1998;132:57.
19. Tommiska V., Heinonen K., Kero P., et al. A national two year follow up study of extremely low birthweight infants born in 1996- 1997. Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed 2003;88:F29.
20. Столл Б. Дж., Клигман Р. М. Поражения дыхательных путей. В кн.: Берман Р. Э., Р. М. Клигман, Х. Б. Джонсон. Педиатрия по Нельсону: пер. с англ. Т. 1. М.: ООО «Рид Элсивер», 2009: 371-99.
Клиническая картина
Анамнез. В анамнезе у большинства больных с классической формой БЛД имеются указания на проведение ИВЛ с «жесткими режимами».
Начало развития БЛД можно предположить обычно к 10-14 дню жизни, когда у ребенка, находящегося на ИВЛ по поводу РДС, отсутствует положительная динамика, развивается стойкая дыхательная недостаточность у части пациентов после первичного улучшения состояния.
У некоторых пациентов регистрируется атипичное течение заболевания, более легкое, чем у детей с классической БЛД. Эта группа состоит из младенцев, родившихся более зрелыми и с большей массой тела по сравнению с детьми с классической формой БЛД. Такие дети либо вообще не имеют поражения легких, либо имеют минимальное их повреждение, и после разрешения РДС в течение нескольких суток обходятся без дополнительного кислорода, но позднее они становятся кислородозависимыми [1].
ИВЛ – не обязательное условие для развития заболевания. Его новая форма может развиться у детей, которым проводилась респираторная терапия с помощью NCPAP.
Объективное исследование. Кожные покровы бледные, с цианотичным оттенком. После системного введения глюкокортикостероидов возможно развитие кушингоидного синдрома.
Грудная клетка вздута, характерны тахипноэ до 80-100 в минуту, одышка с втяжениями уступчивых мест грудной клетки, симптом «качелей» (западение грудины при вдохе в сочетании с усиленным участием в акте дыхания мышц брюшного пресса), затрудненный удлиненный выдох. Кормление является большой нагрузкой для этих детей и часто сопровождается эпизодами снижения оксигенации, срыгиваниями и усилением симптомов дыхательной недостаточности.
Перкуторный звук – чаще коробочный, реже выявляется притупление перкуторного звука. Перкуссия грудной клетки не проводится детям с ОНМТ и ЭНМТ в связи с риском интракраниальных кровоизлияний.
Для аускультативной картины БЛД чрезвычайно типичны ослабление дыхания и крепитация, отражающие развитие интерстициального отека, и появление сухих свистящих, влажных мелкопузырчатых хрипов при отсутствии сердечной недостаточности. К проявлениям БОС у недоношенных детей с БЛД относятся также эпизоды падения сатурации кислорода, клинически сопровождающиеся свистящими хрипами, ослабленным дыханием, затруднением вдоха и выдоха, ригидностью грудной клетки, падением растяжимости и увеличением резистентности дыхательных путей. У части пациентов с БЛД возможен стридор.
При развитии правожелудочковой сердечной недостаточности присоединяются кардиомегалия, тахикардия, ритм галопа, гепатоспленомегалия, периферические отеки. Легочное сердце должно быть заподозрено, когда имеет место кардиомегалия, выслушиваются шум трикуспидальной регургитации, акцент II тона на легочной артерии.
Клиническая картина новой формы БЛД характеризуется длительной кислородозависимостью и, в то же время, сравнительно редким возникновением БОС.
Диагностическая программа
Рентгенография органов грудной клетки. Диагноз БЛД – клинико-рентгенографический. Различные рентгенографические шкалы БЛД было предложено использовать для предсказания течения болезни и ответа на терапию.
Оригинальная шкала W. Northway (1967)основана на сопоставлении рентгенологических находок с морфологическими изменениями легочной ткани [2, 3], подтвеждающимися современными исследованиями (табл. 4). Типичные для классической БЛД рентгенологические изменения, включающие чередование вздутий (булл) с лентообразными уплотнениями, придающими легочному рисунку сетчатый характер, появляются только на третьей недели жизни. При современном течении БЛД продолжительность данных стадий удлиняется. В то же время возможно развитие БЛД с минимальными рентгенографическими изменениями, несопоставимыми с выше описанными. Так, у ряда пациентов отмечается лишь неоднородность легочного рисунка с участками, характерными для фиброза (длительное сохранение субсегментарных ателектазов) на фоне вздутия. Ателектазы (долевые, сегментарные, субсегментарные) у детей с БЛД имеют мигрирующий характер, преимущественно локализуясь в верхних долях, чаще справа. У части пациентов ателектазы персистируют длительное время после неонатального периода.
Шкала тяжести БЛД D. K. Edwards (1979) положена в основу оценки тяжести БЛД новой отечественной Классификации БЛД (табл. 1). Данная шкала оценивает основные рентгенографические признаки заболевания по 10-балльной шкале, причем максимальная оценка (10 баллов) ассоциируется с тяжелой БЛД (табл. 10). Выявление гиперинфляции или интерстициального отека на рентгенограммах, оцененных с помощью данной шкалы, коррелирует с развитием бронхиальной обструкции в дальнейшем.
Таблица 10.
Рентгенографическая оценка тяжести БЛД [4]
| Признаки | Баллы | ||
| Признаки гиперинфляции | Отсутствуют (счет по передним и задним отрезкам ребер – 14 и менее) | Имеются (счет по передним и задним отрезкам ребер – от 14,5 до 16) | Выражены (счет по передним и задним отрезкам ребер –16,5 и более, диафрагма в боковой проекции плоская или вогнутая) |
| Повышение прозрачности легочной ткани | Не определяется | Локальные участки | Распространенное повышение прозрачности, буллы |
| Фиброз/ Интерстициальные изменения | Не определяются | Несколько линейных затемнений, подчеркнутость интерстиция | Много патологических линий, плотные фиброзные тяжи |
| Сердечно-сосудистые изменения | Нет | Может быть кардиомегалия | Выраженная кардиомегалия или гипертрофия правого желудочка или расширение ствола легочной артерии |
| Субъективно | Легкая | Средняя | Тяжелая |
Новая простая шкала A. Greenough (1999) позволяет дифференцировать детей, зависимых и независимых от кислорода в 36 недель ПКВ [5], предсказать рецидивирование респираторных симптомов в 6 месяцев скоррегированного возраста (табл. 11).
Таблица 11.
Простая рентгенологическая шкала оценки БЛД [5]
| Признаки | |||||
| Вздутие* | <14 | 14-16 | >16 | ||
| Фиброз/интерстициальные изменения** | нет | 1 зона | 2 зоны | 3 зоны | 4 зоны |
| Кистозные элементы*** | нет | маленькие | Множественные/ большие |
* Число задних отрезков ребер выше диафрагмы билатерально; ** Фокальные области линейной или узловой плотности в пределах зоны (1/2 легкого с каждой стороны); *** Прозрачные интрапаренхиматозные поражения с четким контуром.
Использование шкалы, в которой оценивались снижение прозрачности и гиперинфляция/эмфизема, показало, что данные рентгенографические проявления могут быть предикторами ответа детей на терапию дексаметазоном. У 80% пациентов, ответивших на терапию дексаметазоном, имелось снижение прозрачности на рентгенограммах; в то время как младенцы с эмфиземой и со смешанными рентгенографическими изменениями (эмфизема+консолидация легочной ткани) не отвечали на данную терапию [6].
Рентгенографические изменения, по данным I. Hyde (1989), у детей с БЛД часто накладываются на явления ИЭЛ, постепенно сливаясь с одним из двух типов изменений, которые являются прогностически значимыми в 28 дней жизни: I тип - гомогенное затемнение без грубой сетчатости, II тип - грубая сетчатость и линейные уплотнения с мелкими полупрозрачными кистами. Прогностически более благоприятным считается I тип [7].
Рентгенографические изменения у детей с новой БЛД представлены в тяжелых случаях повышенной воздушностью и негомогенностью легочной ткани с мелкими или более крупными уплотнениями, распространяющимися к периферии, и лишь равномерным затенением («затуманенностью») в легких случаях [8].
Рентгенологическое исследование рекомендуется проводить детям с БЛД в ОРИТ новорожденных не реже 1-2 раз в месяц, при ухудшении состояния, подозрении на развитие пневмонии, синдромов «утечки воздуха» чаще.
Проведение компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки, позволяющей детализировать изменения в легких. Для оценки рентгенограмм и компьютерных томограмм используется специальная шкала (табл. 12).
Таблица 12.
Рентгенографическая шкала оценки степени тяжести БЛД у детей [9]
| Признаки | Баллы | ||
| 0-1 | |||
| Степень пневматизации лёгочной ткани | Умеренное повышение | Повышение, неравномерность | Резкое повышение, неравномерность, буллы |
| Архитектоника лёгочного рисунка по долям лёгких | Обеднён, не деформирован | Обеднён, умеренно деформирован, интерстиций подчёркнут | Резко обеднён на периферии, деформирован |
| Перибронхиальные изменения лёгочной ткани | Незначительные | Умеренные, просветы бронхов сужены | Выраженные, просветы деформированы, бронхоэктазы |
| Распространённость пневмофиброза | Отсутствует | Невыраженный, единичные спайки | Грубый фиброз с признаками объёмного уменьшения сегментов, множественные транспульмональные тяжи |
| Сердечно – сосудистые изменения: лёгочная гипертензия, кардиомегалии | Отсутствуют | Умеренная лёгочная гипертензия, может быть кардиомегалия | Выраженная кардиомегалия или гипертрофия правого желудочка, лёгочная гипертензия |
| Результат оценки степени тяжести БЛД | Лёгкое 1 – 5 баллов | Средне-тяжёлое 6 – 10 баллов | Тяжёлое 11 – 15 баллов |
Анализ крови. Характеризуется такими специфическими изменениями как анемия, нейтрофилез и эозинофилия. Анемия при БЛД сопровождается дефицитом эритропоэтина, характеризуется как нормохромная нормоцитарная гипорегенераторная с окрашиваемым железом в нормобластах костного мозга, что отличает ее от вторичной анемии при хронических заболеваниях и анемии недоношенных [10]. Детям с БЛД в ОРИТ следует исследовать общий клинический анализ крови 2-3 раза в неделю.
Изменения в биохимическом анализе крови включают гипонатриемию, гипокалиемию, гипохлоремию, ацидоз (возможные осложнения терапии диуретиками), повышение азота мочевины, креатинина (результатом ограничения введения жидкости).
Кислотно-основное состояние исследуется в спокойном состоянии, так как у кислородозависимых младенцев с БЛД возможны эпизоды десатурации и гипоксии при стрессе, энтеральном кормлении, чрезмерном возбуждении, бронхоспазме. Если ребенок с БЛД плакал во время забора крови, результаты невозможно интерпритировать, так как в этом случае у детей с БЛД очень быстро и резко нарастает гипоксемия. Кроме того, если определение рН и PaCO2 возможно и при исследовании капиллярной крови, то определение PaO2 в капиллярной крови всегда дает ложно низкие значения. Идеальным для мониторинга оксигенации является транскутанная пульсоксиметрия.
При подозрении на инфекционный процесс бактериальной этиологии проводится определение СRP, прокальцитониновый тест. Посевы апирата рекомендуется брать еженедельно у детей, находящихся на ИВЛ. Обследования на внутриклеточные патогены (уреаплазма, микоплазма, хламидия, цитомегаловирус) проводятся с учетом инфекционного анамнеза матери и данных клинической картины.
ЭКГ позволяет выявить перегрузку, гипертрофию отделов сердца, высокий зубец Р при легочной гипертензии.
Эхо-КГ проводится с определением давления в легочной артерии и кровотока через ОАП.
Важен контроль системного артериального давления.
Терапия и профилактика
Первичная реанимация. Необходимо помнить, что ручная вентиляция легких при рождении даже после нескольких глубоких вдохов приводит к серьезному повреждению легкого, вызывает развитие нейтрофильной инфильтрации, снижает эффект последующей сурфактантной терапии и предрасполагает к последующей волюмотравме при ИВЛ. Вот почему, так важно строгое соблюдение протокола первичной реанимации глубоконедоношенных детей в родильном зале (предотвращение теплопотерь при помощи пластиковых мешков, поддержка самостоятельного дыхания с помощью CPAP через биназальные канюли, при необходимости – щадящая ИВЛ с использованием минимальных концентраций дополнительного кислорода) [11].
Сурфактант. Препараты экзогенного сурфактанта у новорожденных с РДС обладают «острыми» (улучшение оксигенации, оптимизация механики дыхания), среднесрочными (уменьшение частоты интерстициальной эмфиземы легких, пневмоторакса и продолжительности ИВЛ) и долгосрочными (увеличение выживаемости, уменьшение частоты и тяжести БЛД, развитие новой формы БЛД) эффектами. Терапия сурфактантом тяжелого РДС у детей, родившихся ранее 32 недели беременности, наиболее эффективна, если ее проводить как можно раньше от момента появления признаков заболевания. Профилактическое (до реализации клинических признаков РДС) и раннее терапевтическое (в первые 20 мин после появления признаков РДС) введение сурфактанта показано всем недоношенным детям, родившимся ранее 27 недели беременности; новорожденным, родившимся на 27-29 неделях беременности, матери которых не получили курс антенатальной профилактики РДС глюкокортикоидными препаратами; новорожденным гестационного возраста 27-31 недель, потребовавшим интубации трахеи в родильном зале в связи с неэффективностью самостоятельного дыхания при проведении CPAP. Для предупреждения однолегочного введения сурфактанта следует уделять дополнительное внимание верификации правильного положения интубационной трубки (выше бифуркации трахеи). После введения сурфактанта следует избегать гипероксии, так как она повышает риск развития ВЖК. С этой целью под контролем пульсоксиметрии должно быть произведено соответствующее снижение FiO2, обеспечивающее поддержание SaO2 на уровне 88-92% [11]. Наиболее часто используемым препаратом экзогенного сурфактанта в неонатологии (86% пациентов) является Порактант альфа (Куросурф). Согласно Европейскому консенсусу по тактике ведения РДС у недоношенных новорождённых детей (пересмотра 2010 года), порактант-альфа в начальной дозе 200 мг/кг более эффективен, чем 100 мг/кг порактанта-альфа или берактанта для лечения среднетяжёлого и тяжёлого РДС [12].
Респираторная поддержка. Ранний назальный CPАР используется в родильном зале у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела (ОНМТ и ЭНМТ) при наличии регулярного спонтанного дыхания (в том числе – стонущего, сопровождающегося втяжением уступчивых мест) и ЧСС > 100 уд/мин. NСРАР в родильном зале проводится при помощи биназальных канюль или назальной маски (РЕЕР +4-5 см Н2О; FiO2 0,21) и вытесняе