Область глазницы, regio orbitalis

Стенки орбиты образуют четырехстороннюю пира­миду, обращенную вершиной к турецкому седлу, а основанием - кпереди. Стенки образованы различ­ными по толщине костными пластинками и отделяют глазницу: верхняя - от передней черепной ямки, нижняя - от придаточной верхнечелюстной полости носа, sinus maxillaris, внутренняя - от полости носа и наружная - от височной ямки.

Вход в глазницу, aditus orbitae, ограничен кост­ными краями и закрыт глазничной мембраной, septum orbitale, которая разделяет область век и собственно глазницу. Глубина глазницы от ее входа до зрительного канала равна 4-5,5 см.

Полость глазницы сообщается через зрительный канал, canalis opticus, и верхнюю глазничную щель, fissura orbitalis superior с полостью черепа; через ме­диальную часть нижней глазничной щели - с крыло-небной ямкой и через латеральную часть этой же щели - с подвисочной ямкой. Подглазничные бо­розда и канал идут кпереди от круглого отверстия.

На наружной стенке орбиты видны скулолицевое, foramen zygomaticofaciale, и скуловисочное, zygomati-cotemporale отверстия, открывающиеся на височной и скуловой костях. Через эти отверстия проходят одно­именные кожные нервы от п. maxillaris (II ветвь трой­ничного нерва) (рис. 62). На внутренней стенке орбиты находятся переднее и заднее решетчатые от­верстия, foramina ethmoidalia anterior и posterior, че­рез которые проходят одноименные сосудисто-нерв­ные пучки.

Веки изогнуты по форме переднего сегмента глаз­ного яблока, кожа их тонкая, подвижная. Она прочно фиксирована по свободному краю век, где имеется щель rima palpebrarum, разделяющая их передний и задний края. Передний край век, limbus palpebralis anterior, имеет ресницы, в основании которых распо­ложены сальные железы. Гнойное воспаление этих желез известно как ячмень - cholasion. Ближе к зад­нему краю века, lumbus palpebralis posterior, видны отверстия своеобразных сальных (мейбомиевых) же­лез, заложенных в толще хрящей век, служащих их мягким остовом. Свободные края век у латерального и медиального углов глазной щели образуют углы, фиксированные к костям глазницы связками (lig. pal-pebrale laterale и lig. palpebrale mediale).

Имеют ресницы только латеральные две трети сво­бодных краев век. Медиальные части век, лишенные ресниц, органичивают слезное озеро, lacus lacrirnalis, ограниченное снаружи слезной складкой конъюн­ктивы, plica lacrimalis. На дне слезного озера располо­жено слезное мясцо, caruncula lacrimalis (рис. 63). Слезные канальцы, canaliculi lacrimales, начинающие­ся в верхнем и нижнем веках от punctum lacrimale, расположенных на слезных сосочках, papillae lacrima-

les, и погруженных в жидкость слезного озера, вна­чале удаляются друг от друга, а затем идут горизон­тально и впадают в слезный мешок, saccus lacrimalis, раздельно или общим коротким каналом. Содержи­мое слезного мешка отводится носослезным каналом в нижний носовой ход. Носослезный канал, ductus na-solacrimalis, проецируется вдоль носощечной складки от медиального угла глаза до основания крыла носа.

В рыхлой подкожной клетчатке век легко скапли­вается отечная жидкость. Здесь находятся анасто­мозы сосудов глазного яблока, проникающих через глазничную мембрану, с сосудами лица и височной области.

Мышечный слой век образован круговой мышцей глаза, в которой различают часть, выходящую за пре­делы век, - pars orbitalis и порцию, находящуюся в границах век, - pars palpebralis. Pars orbitalis лежит поверх лобного брюшка m. epicranius вверху и на т. 1е-vator labii superioris внизу. Мышечный слой век при­крепляется на латеральной и медиальной связках век. Слезная порция (pars lacrimalis) круговой мышцы глаза идет позади слезного мешка к crista lacrimalis posterior ossis lacrimalis. Таким образом, слезный ме­шок ниже его свода расположен между порциями круговой мышцы глаза и прикрыт спереди медиаль­ной связкой век. Такое расположение способствует постоянному оттоку слезной жидкости.

Под мышцей лежит слой, состоящий из хряща века и прикрепляющейся к нему глазничной мем­браны, которая другими краями фиксируется к над- и подглазничному краям. У латерального и медиаль­ного углов глаза эта мембрана утолщается и образует латеральную и медиальную связки век - ligg. palpe-brale laterale и mediale. Задняя поверхность хряща и глазничной мембраны выстлана слизистой оболоч­кой - конъюнктивой, conjunctiva palpebrarum, перехо­дящей на склеру глазного яблока - conjunctiva bulbi. Места перехода конъюнктивы с век на склеру образу­ют верхний и нижний своды конъюнктивы - fornix conjunctivae superior и inferior. Нижний свод можно осмотреть, оттянув веко книзу. Для осмотра верхнего свода конъюнктивы надо вывернуть верхнее веко. В наружной части верхнего свода видно до 15 мелких отверстий выводных протоков слезной железы - duc-tuli excretorii gl. lacrimalis.

Слезная железа, glandula lacrimalis, состоит из

62.

Выход ветвей тройничного нерва из костных отверстий черепа (по Sicher и Tandler с изменениями).

1 - п. supraorbitalis; 2 - г. zygomaticofacialis; 3 - п. infraorbitalis; 4 -n.mentalis; 5 - m. depressor labii inferioris; 6 - m. depressor anguli oris и m. orbicularis oris; 7 - m. buccinator; 8 - corpus adiposum buccae; 9 -m.masseter; 10 - m. zygomaticus major; 11 - m. orbicularis oculi; 12 -rr. п. auriculotemporalis; 13 - venter frontalis m. occipitofrontalis.

63.

Слезный мешок, носослезные проток и канал (правые), вид спереди. Передняя часть латеральной стенки поло­сти носа удалена до носослезного канала. Слезные ме­шок, канальцы и носослезный проток вскрыты спе­реди.

I - corpus adiposum orbitae; 2 - sinus frontalis; 3 - canaliculi lacrimales superior et inferior; 4 - fomix sacci lacrimalis; 5 - sinus ethmoidalis (cel-lula anterior); 6 - saccus lacrifflalis; 7 - meatus nasi superior; 8 - concha nasalis media; 9 - ductus nasolacrimalis; 10 - canalis nasolacrimalis;

II - meatus nasi medius; 12 - concha nasalis inferior; 13 - meatus nasi inferior; 14 - sinus maxillaris; 15 - m. orbicularis oculi (pars lacrimalis);

16 - papilla lacrimalis; 17 - caruncula lacrimalis; 18 - punctum lacri-male; 19 - ampula canaliculi lacrimalis.

двух частей: большей, орбитальной, - pars orbitalis, занимающей слезную ямку в верхнелатеральной ча­сти глазницы, и меньшей, pars palpebralis, находящей­ся у латеральной части верхнего свода конъюнктивы и отграниченной от орбитальной порции железы ча­стью сухожилия мышцы, поднимающей верхнее веко.,

64.

Глазница. а - удалена верхняя стенка полости глазницы; 1 - п. supratrochlearis;

2 - а., п. supraorbitalis (r.medialis); 3 - а., п. supraorbitalis (r. lateralis);

4 - m. levator palpebrae superioris; 5 - gl. lacrimalis; 6 - a., v. и п. lacri-malis; 7 - m. rectus superior; 8 - v. ophthalmica superior; 9 - v. cerebri media; 10 - п. opticus; 11 - п. trochlearis; 12 - п. supraorbitalis; 13 -п. nasociliaris; 14, 22 - a. ophthalmica; 15 - m. obliquus superior; 16 -п. ethmoidalis anterior; 17 - п. infratrochlearis. б - вскрыт канал n.optici; 18 - m.rectus lateralis; 19 - n.abducens; 20 - п. ethmoidalis po­sterior; 21 - a., nn.ciliares posteriores breves.

Полость глазницы разделена фасцией, влагали­щем глазного яблока, vag.buibi (тенонова капсула), на бульбарный и ретробульбарный отделы. На­ружная поверхность фасции глазного яблока соеди­няется тяжами с костными краями глазницы. В пе­редней части она прободается сухожилиями мышц глазного яблока и участвует в образовании их фасци-альных футляров.

Внутренняя поверхность vag. buibi гладкая, блестя­щая, в заднем отделе отделена от склеры глазного яблока щелью, заполненной тканевой жидкостью. Благодаря такому строению глазное яблоко свободно совершает свои движения.

В ретробульбарном отделе глазницы книзу от верхней стенки, покрытой периорбитой, располага­ется окутанная фасцией ретробульбарное жировое тело глазницы - corpus adiposum orbitae. Поверх фас­ции находятся надглазничные и лобные сосуды, a. su­praorbitalis и a. frontalis; надглазничный, п. supraorbita­lis, и надблоковый, п. supratrochlearis, нервы (рис. 64).

На нередневерхней части медиальной стенки глаз­ницы располагается блок, trochlea, через который пе­рекидывается круглое сухожилие верхней косой мышцы, идущее затем к склере глазного яблока.

На нижней стенке глазницы подглазничные сосуды и нерв, а., v. и п. infraorbitales, входят в одноименный канал.

На переднемедиальном участке нижней стенки возле входа в носослезный канал начинается нижняя косая мышца глаза. От вершины глазницы к ее верх­нему краю идут посредине орбиты ветви лобного нерва - п. supraorbitalis с одноименной артерией и п. supratrochlearis. Кнаружи от указанного сосудисто-нервного пучка идут к слезной железе а., v. и п. lacri-males, а кнутри от него, примыкая к медиальной стенке глазницы, - nn. ethmoidales anterior et poste­rior - ветви носоресничного нерва, проникающие че­рез одноименные отверстия в cellulae ethmoidales po­steriores (п. ethmoidalis posterior) и на верхнюю поверхность lamina cribrosa (n. ethmoidalis anterior), a далее - в полость носа в виде nn. nasales anteriores. Кнутри от лобного нерва на мышце, поднимающей верхнее веко, в медиальном направлении идет блоко­вый нерв п. trochlearis (IV пара), направляющийся к подлежащей верхней косой мышце посредине ее про­тяжения.

Латеральное верхней косой расположена верхняя прямая мышца. Под наружным краем верхней косой мышцы находится глазная артерия, a. ophtalmica, ди­аметром до 2 мм. Кнутри от нее идет носоресничный нерв, п. nasociliaris, а кнаружи от него - верхняя ветвь глазодвигательного нерва, п. oculomotorius (III пара), иннервирующая верхнюю прямую мышцу глазного яблока и мышцу, поднимающую верхнее веко.

Нижняя ветвь п. oculomotorius идет кнаружи от зри­тельного нерва и иннервирует нижнюю косую, ниж­нюю и медиальную прямые мышцы. N. abducens (VI пара) направляется к латеральной прямой мышце глазного яблока.

Глазная артерия входит в глазницу, находясь книзу и кнаружи от зрительного нерва.

Зрительный нерв, п. opticus (II пара), покрыт продолжающимися на него (вплоть до склеры) твер­дой, паутинной и мягкой оболочками. В жировой клетчатке, окружающей зрительный нерв с его обо­лочками, проходят глазная артерия и сосудисто-нерв­ные пучки мышц глазного яблока. Глазная артерия идет спиралыю вокруг наружной и верхней сторон нерва, отдавая ветви к мышцам глазного яблока, а также ресничные артерии, аа. ciliares, вступающие в глазное яблоко вокруг места вхождения в него зри­тельного нерва. От глазной артерии отходят также слезная, надглазничная и другие артерии.

В параневралыюй жировой клетчатке на верхней поверхности зрительного нерва находятся nn. ciliares longi-из п. nasociliaris, обеспечивающие чувствитель­ную иннервацию глазного яблока. К наружной сто­роне зрительного нерва прилежит ресничный узел ganglion ciliare, к которому подходят: 1) ветвь от носо-ресничного нерва, radix nasociliaris (чувствительный);

2) от глазодвигательного нерва, radix ocolomotorius (парасимпатический); 3) ветвь от симпатического сплетения глазной артерии, radix sympathicus.

От ресничного узла отходят nn. ciliares breves, кото­рые входят в глазное яблоко и иннервируют гладкие мышцы: m. ciliaris, т. sphincter и т. dilatator pupillae, осуществляющие адаптацию и аккомодацию глаза. Строение глазного яблока изучается в специальных руководствах.

Область носа, regio nasalis

Верхняя граница соответствует горизонтальной линии, соединяющей медиальные концы бровей, нижняя - линии, проведенной через прикрепление носовой перегородки, а боковые границы определя­ются носощечными и носогубными складками. Об­ласть носа делится на наружный нос и полость носа.

Наружный нос, nasus extemus, вверху образован носовыми косточками, определяющими форму этой его части. Боковые отделы образованы лобными от­ростками верхней челюсти и хрящами: cartilage nasi lateralis, cartilage alaris major и др., причем латераль­ные хрящи выполняют верхний угол грушевидного отверстия и соединяются с носовой перегородкой, расположенной в сагиттальной плоскости. Разруше­ние хрящевой носовой перегородки приводит к де­формации носа (седловидный нос). Кожа кончика носа и на крыльях толстая, богата сальными желе­зами и прочно сращена с хрящами наружного носа. У носовых отверстий она переходит на внутреннюю по­верхность хрящей, образующих преддверие полости носа (хрящи крыльев и перегородки). Здесь кожа по­крыта толстыми, короткими волосками (vibrissae).

У корня носа кожа тоньше и подвижнее. В подкож­ной клетчатке, лишенной жировой ткани, располо­жены мышцы, сосуды и нервы.

Сосуды наружного носа представляют собой анастомозы a. dorsalis nasi (из глазной артерии) с вет­вями лицевой артерии и наружных вен носа, w. nasa-les extemae, впадающих в лицевую вену, с истоками глазных вен, являющимися притоками пещеристого синуса.

Чувствительная иннервация в области корня носа осуществляется веточкой подблокового нерва, n.infratrochlearis (I ветвь тройничного нерва), а в обла­сти спинки, крыльев и кончика носа - наружными носовыми ветвями, гг. nasales extemi из п. ethmoidalis anterior (от носоресничного нерва из I ветви тройнич­ного нерва).

Полость носа разделена перегородкой, septum nasi, на правую и левую половины и двумя отверсти­ями, choanae, сообщается с носоглоткой. Перего­родка носа обычно отклонена вправо или влево и слу­жит медиальной стенкой каждой половины. Верхняя стенка полости носа образована спереди назад: носо­выми костями, лобными отростками верхнечелюст­ных костей, лобными костями, lamina cribrosa ossis ethmoidalis, и телом клиновидной кости с concha sphenoidalis. Последняя ограничивает отверстие -apertura sinus sphenoidalis, сообщающее полость носа с пазухой клиновидной кости.

Нижняя стенка полости носа образована сзади го­ризонтальными пластинками небных костей, обра­зующими по срединной линии spinanasalis posterior, a спереди - небными отростками верхней челюсти, сходящимися в области небного шва и образующими spina nasalis anterior. Нижняя стенка, или дно носовой полости, спереди уже, затем расширяется, а сзади, к хоанам, вновь сужается. Дно носовой полости явля­ется «крышей» полости рта. Латеральная стенка носо­вой полости устроена сложно. В ее образований участвуют слезная косточка, os lacrimale, и lamina orbitalis решетчатой кости, отделяющие полость носа от глазницы; носовая поверхность лобного отростка верхней челюсти и ее тонкая костная пластинка, от­граничивающая полость носа от верхнечелюстной па­зухи, sinus maxillaris, которая сообщается с полостью носа отверстием, прикрытым верхнечелюстным от­ростком нижней носовой раковины.

Кпереди от костного края грушевидного отверстия полость носа ограничена хрящевой боковой стенкой наружного носа. Заднюю часть боковой стенки поло­сти носа составляет медиальная пластинка крыловид-ного отростка клиновидной кости. Полость носа через клиновидно-небное отверстие, foramen sphenopalati-num, сообщается с крылонебной ямкой.

На боковой стенке носа укреплены три костные но­совые раковины: conchae nasales superior, media (ча^г ста решётчатой кости), и inferior, имеющие различ­ную высоту и длину. Между раковинами и боковой стенкой носа находятся три носовых хода: верхний, средний и нижний.

Нижний - meatus nasi inferior, самый длин­ный носовой ход - образован нижней раковиной и дном полости носа. В него открываются носослезный

канал отверстием, которое находится на 3-3,5 см кзади от края ноздри и на 2 см выше дна полости носа. Через нижний носовой ход обычно вводят ин­струменты, например трубку Блелока или мягкий ка­тетер для задней тампонады носа при угрожающих носовых кровотечениях.

Средний носовой ход, meatus nasi medius, рас­положен между нижней и средней раковинами; в него открываются передние и часть средних ячеек ре­шетчатого лабиринта, лобная придаточная пазуха - в передневерхнюю часть полулунной расщелины, hiatus semilunaris, расположенной под средней носовой ра­ковиной и верхнечелюстная пазуха - в нижнезаднюю часть этой расщелины.

Верхний носовой ход, meatus nasi superior, вдвое короче среднего, ограничен верхней и средней раковинами. В него открываются пазуха клиновидной кости и часть средних ячеек и задние ячейки решет­чатого лабиринта. Сзади на уровне верхнего носового хода имеется упомянутое foramen sphenopalatinum, прикрытое слизистой оболочкой.

Слизистая оболочка вплотную прилежит к кост­ным стенкам полости носа и делится на бблыпую ды­хательную, reg.respiratoria, и меньшую обонятельную, reg. olfactoria, области. Обонятельная часть слизистой оболочки имеет желтоватый цвет. Она занимает верх­нюю стенку полости носа, переходит на верхний носо­вой ход и соответствующую ему часть перегородки носа.

' Дыхательная часть слизистой оболочки отличается большей толщиной, особенно в области нижней рако­вины. Здесь слизистая оболочка имеет строение, по­добное губчатой ткани. Слизистая оболочка полости носа переходит на стенки его придаточных пазух, рас­положенных в толще костей лицевого и мозгового че­репа.

Топография сосудов и нервов латеральной стенки полости носа представлена на рис. 65.

Придаточные-пазухи носа

Верхнечелюстная пазуха, sinus maxillaris, - са­мая большая из придаточных полостей носа (рис. 66). По форме она близка к четырехсторонней пирамиде. Ее передняя стенка образована участком верхней че­люсти между подглазничным краем и альвеолярным отростком. Эта стенка тонкая в центре, утолщается по периферии. В ней проходят г. alveolares superiores, anterior и medius (ветви п. infraorbitalis из II ветви тро­йничного нерва), образующие plexus dentalis superior, а также аа. alveolares superiores anteriores от подглаз­ничной артерии (из a. maxillaris). Задненаружная стенка представлена бугром верхней челюсти, tuber maxillae, она ограничена сверху подглазничной ще­лью; кзади доходит до крылонебной ямки и в области задневерхнего угла подходит вплотную к решетчатым ячейкам и к sinus sphenoidalis. К tuber maxillae напра­вляются ветви a. maxillaris: a. infraorbitalis, a. palatina descendens и a. alveolaris superior posterior, сопрово­ждаемые одноименными венами, а также nn. palatini (ветви крылонебного узла, ganglion pterygopalatinum) и гг. alveolares superiores posteriores (из II ветви тро­йничного нерва).

К передней части внутренней стенки sinus maxilla­ris прилежит носослезный канал, а к задневерхней ча­сти - решетчатые ячейки. Нижнюю стенку верхнече­люстной пазухи образует альвеолярный отросток верхней челюсти на протяжении от первого премо-ляра до бугра. Верхняя стенка sinus maxillaris явля­ется одновременно нижней стенкой глазницы. Она может быть истончена, и тогда при воспалении верх­нечелюстной пазухи (гайморит) процесс распростра­няется в область глазницы.

Лобная пазуха, sinus frontalis, значительно варьи­рует в размерах. Она может вовсе отсутствовать или же простираться до малых крыльев и зрительного ка­нала клиновидной кости и до скуловых отростков

65.

Топография сосудов и нервов латеральной стенки носовой полости.

1 - nn. olfactorii; 2 - гг. a. ethmoidalis posterioris; 3 -ganglion pterygopalatinum; 4 - sinus sphenoidalis; 5 -n-opticus; 6 - a.carotis intema и a.ophthalmica; 7 - I, II и III ветви тройничного верва; 8 - ganglion trigemi-nale; 9 - n. canalis pterygoidei; 10 - n. petrosus major и n. petrosus profundus; 11 - plexus caroticus intemus;

12 - n.facialis (VII) и n.vestibulocochlearis (VIII); 13 -a.carotis intema; 14 - a.meningea media; 15 - n.auricu-lotemporalis; 16 - часть затылочной кости, ограничи­вающая большое затылочное отверстие; 17 - proces-sus mastoideus; 18 - n. facialis; 19 - piocessus styloideus; 20 - a. carotis extema и a. maxillaris; 21 -gl. paiotis и ветвь нижней челюсти; 22 - chorda tym-pani; 23 - n. alveolaris inferior; 24 - m. pterygoideus me-dialis; 25 - n. lingualis; 26 - ganglion oticum; 27 -nn. palatini и a. palatina descendens; 28 - n.palatinus po­sterior; 29 - n.palatinus medius и aa.palatinae minores;

30 - n.palatinus anterior и a. palatina major; 31 - n.na-sopalatinus и r.nasalis posterior septi (a. sphenopalatina);

32 - a. sphenopalatina; 33 - a. ethmoidalis anterior, 34 -bulbus olfactorius; 35 - sinus frontalis.

лобной кости, рри воспалении лобной пазухи (фрон­тит) процесс через ее истонченные стенки может рас­пространиться в глазницу, а также в переднюю череп­ную ямку. Перегородка, разделяющая лобную пазуху на правую и левую, располагается не всегда в сагит­тальной плоскости. Передняя, самая толстая стенка лобной пазухи составляет костную основу лобной об­ласти. Через эту стенку осуществляется оперативный доступ к лобной пазухе.

Клиновидная пазуха, sinus sphenoidalis, распо­лагается в теле клиновидной кости и имеет 6 стенок. Топография ее сложна. В медиальной части передней стенки имеется отверстие, через которое пазуха сооб­щается с полостью носа - apertura sinus sphenoidalis. Нижняя стенка клиновидной пазухи образует свод полости носа. Средний отдел верхней стенки пазухи соответствует турецкому седлу, с расположенным в его ямке гипофизом, а кпереди от них - перекресту зрительных нервов. К верхней части наружной стенки пазухи и к наружной части ее верхней стенки приле­жит sinus cavemosus с его содержимым. Медиальная стенка клиновидной пазухи, ее перегородка, septum sinuum sphenoidalium, отклоняясь то влево, то вправо, разделяет клиновидную пазуху на правую и левую по­ловины.

Решетчатый лабиринт, labyrinthus ethmoidalis, находится кпереди от тела клиновидной кости и участвует в образовании латеральной стенки полости носа. Сверху он ограничен глазничной частью лобной кости, снизу - телом верхней челюсти. Снаружи он ограничен глазничной пластинкой решетчатой кости и слезной костью. В решетчатом лабиринте разли­чают передние - cellulae anteriores, средние - cellulae mediae и задние - cellulae posteriores - ячейки. Пе­редние и средние открываются в средний носовой ход, а задние - в верхний носовой ход.

Через истонченные стенки решетчатого лабиринта воспалительный процесс может распространиться в полость черепа, глазницу и на зрительный нерв, ка­нал которого при сильном развитии клеток решетча­того лабиринта оказывается в непосредственной бли­зости с ним.

Область рта, regio oralis

К области рта относятся губы и полость рта, разде­ленная альвеолярными отростками челюстей и зу­бами на преддверие - vestibulum oris, и собственную ротовую полость - cavum oris. Границы области:

сверху - горизонтальная линия, идущая через при­крепление перегородки носа, снизу - горизонтальная линия, проводимая по подбородочно-губной складке, и с боков - носогубные складки. Губы образуют пе­реднюю стенку полости рта, свободные края их окай­мляют ротовую щель и образуют углы рта.

Кожа тонкая, содержит большое количество саль­ных и потовых желез. По красной кайме кожа пере­ходит в слизистую оболочку губ, которая в боковых

отделах продолжается на область щек, а вверху и внизу - на десны. По срединной линии слизистая оболочка губ образует сагиттально расположенные складки - уздечки, frenuli labii superior et inferior. Кожа малоподвижна, так как она сращена с подлежа­щим мышечным слоем. Слизистая же оболочка отде­лена от мышечного слоя рыхлой клетчаткой. Мы­шечный слой состоит из пиркулярно расположен­ных волокон круговой мышцы рта и мышц верхней и нижней губ. В подслизистой рыхлой клетчатке распо­лагаются слизистые железы, верхние и нижние губ­ные артерии, вены и нервы. Мышцы иннервируются от rr. buccales и г. marginalis mandibulae лицевого нерва. Чувствительная иннервация кожи и слизистой оболочки губ обеспечивается ветвями тройничного нерва для верхней губы от rr.labiales superiores из n.in-fraorbitalis, для нижней губы от г. labiales inferiores из п. mentalis.

Отводящие лимфатические сосуды верхней губы и наружной трети нижней губы, сопровождая лицевые артерии, направляются в поднижнечелюстные лим­фатические узлы, nodi lymphatic! submandibulares. От средней трети нижней губы отводящие лимфатиче­ские сосуды идут непосредственно в подбородочные лимфатические узлы - nodi lymphatic! submentales.

Преддверие полости рта, vestibulum oris, сооб­щается с собственной ротовой полостью через меж­зубные щели и пространство позади задних моляров. В преддверие рта на уровне первого - второго моля­ров верхней челюсти открывается на околоушном со­сочке слизистой, выводной проток околоушной слюн-

66.

Схема расположения придаточных пазух носа.

I - cellulae ethmoidales; II - sinus frontalis; III - sinus sphenoidalis;

IV - sinus maxillaris.

ной железы, ductus parotideus. Под слизистой оболоч­кой на передней поверхности нижней челюсти, на середине расстояния между ее альвеолярным и ниж­ним краями, находится подбородочное отверстие, че­рез которое выходят a., v. и п. mentales. К верхней пе­реходной складке слизистой оболочки преддверия полости рта на передней поверхности верхней челю­сти прилежат жировой комок щеки, corpus adiposum buccae, и передний край жевательной мышцы, m. masseter.

Костная пластинка, отделяющая верхнечелюстную пазуху от лунок малых коренных зубов, чрезвычайно тонка. Воспалительные процессы нередко переходят . с пульпы или корня зуба на верхнечелюстную па­зуху.

Собственная полость рта при закрытом рте и сомкнутых зубах имеет вид щели, ограниченной снизу - языком, спереди и с боков - зубами, а сверху - небом. Кзади полость рта переходит в зев, is­thmus faucium, ведущий в ротоглотку. При широко открытом рте позади последних коренных зубов натя­гивается складка, соответствующая основночелюст-ной связке, - lig. sphenomandibulare.

Небо состоит из твердого неба, - palatum durum и мягкого - palatum molle, твердое небо изогнуто выпу­клостью кверху. По срединной линии неба заметен шов, в области которого слизистая оболочка осо­бенно прочно сращена с надкостницей. Эта связь ме­нее прочна в задненаружной части твердого неба, где через одноименные отверстия выходят большой и ма­лый небные сосудисто-нервные пучки, аа., w. и пп.ра-latini majores и minores.

Спереди по срединной линии через foramen incisi-vum, открывается резцовый канал, где проходят а., v. и п. nasopalatini (нерв из II ветви тройничного нерва).

Кзади твердое небо переходит в мягкое. Мягкое небо состоит из симметрично расположенных 4 мышц мягкого неба и зева и мышцы язычка. В одноименных дужках спереди и снизу залегает m. ра-latoglossus, а сзади и снизу - m. palatopharyngeus. По бокам расположены mm-levator и tensor veli palatini, a посредине - m. uvulae.

Мягкое небо имеет вид неправильной формы че­тырехугольника с выступом посредине его свободного края - язычком. Оно составляет верхнюю границу зева. С боков зев ограничен небно-язычными дуж­ками, а снизу - спинкой (корнем) языка, dorsum lin­guae.

Между дужками - небно-язычной спереди и небно-гаоточной сзади на боковой стенке глотки располага­ется небная миндалина - tonsilla palatina. Небная миндалина отделена от стенки глотки рыхлой клет­чаткой.

Со стороны полости рта небная миндалина по­крыта слизистой оболочкой, заходящей в крипты миндалины. Небные миндалины вместе с глоточной, трубными и язычной миндалинами образуют лимфо-эпителиальное кольцо зева и глотки.

Небная миндалина снабжается кровью из восходя­щей глоточной артерии, лицевой и нисходящей неб-

67.

Мышцы, железы, сосуды и нервы твердого и мягкого неба. Вид снизу. Справа удалены слизистая оболочка, небные железы и часть небно-язычной мышцы, отпрепарированы сосуды и нервы; слева удалена только слизи­стая оболочка до слоя желез.

1 - a. palatina major; 2 - n.nasopalatinus и a-nasalis po­sterior septi; 3 - glandulae palatinae; 4 - m. buccinator;

5 - m. masseter; 6 - m. palatopharyngeus; 7 - tonsilla pa­latina (покрыта фасцией); 8 - m. palatoglossus; 9 -m.styloglossus; 10 - lingua; 11 - uvula; 12 - ш-pterygo-ideus medialis; 13 - n.lingualis; 14 - m. constrictor pha-ryngis superior; 15 - m. tensor velt palatini; 16 - n.palati-nus posterior; 17 - n. palatinus medius; 18 - n. palatinus anterior; 19 - cavum dentis.

ной артерией, причем ветви артерий входят в минда­лину со стороны ее глоточной (наружной) поверхно­сти. Адвентиция этих артерий прочно сращена с соединительнотканной капсулой миндалины. На на­ружной поверхности миндалины образуются веноз­ные сплетения, из которых кровь оттекает в лицевую или непосредственно во внутреннюю яремную вены.

Чувствительная иннервация мягкого неба и секре­торная иннервация его желез осуществляется из п. maxillaris (II ветвь тройничного нерва) через gan­glion pterygopalatinum, от которого отходят средний и задний небные нервы - пп. palatini medius и posterior (рис.67).

Мышцы мягкого неба иннервируются: m.tensor veli palatini - из п. mandibularis (III ветвь тройничного нерва), а все остальные мышцы - из глоточного спле­тения.

Нервы небной миндалины вступают в нее с наруж­ной стороны. Они являются ветвями языкоглоточ-ного нерва - п. glossopharyngeus (IX пара), блужда­ющего - n.vagus (X пара), а также язычного нерва (из III ветви тройничного нерва) и крылонебного узла.

Отводящие лимфатические сосуды твердого и мяг­кого неба, небных миндалин прободают на разных уровнях стенку глотки (около небной миндалины или слуховой трубы) и впадают в заглоточные или глубо­кие шейные лимфатические узлы.

Дно полости рта, или нижняя стенка, образо­вано диафрагмой рта, которую составляет челюстно-подъязычная мышца - m. mylohyoideus, натянутая между подъязычной костью и нижней челюстью (рис. 68).

На нижней стенке укреплен своим корнем язык -lingua. Это мышечный орган, покрытый слизистой оболочкой. Собственные мышцы языка расположены в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Кроме того, к языку направляются мышцы от костей: подбо-родочно-язычная, m. genioglossus, шило-язычная,

m. styloglossus, и подъязычно-язычная, m. hyoglossus. Последние мышцы входят в боковые края языка. M. genioglossus идет веерообразно к корню языка и ле­жит непосредственно под слизистой оболочкой дна полости рта. Слизистая оболочка здесь отделена от подлежащего мышечного слоя обильно развитой рыхлой клетчаткой. С дорсальной поверхностью языка слизистая оболочка сращена более прочно, чем с его нижней стороной.

На дорсальной поверхности языка слизистая обо­лочка на границе корня и свободной части припод­нята в виде V-образного валика. Здесь расположены 7-12 крупных сосочков - papillae vallatae, в окружно­сти которых заложены вкусовые луковицы. Кпереди от них располагаются различные по форме сосочки:

papillae filiformes, conicae et fungiformes, а по краям языка - papillae foliatae, имеющие вид вертикальных складок. Кзади от V-образной пограничной борозды слизистая оболочка языка лишена сосочков. Ее бу­гристый вид здесь зависит от наличия лимфоэпители-альных элементов, образующих язычную минда­лину - tonsilla lingualis.

От корня языка к надгортаннику тянутся три складки: непарная, plica glossoepiglottica mediana и парные, plicae glossoepiglotticae laterales.

На нижней поверхности языка слизистая оболочка образует по бокам от срединной линии бахромчатые складки, plicae flmbriatae, а по срединной линии -уздечку языка, frenulum linguae.

По сторонам от уздечки через истонченную слизи­стую оболочку просвечивают крупные язычные вены.

На слизистой оболочке дна рта параллельно вну­тренней поверхности нижней челюсти идут и схо­дятся к срединной линии подъязычные складки. Под ними лежат подъязычные слюнные железы, gll. sub-linguales. Большие протоки этих желез открываются вместе с протоками подчелюстных слюнных желез на подъязычном мясце, caruncula sublinguallis, располо-

68.

Дно полости рта. Мыщцы, сосуды и нервы языка. Вид сверху и спереди. Удалены слизистая оболочка и подъязычные железы; слева, кроме того, удалены подбородочно-язычная мышца и язычный нерв.

1 - келтчатка, расположенная между подбородочно-языч-ными мышцами; 2 - m. longitudinalis inferior; 3 - a. lingualis;

4 - m.hyoglossus; 5 - cavum dentis; 6 - n.hypoglossus; 7 - v.lin-gualis; 8 - a. sublingualis; 9 - m. mylohyoideus; 10, 15 - m. ge­nioglossus; 11 - a-facialis; 12 - n.lingualis и a. sublingualis; 13 -gl. sublingualis; 14 - ductus submandibularis.

женном у середины тела нижней челюсти. Малые протоки подъязычных слюнных желез открываются на подъязычных складках самостоятельно.

Под слизистой оболочкой дна полости рта кнутри от подъязычных слюнных желез идут выводные про­токи подчелюстных слюнных желез - ductus subman-dibularis. В задней трети, под слизистой оболочкой, на месте перехода ее с десны на боковую поверхность языка лежит язычный нерв. Вдоль внутренней сто­роны подъязычной слюнной железы проходит подъ­язычная артерия, а кнутри от язычного нерва - глубо­кая артерия языка.

В задненижнем отделе области дна рта через про­межуток между челюстно-подъязычной и подъ­язычно-язычной мышцами проходят подъязычный нерв, n.hypoglossus (XII пара), и язычная вена, а выше и латеральное их - выводной проток и передний отро­сток подчелюстной слюнной железы.

Язычная артерия, a.lingualis, вступает в область дна рта по внутренней стороне m. hyoglossus, кнаружи от т. genioglossus, а далее идет к кончику языка при­крытая снизу веной, между m. genioglossus и m. longi-tudinalis linguae inferior. Она лежит ближе к нижней, чем к дорсальной, поверхности языка, отдает много­численные rami dorsales linguae, глубокую артерию языка и подъязычную артерию. Последняя может от­ходить от a. submentalis (из лицевой артерии).

Язычная вена вначале сопровождает артерию, а затем идет вместе с подъязычным нервом (XII пара) по наружной стороне m. hyoglossus, которая отделяет их от язычной артерии.

Чувствительная иннервация языка обеспечи­вается языкоглоточным нервом (IX пара) и язычным нервом. К последнему в глубокой обла­сти лица присоединяется барабанная струна, chorda tympani, которая выходит из барабанной полости че­рез fissura petrotympanica. Chorda tympani содержит волокна от вкусовых рецепторов передних двух тре­тей языка и секреторные - к подчелюстной и подъ­язычной слюнным железам. Язычный нерв, обогнув подчелюстной проток снизу и снутри, рассыпается на ветви, которые проникают на дорсальную поверх­ность языка через толщу органа. Ветви язычного нерва иннервируют передние две трети дорсальной поверхности языка.

Языкоглоточный нерв, п. glossopharyngeus (IX пара), обогнув снаружи и снизу шилоглоточную мышцу, вступает в язык, иннервируя заднюю треть дорсальной его поверхности и papillae vallatae.

Внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва, отхо­дящего от блуждающего, обеспечивает чувствитель­ную иннервацию корня языка на поверхности, обра­щенной к надгортаннику. Нарушение функции верх­него гортанного нерва приводит к аспирации пище­вых масс.

Двигательная иннервация языка осуществляется п. hypoglossus (XII пара), который, кроме мышц языка, иннервирует подбородочно-подъязычную мышцу (от верхнего корешка шейной петли).

Лимфоотток: от кончика языка вдоль его уздечки и от передней части дна полости рта в подподбородоч-ные узлы, а оттуда - в подчелюстные и глубокие шей­ные лимфатические узлы; от боковой поверхности тела языка - непосредственно в подчелюстные, а от глоточной поверхности корня языка и язычной мин­далины - в глубокие лимфатические узлы шеи.