Височная область, regio temporalis

МОЗГОВОЙ ОТДЕЛ ГОЛОВЫ

Свод и основание этого отдела отграничены друг от друга носолобным швом, надглазничным краем, верх­ним краем скуловой дуги (что соответствует crista in-fratemporalis клиновидной кости), основанием сосце­видного отростка, далее - верхней выйной линией и protuberantia occipitalis extema.

Свод черепа, fomix cranii

В своде черепа выделяют области: непарные - лоб­ную, теменную, затылочную и парные - височные и области сосцевидных отростков. В силу сходства ана­томического строения три первые области объеди­нены в одну - лобно-теменно-затылочную, reg. frontoparietooccipitalis, ограниченную спереди по над­глазничному краю, margo supraorbitalis, сзади - по верхней выйной линии, linea nuchae superior, в боко­вых отделах - по верхней височной линии, linea tem-poralis superior.

Кожа в большей части области покрыта волосами. Она малоподвижна благодаря прочному соединению многочисленными фиброзными тяжами с подле­жащим сухожильным шлемом (надчерепным апо­неврозом) - galea aponeurotica (aponeurosis epicra-nius), аналогом поверхностной фасции других обла­стей. Подкожная клетчатка представлена ячейками между указанными соединительнотканными тяжами, плотно заполненными жировой тканью (рис. 55).

С надкостницей сухожильный шлем связан слабо, будучи отделенным от нее слоем рыхлой клетчатки. Этим объясняется нередко встречающийся скальпи­рованный характер ран свода черепа. При этом три­ада тканей - кожа, подкожная клетчатка и сухожиль­ный шлем - целиком отслаивается на большем или меньшем протяжении от костей свода черепа.

Сосудисто-нервные образования располага­ются в подкожной клетчатке, причем адвентиция кровеносных сосудов прочно сращена с соединитель­нотканными перемычками, разделяющими клетчатку на ячейки. Благодаря этому сосуды, находящиеся в поверхностном слое сухожильного шлема, при повре­ждении зияют. Даже небольшие раны кожи, подкож­ной клетчатки сопровождаются сильным кровотече­нием из этих зияющих сосудов. Кровотечение при оказании первой помощи останавливают прижатием раненых сосудов к костям черепа, для чего необхо­димо знать проекции сосудистых стволов, снабжа­ющих кровью мягкие ткани свода черепа.

Надглазничные сосуды и нервы - a.,v. и п. su-praorbitales выходят из глазницы и перегибаются че­рез надглазничный край на границе его средней и внутренней третей. Нерв лежит медиальное сосудов. Надблоковые сосуды и нерв, a., v. и п. supratrochleares проецируются на месте пересечения с надглазничным краем вертикальной линии, проведенной через вну­тренний угол глазной щели.

Основной ствол поверхностной височной ар­терии, a-temporalis superflcialis, вместе с ушно-ви-сочным нервом, п. auriculotemporalis (из Ш ветви тройничного нерва), проецируется по вертикали кпереди от козелка (tragus). Задние ушные сосуды и нерв, a.,v. и п. auriculares posteriores идут парал­лельно и кзади от "прикрепления ушной раковины.

Затылочная артерия, a. occipitalis, на своде че­репа проецируется на середину расстояния между задним краем основания сосцевидного отростка и pro­tuberantia occipitalis extema. Вместе с затылочными сосудами выходит большой затылочный нерв, п. occipitalis major. Малый затылочный нерв, п. occipitalis minor, - чувствительная ветвь из шей­ного сплетения - проецируется на 3-3,5 см кзади от верхнего конца прикрепления ушной раковины.

Теменные эмиссарии (места выхода w. emissa-riae parietales) проецируются по сторонам от сагит­тального шва кпереди и кзади от биаурикулярной ли­нии, проводимой от отверстия правого наружного слухового прохода к левому.

Надглазничные сосуды и нерв по выходе из одно­именного канала (или вырезки) располагаются под слоем подкожной клетчатки и мышц, непосредст­венно на надкостнице. Затем идущие в восходящем направлении ветви их прободают мышцы, сухожиль­ный шлем и подкожную клетчатку.

Кнутри от надглазничного сосудисто-нервного пучка находятся a., v. и п. supratrochleares, которые на 1-1,5 см выше верхнеглазничного края делятся на внутренние и наружные ветви. В подкожной клет­чатке лобной области на 2-2,5 см выше наружной трети верхнеглазничного края сзади и кверху прохо­дят передние ветви поверхностной височной артерии и ушно-височного нерва, а также височная ветвь ли­цевого нерва (к лобному брюшку затылочно-лобной мышцы).

55.

Слои свода черепа на фронтальном разрезе, проведенном через лобно-теменно-затылочную область (схема по С.Н.Делицину с изменениями).

1 - кожа; 2 - подкожная клетчатка; 3 - сухожильный шлем; 4 -диплоэтическая вена; 5 - подапоневротическая клетчатка; 6 - над­костница; 7 - поднадкостничная клетчатка; 8 - пахионовы грануля­ции; 9 - кровь, скопившаяся в экстрадуральном пространстве вследствие повреждения средней менингеальной артерии (10); 11 -твердая мозговая оболочка; 12 - паутинная оболочка; 13 - спинно­мозговая жидкость подпаутинного пространства; 14 - мягкая мозго­вая оболочка; 15 - кора полушарий большого мозга; 16 - серповид­ный отросток твердой мозговой оболочки; 17 - верхняя сагиттальная пазуха твердой мозговой оболочки; 18 - вены мозга; 19 - артерия и вена твердой мозговой оболочки; 20 - экстрадуральное пространство;

21 - внутренняя (стекловидная) пластинка теменной кости; 22 - губ­чатое вещество; 23 - наружная пластинка тойже кости; 24 - веноз­ный выпускник; 25 - подкожные сосуды; 26 - соединительноткан-ные перемычки, связывающие кожу с сухожильным шлемом (надчерепным апоневрозом).

В заднем отделе лобно-теменно-затылочной обла­сти соответственно их проекциям под слоем подкож­ной клетчатки и затылочным брюшком m.occipito-frontalis в восходящем направлении идут затылочная артерия и большой затылочный нерв.

Вены этой области варьируют от единичных ство­лов до образования сети, в которой трудно выделить отдельные сосуды. Наряду с венами, сопровожда­ющими одноименные артерии, нередко имеются до­полнительные. Например, лобная вена - одиночная или двойная - располагается выше надпереносья, gla-bella, по срединной линии, где артерии не проходят.

Вены мягких тканей свода, внутрикостные и вну­тричерепные вены образуют единую систему, напра­вление тока крови в которой меняется в связи с изме­нением внутричерепного давления. Вены здесь ли­шены клапанов.

Лимфа оттекает к трем группам лимфатических узлов: от лобной области - в поверхностные и глубо­кие околоушные лимфатические узлы, nodi lympha-tici parotidei superficialis и profundi; из теменной обла­сти - в сосцевидные, nodi lymphatic! mastoidei; из те­менной и затылочной областей - в затылочные лимфатические узлы, nodi lymphatici occipitales, рас­положенные под сухожильным шлемом или над ним.

Подапоневротическое клетчаточное про­странство под galea aponeurotica заполнено рыхлой клетчаткой и широко распространяется на своде че­репа: кпереди - до прикрепления лобного брюшка m. occipito-frontalis к надглазничному краю, кзади -до прикрепления затылочного брюшка этой мышцы к верхней выйной линии. По бокам листки сухожиль­ного шлема переходят в поверхностную фасцию ви­сочной области. Однако по линии прикрепления ви­сочной мышцы глубокий листок сухожильного шлема прочно срастается с надкостницей, отграничи­вая подапоневротическое пространство по сторонам. В рыхлой клетчатке этого пространства проходят те­менные эмиссарные вены, связывающие верхний са­гиттальный синус твердой мозговой оболочки с под­кожными венами свода черепа.

Поднадкостничные пространства располага­ются между надкостницей и наружной пластинкой костей свода черепа и ограничены пределами каждой кости. В области швов, соединяющих кости черепа, надкостница прочно сращена с костью.

Гематомы и воспалительные инфильтраты, широко распространяющиеся в подапоневротическом про­странстве (в границах прикрепления сухожильного шлема), в поднадкостничной клетчатке остаются ограниченными пределами одной кости черепа.

Строение черепных костей имеет свои особенно­сти. Чешуя лобной и затылочной костей и медиаль­ные части теменных костей, составляющие основу reg. frontoparietooccipitalis, состоят из прочной наруж­ной - lamina extema и менее эластичной, хрупкой внутренней («стекловидной») - lamina intema (s.vi-trea, BNA) пластинок компактного костного ве­щества. Между ними находится губчатое вещество -

диплоэ, в котором располагаются многочисленные диплоические вены: w. diploicae frontales, temporales anterior et posterior и occipitalis.

В лобной области под наружной пластинкой нахо­дится выстланная слизистой оболочкой воздухонос-ная пазуха лобной кости, sinus frontalis.

56.

Топография височной и лицевой областей (сбоку).

1 - г. parietalis a. temporalis supeificialis; 2 - г. frontalis a. temporalis superiicialis; 3 - n.supraorbitalis; 4 - a.angula-ris; 5 - v.facialis; 6 - rr. zygomatici n.facialis; 7 - a.facialis;

8 - rr.buccales n.facialis; 9 - r.marginalis mandibulae; 10 -r. superior n.transversi colli (PI. cervicalis); 11 - n. auricularis magnus; 12 - m.masseter; 13 - gLparotis; 14 - ductus paroti-deus; 15 - a. transversa faciei; 16 - a., v. temporalis superficialis; 17 - n. auriculotemporalis; 18 - rr.temporofron-tales n. facialis.

ружной стороне височной мышцы располагается слой рыхлой подапоневротической клетчатки, продолжающийся книзу от скуловой дуги в жева-телыю-челюстную щель. Под височным же апоневро­зом, в промежутке между передним краем височной мышцы и наружной стенкой глазницы, находится ви­сочный отросток жирового комка щеки.

Височная мышца начинается от надкостницы (planum temporale) и от глубокой поверхности височ­ного апоневроза. Волокна ее конвергируют книзу, кпереди и переходят в мощное сухожилие, которое прикрепляется не только к венечному отростку, но и к переднему краю ветви нижней челюсти. Сухожилие височной мышцы настолько прочно, что при опера­ции в этой области приходится вместо рассечения этого сухожилия перепиливать венечный отросток.

Передние и задние височные сосуды и нервы - a., v. и п. temporales profundi anteriores et po-steriores - поднимаются из подвисочной ямки непо­средственно по надкостнице. Глубокие височные ар­терии отходят в глубокой области лица от верхнече­люстной артерии, нервы - от п. mandibularis (III ветвь тройничного нерва).

Лимфа оттекает в узлы, расположенные в толще околоушной слюнной железы, - nodi lymphatic! paro-tideae profundi.

На внутренней поверхности истонченных костей (чешуя височной и большое крыло клиновидной ко­стей) разветвляется a. meningea media.

Под твердой мозговой оболочкой находятся лоб­ная, теменная и височная доли мозга, разделенные центральной (роландовой) и боковой (сильвиевой) бо­роздами. О проекции этих борозд и a. meningea me­dia, повреждение которой нередко служит причиной внутричерепных кровотечений с образованием эпи- и субдуральных гематом, можно судить по специально составленной схеме черепно-мозговой топографии.

59.

Канал лицевого нерва, лицевой нерв и барабанная струна. Вид справа и снаружи. Кость сосцевидного'¹ от­ростка удалена до канала лицевого нерва.

1 - antrum mastoideum; 2 - cavum tympani; 3 - a., v.temporalis superfi-cialis; 4 - n. auriculotemporalis; 5 - membrana tympani; 6 - chorda tym­pani; 7 - gLparotis; 8 - n.facialis; 9 - n.auricularis posterior; 10 - a.auri-cularis posterior; 11 - m. digastricus (venter posterior); 12 -m. longissimus capitis; 13 - m. splenius; 14 - m. stemocleidomastoideus;

15 - a., v. occipitalis; 16 - v.emissaria mastoidea.

треугольника Шипо являются спереди задний край наружного слухового прохода и spina supramea-tica, сзади - crista mastoidea, а сверху - горизонталь­ная линия, проведенная кзади от скулового отростка височной кости. В пределах треугольника Шипо нахо­дится резонирующая полость - сосцевидная пещера, сообщающаяся посредством aditus ad antrum с бара­банной полостью. Верхняя стенка отделяет пещеру от средней черепной ямки; на ее медиальной стенке, кроме aditus ad antrum, имеются два возвышения, со­держащие prominentia canalis semicircularis lateralis, латеральный полукружный канал, и prominentia cana­lis facialis - канал лицевого нерва (рис. 59). К задней стенке пещеры, особенно у брахицефалов, при сла­бом развитии сосцевидного отростка близко подходит сигмовидный венозный синус. Обычно же этот синус отделен от пещеры довольно толстой костной пла­стинкой.

Сосцевидная пещера длиной в среднем 12 мм, ши­риной 7мм находится на глубине 1,5-2 см костного вещества сосцевидного отростка. Величина пещеры варьирует в зависимости от пневматического, склеро­тического или диплоэтического строения сосцевид­ного отростка.

61.

Пазухи твердой мозговой оболочки (по Р. Д. Синельни­кову).

1 - confluens sinuum; 2 - sinus rectus; 3 - incisura tentorii; 4 - v. cere­bri magna; 5 - w. cerebri superiores; 6 - sinus petrosus superior sinister;

7 - sinus petrosus inferior; 8 - falx cerebri; 9 - sinus sagittalis superior;

10 - sinus sagittalis inferior; 11 - infundibulum; 12 - a. carotis intema;

13 - n.opticus; 14 - crista galli; 15 - sinus intercavernosus anterior; 16 -sinus sphenoparietalis; 17 - foramen diaphragmaticum; 18 - w. cerebri mediae; 19 - sinus intercavernosus posterior; 20 - dorsum sellae; 21 - si­nus cavemosus; 22 - sinus petrosus superior dexter; 23 - bulbus v.jugula-ris intemae superior; 24 - sinus sigmoideus; 25 - tentorium cerebelli;

26 - w. cerebri inferiores; 27 - sinus transversus.

иногда жировая клетчатка, выполняющая крылонеб-ную ямку и являющаяся продолжением жирового комка щеки.

Поперечный синус, sinus transversus, лежит в осно­вании намета мозжечка.

Сигмовидный синус, sinus sigmoideus, соответст­вует одноименной борозде на внутренней поверхно­сти основания сосцевидного отростка височной и за­тылочной кости. Сигмовидный синус переходит в верхнюю луковицу внутренней яремной вены, bulbus superior v. jugularis intemae, занимающую переднюю часть яремного отверстия - foramen jugulare.

Артерии твердой мозговой оболочки. Основ­ной артерией, снабжающей кровью твердую мозго­вую оболочку, является средняя менингёальная арте­рия, a. meningea media, - ветвь a. maxillaris, проходящая в полость черепа через остистое отвер­стие, foramen spinosum. Она делится на лобную и те­менную ветви, снабжающие большую часть твердой мозговой оболочки. Передняя менингёальная арте­рия, a. meningea anterior, происходит из передней ре­шетчатой артерии, a. ethmoidalis anterior (глазная ар­терия), и задняя менингёальная, a. meningea posterior, из восходящей глоточной артерии, a. pharyngea ascen-dens (наружная сонная артерия), снабжают кровью незначительные участки твердой мозговой оболочки, образуя многочисленные анастомозы с a. meningea media.

Нервы твердой мозговой оболочки, rr. meningei, от­ходят от ветвей тройничного нерва: от глазного нерва - r.tentorii, которая разветвляется в намете моз­жечка; от верхнечелюстного нерва - r.meningeus (me-dius), идущая вместе с лобной ветвью a. meningea me­dia; от нижнечелюстного нерва - г. meningeus (spinosus), которая, отделившись под овальным отвер­стием, направляется в полость черепа вместе с a. me­ningea media через for. spinosum. Кроме того, к твер­дой мозговой оболочке в области задней черепной ямки идут оболочечные ветви от блуждающего и подъязычного нервов.

ЛИЦЕВОЙ ОТДЕЛ ГОЛОВЫ

В лицевом отделе головы выделяют переднюю и бо­ковую области лица. К передней относятся области глазницы, regio orbitalis, носа, regio nasalis, и рта, regio oralis, с примыкающей к ней подподбородочной обла­стью, regio submentalis. В боковую область лица вхо­дят следующие области: щечная, regio buccalis; около-ушно-жевательная, regio parotideomasseterica; глубо­кая латеральная область лица, regio facialis lateralis profunda.

62.

Выход ветвей тройничного нерва из костных отверстий черепа (по Sicher и Tandler с изменениями).

1 - п. supraorbitalis; 2 - г. zygomaticofacialis; 3 - п. infraorbitalis; 4 -n.mentalis; 5 - m. depressor labii inferioris; 6 - m. depressor anguli oris и m. orbicularis oris; 7 - m. buccinator; 8 - corpus adiposum buccae; 9 -m.masseter; 10 - m. zygomaticus major; 11 - m. orbicularis oculi; 12 -rr. п. auriculotemporalis; 13 - venter frontalis m. occipitofrontalis.

63.

Слезный мешок, носослезные проток и канал (правые), вид спереди. Передняя часть латеральной стенки поло­сти носа удалена до носослезного канала. Слезные ме­шок, канальцы и носослезный проток вскрыты спе­реди.

I - corpus adiposum orbitae; 2 - sinus frontalis; 3 - canaliculi lacrimales superior et inferior; 4 - fomix sacci lacrimalis; 5 - sinus ethmoidalis (cel-lula anterior); 6 - saccus lacrifflalis; 7 - meatus nasi superior; 8 - concha nasalis media; 9 - ductus nasolacrimalis; 10 - canalis nasolacrimalis;

II - meatus nasi medius; 12 - concha nasalis inferior; 13 - meatus nasi inferior; 14 - sinus maxillaris; 15 - m. orbicularis oculi (pars lacrimalis);

16 - papilla lacrimalis; 17 - caruncula lacrimalis; 18 - punctum lacri-male; 19 - ampula canaliculi lacrimalis.

двух частей: большей, орбитальной, - pars orbitalis, занимающей слезную ямку в верхнелатеральной ча­сти глазницы, и меньшей, pars palpebralis, находящей­ся у латеральной части верхнего свода конъюнктивы и отграниченной от орбитальной порции железы ча­стью сухожилия мышцы, поднимающей верхнее веко.,

64.

Глазница. а - удалена верхняя стенка полости глазницы; 1 - п. supratrochlearis;

2 - а., п. supraorbitalis (r.medialis); 3 - а., п. supraorbitalis (r. lateralis);

4 - m. levator palpebrae superioris; 5 - gl. lacrimalis; 6 - a., v. и п. lacri-malis; 7 - m. rectus superior; 8 - v. ophthalmica superior; 9 - v. cerebri media; 10 - п. opticus; 11 - п. trochlearis; 12 - п. supraorbitalis; 13 -п. nasociliaris; 14, 22 - a. ophthalmica; 15 - m. obliquus superior; 16 -п. ethmoidalis anterior; 17 - п. infratrochlearis. б - вскрыт канал n.optici; 18 - m.rectus lateralis; 19 - n.abducens; 20 - п. ethmoidalis po­sterior; 21 - a., nn.ciliares posteriores breves.

Полость глазницы разделена фасцией, влагали­щем глазного яблока, vag.buibi (тенонова капсула), на бульбарный и ретробульбарный отделы. На­ружная поверхность фасции глазного яблока соеди­няется тяжами с костными краями глазницы. В пе­редней части она прободается сухожилиями мышц глазного яблока и участвует в образовании их фасци-альных футляров.

Внутренняя поверхность vag. buibi гладкая, блестя­щая, в заднем отделе отделена от склеры глазного яблока щелью, заполненной тканевой жидкостью. Благодаря такому строению глазное яблоко свободно совершает свои движения.

В ретробульбарном отделе глазницы книзу от верхней стенки, покрытой периорбитой, располага­ется окутанная фасцией ретробульбарное жировое тело глазницы - corpus adiposum orbitae. Поверх фас­ции находятся надглазничные и лобные сосуды, a. su­praorbitalis и a. frontalis; надглазничный, п. supraorbita­lis, и надблоковый, п. supratrochlearis, нервы (рис. 64).

На нередневерхней части медиальной стенки глаз­ницы располагается блок, trochlea, через который пе­рекидывается круглое сухожилие верхней косой мышцы, идущее затем к склере глазного яблока.

На нижней стенке глазницы подглазничные сосуды и нерв, а., v. и п. infraorbitales, входят в одноименный канал.

На переднемедиальном участке нижней стенки возле входа в носослезный канал начинается нижняя косая мышца глаза. От вершины глазницы к ее верх­нему краю идут посредине орбиты ветви лобного нерва - п. supraorbitalis с одноименной артерией и п. supratrochlearis. Кнаружи от указанного сосудисто-нервного пучка идут к слезной железе а., v. и п. lacri-males, а кнутри от него, примыкая к медиальной стенке глазницы, - nn. ethmoidales anterior et poste­rior - ветви носоресничного нерва, проникающие че­рез одноименные отверстия в cellulae ethmoidales po­steriores (п. ethmoidalis posterior) и на верхнюю поверхность lamina cribrosa (n. ethmoidalis anterior), a далее - в полость носа в виде nn. nasales anteriores. Кнутри от лобного нерва на мышце, поднимающей верхнее веко, в медиальном направлении идет блоко­вый нерв п. trochlearis (IV пара), направляющийся к подлежащей верхней косой мышце посредине ее про­тяжения.

Латеральное верхней косой расположена верхняя прямая мышца. Под наружным краем верхней косой мышцы находится глазная артерия, a. ophtalmica, ди­аметром до 2 мм. Кнутри от нее идет носоресничный нерв, п. nasociliaris, а кнаружи от него - верхняя ветвь глазодвигательного нерва, п. oculomotorius (III пара), иннервирующая верхнюю прямую мышцу глазного яблока и мышцу, поднимающую верхнее веко.

Нижняя ветвь п. oculomotorius идет кнаружи от зри­тельного нерва и иннервирует нижнюю косую, ниж­нюю и медиальную прямые мышцы. N. abducens (VI пара) направляется к латеральной прямой мышце глазного яблока.

Глазная артерия входит в глазницу, находясь книзу и кнаружи от зрительного нерва.

Зрительный нерв, п. opticus (II пара), покрыт продолжающимися на него (вплоть до склеры) твер­дой, паутинной и мягкой оболочками. В жировой клетчатке, окружающей зрительный нерв с его обо­лочками, проходят глазная артерия и сосудисто-нерв­ные пучки мышц глазного яблока. Глазная артерия идет спиралыю вокруг наружной и верхней сторон нерва, отдавая ветви к мышцам глазного яблока, а также ресничные артерии, аа. ciliares, вступающие в глазное яблоко вокруг места вхождения в него зри­тельного нерва. От глазной артерии отходят также слезная, надглазничная и другие артерии.

В параневралыюй жировой клетчатке на верхней поверхности зрительного нерва находятся nn. ciliares longi-из п. nasociliaris, обеспечивающие чувствитель­ную иннервацию глазного яблока. К наружной сто­роне зрительного нерва прилежит ресничный узел ganglion ciliare, к которому подходят: 1) ветвь от носо-ресничного нерва, radix nasociliaris (чувствительный);

2) от глазодвигательного нерва, radix ocolomotorius (парасимпатический); 3) ветвь от симпатического сплетения глазной артерии, radix sympathicus.

От ресничного узла отходят nn. ciliares breves, кото­рые входят в глазное яблоко и иннервируют гладкие мышцы: m. ciliaris, т. sphincter и т. dilatator pupillae, осуществляющие адаптацию и аккомодацию глаза. Строение глазного яблока изучается в специальных руководствах.

Область носа, regio nasalis

Верхняя граница соответствует горизонтальной линии, соединяющей медиальные концы бровей, нижняя - линии, проведенной через прикрепление носовой перегородки, а боковые границы определя­ются носощечными и носогубными складками. Об­ласть носа делится на наружный нос и полость носа.

Наружный нос, nasus extemus, вверху образован носовыми косточками, определяющими форму этой его части. Боковые отделы образованы лобными от­ростками верхней челюсти и хрящами: cartilage nasi lateralis, cartilage alaris major и др., причем латераль­ные хрящи выполняют верхний угол грушевидного отверстия и соединяются с носовой перегородкой, расположенной в сагиттальной плоскости. Разруше­ние хрящевой носовой перегородки приводит к де­формации носа (седловидный нос). Кожа кончика носа и на крыльях толстая, богата сальными желе­зами и прочно сращена с хрящами наружного носа. У носовых отверстий она переходит на внутреннюю по­верхность хрящей, образующих преддверие полости носа (хрящи крыльев и перегородки). Здесь кожа по­крыта толстыми, короткими волосками (vibrissae).

У корня носа кожа тоньше и подвижнее. В подкож­ной клетчатке, лишенной жировой ткани, располо­жены мышцы, сосуды и нервы.

Сосуды наружного носа представляют собой анастомозы a. dorsalis nasi (из глазной артерии) с вет­вями лицевой артерии и наружных вен носа, w. nasa-les extemae, впадающих в лицевую вену, с истоками глазных вен, являющимися притоками пещеристого синуса.

Чувствительная иннервация в области корня носа осуществляется веточкой подблокового нерва, n.infratrochlearis (I ветвь тройничного нерва), а в обла­сти спинки, крыльев и кончика носа - наружными носовыми ветвями, гг. nasales extemi из п. ethmoidalis anterior (от носоресничного нерва из I ветви тройнич­ного нерва).

Полость носа разделена перегородкой, septum nasi, на правую и левую половины и двумя отверсти­ями, choanae, сообщается с носоглоткой. Перего­родка носа обычно отклонена вправо или влево и слу­жит медиальной стенкой каждой половины. Верхняя стенка полости носа образована спереди назад: носо­выми костями, лобными отростками верхнечелюст­ных костей, лобными костями, lamina cribrosa ossis ethmoidalis, и телом клиновидной кости с concha sphenoidalis. Последняя ограничивает отверстие -apertura sinus sphenoidalis, сообщающее полость носа с пазухой клиновидной кости.

Нижняя стенка полости носа образована сзади го­ризонтальными пластинками небных костей, обра­зующими по срединной линии spinanasalis posterior, a спереди - небными отростками верхней челюсти, сходящимися в области небного шва и образующими spina nasalis anterior. Нижняя стенка, или дно носовой полости, спереди уже, затем расширяется, а сзади, к хоанам, вновь сужается. Дно носовой полости явля­ется «крышей» полости рта. Латеральная стенка носо­вой полости устроена сложно. В ее образований участвуют слезная косточка, os lacrimale, и lamina orbitalis решетчатой кости, отделяющие полость носа от глазницы; носовая поверхность лобного отростка верхней челюсти и ее тонкая костная пластинка, от­граничивающая полость носа от верхнечелюстной па­зухи, sinus maxillaris, которая сообщается с полостью носа отверстием, прикрытым верхнечелюстным от­ростком нижней носовой раковины.

Кпереди от костного края грушевидного отверстия полость носа ограничена хрящевой боковой стенкой наружного носа. Заднюю часть боковой стенки поло­сти носа составляет медиальная пластинка крыловид-ного отростка клиновидной кости. Полость носа через клиновидно-небное отверстие, foramen sphenopalati-num, сообщается с крылонебной ямкой.

На боковой стенке носа укреплены три костные но­совые раковины: conchae nasales superior, media (ча^г ста решётчатой кости), и inferior, имеющие различ­ную высоту и длину. Между раковинами и боковой стенкой носа находятся три носовых хода: верхний, средний и нижний.

Нижний - meatus nasi inferior, самый длин­ный носовой ход - образован нижней раковиной и дном полости носа. В него открываются носослезный

канал отверстием, которое находится на 3-3,5 см кзади от края ноздри и на 2 см выше дна полости носа. Через нижний носовой ход обычно вводят ин­струменты, например трубку Блелока или мягкий ка­тетер для задней тампонады носа при угрожающих носовых кровотечениях.

Средний носовой ход, meatus nasi medius, рас­положен между нижней и средней раковинами; в него открываются передние и часть средних ячеек ре­шетчатого лабиринта, лобная придаточная пазуха - в передневерхнюю часть полулунной расщелины, hiatus semilunaris, расположенной под средней носовой ра­ковиной и верхнечелюстная пазуха - в нижнезаднюю часть этой расщелины.

Верхний носовой ход, meatus nasi superior, вдвое короче среднего, ограничен верхней и средней раковинами. В него открываются пазуха клиновидной кости и часть средних ячеек и задние ячейки решет­чатого лабиринта. Сзади на уровне верхнего носового хода имеется упомянутое foramen sphenopalatinum, прикрытое слизистой оболочкой.

Слизистая оболочка вплотную прилежит к кост­ным стенкам полости носа и делится на бблыпую ды­хательную, reg.respiratoria, и меньшую обонятельную, reg. olfactoria, области. Обонятельная часть слизистой оболочки имеет желтоватый цвет. Она занимает верх­нюю стенку полости носа, переходит на верхний носо­вой ход и соответствующую ему часть перегородки носа.

' Дыхательная часть слизистой оболочки отличается большей толщиной, особенно в области нижней рако­вины. Здесь слизистая оболочка имеет строение, по­добное губчатой ткани. Слизистая оболочка полости носа переходит на стенки его придаточных пазух, рас­положенных в толще костей лицевого и мозгового че­репа.

Топография сосудов и нервов латеральной стенки полости носа представлена на рис. 65.

Придаточные-пазухи носа

Верхнечелюстная пазуха, sinus maxillaris, - са­мая большая из придаточных полостей носа (рис. 66). По форме она близка к четырехсторонней пирамиде. Ее передняя стенка образована участком верхней че­люсти между подглазничным краем и альвеолярным отростком. Эта стенка тонкая в центре, утолщается по периферии. В ней проходят г. alveolares superiores, anterior и medius (ветви п. infraorbitalis из II ветви тро­йничного нерва), образующие plexus dentalis superior, а также аа. alveolares superiores anteriores от подглаз­ничной артерии (из a. maxillaris). Задненаружная стенка представлена бугром верхней челюсти, tuber maxillae, она ограничена сверху подглазничной ще­лью; кзади доходит до крылонебной ямки и в области задневерхнего угла подходит вплотную к решетчатым ячейкам и к sinus sphenoidalis. К tuber maxillae напра­вляются ветви a. maxillaris: a. infraorbitalis, a. palatina descendens и a. alveolaris superior posterior, сопрово­ждаемые одноименными венами, а также nn. palatini (ветви крылонебного узла, ganglion pterygopalatinum) и гг. alveolares superiores posteriores (из II ветви тро­йничного нерва).

К передней части внутренней стенки sinus maxilla­ris прилежит носослезный канал, а к задневерхней ча­сти - решетчатые ячейки. Нижнюю стенку верхнече­люстной пазухи образует альвеолярный отросток верхней челюсти на протяжении от первого премо-ляра до бугра. Верхняя стенка sinus maxillaris явля­ется одновременно нижней стенкой глазницы. Она может быть истончена, и тогда при воспалении верх­нечелюстной пазухи (гайморит) процесс распростра­няется в область глазницы.

Лобная пазуха, sinus frontalis, значительно варьи­рует в размерах. Она может вовсе отсутствовать или же простираться до малых крыльев и зрительного ка­нала клиновидной кости и до скуловых отростков

65.

Топография сосудов и нервов латеральной стенки носовой полости.

1 - nn. olfactorii; 2 - гг. a. ethmoidalis posterioris; 3 -ganglion pterygopalatinum; 4 - sinus sphenoidalis; 5 -n-opticus; 6 - a.carotis intema и a.ophthalmica; 7 - I, II и III ветви тройничного верва; 8 - ganglion trigemi-nale; 9 - n. canalis pterygoidei; 10 - n. petrosus major и n. petrosus profundus; 11 - plexus caroticus intemus;

12 - n.facialis (VII) и n.vestibulocochlearis (VIII); 13 -a.carotis intema; 14 - a.meningea media; 15 - n.auricu-lotemporalis; 16 - часть затылочной кости, ограничи­вающая большое затылочное отверстие; 17 - proces-sus mastoideus; 18 - n. facialis; 19 - piocessus styloideus; 20 - a. carotis extema и a. maxillaris; 21 -gl. paiotis и ветвь нижней челюсти; 22 - chorda tym-pani; 23 - n. alveolaris inferior; 24 - m. pterygoideus me-dialis; 25 - n. lingualis; 26 - ganglion oticum; 27 -nn. palatini и a. palatina descendens; 28 - n.palatinus po­sterior; 29 - n.palatinus medius и aa.palatinae minores;

30 - n.palatinus anterior и a. palatina major; 31 - n.na-sopalatinus и r.nasalis posterior septi (a. sphenopalatina);

32 - a. sphenopalatina; 33 - a. ethmoidalis anterior, 34 -bulbus olfactorius; 35 - sinus frontalis.

лобной кости, рри воспалении лобной пазухи (фрон­тит) процесс через ее истонченные стенки может рас­пространиться в глазницу, а также в переднюю череп­ную ямку. Перегородка, разделяющая лобную пазуху на правую и левую, располагается не всегда в сагит­тальной плоскости. Передняя, самая толстая стенка лобной пазухи составляет костную основу лобной об­ласти. Через эту стенку осуществляется оперативный доступ к лобной пазухе.

Клиновидная пазуха, sinus sphenoidalis, распо­лагается в теле клиновидной кости и имеет 6 стенок. Топография ее сложна. В медиальной части передней стенки имеется отверстие, через которое пазуха сооб­щается с полостью носа - apertura sinus sphenoidalis. Нижняя стенка клиновидной пазухи образует свод полости носа. Средний отдел верхней стенки пазухи соответствует турецкому седлу, с расположенным в его ямке гипофизом, а кпереди от них - перекресту зрительных нервов. К верхней части наружной стенки пазухи и к наружной части ее верхней стенки приле­жит sinus cavemosus с его содержимым. Медиальная стенка клиновидной пазухи, ее перегородка, septum sinuum sphenoidalium, отклоняясь то влево, то вправо, разделяет клиновидную пазуху на правую и левую по­ловины.

Решетчатый лабиринт, labyrinthus ethmoidalis, находится кпереди от тела клиновидной кости и участвует в образовании латеральной стенки полости носа. Сверху он ограничен глазничной частью лобной кости, снизу - телом верхней челюсти. Снаружи он ограничен глазничной пластинкой решетчатой кости и слезной костью. В решетчатом лабиринте разли­чают передние - cellulae anteriores, средние - cellulae mediae и задние - cellulae posteriores - ячейки. Пе­редние и средние открываются в средний носовой ход, а задние - в верхний носовой ход.

Через истонченные стенки решетчатого лабиринта воспалительный процесс может распространиться в полость черепа, глазницу и на зрительный нерв, ка­нал которого при сильном развитии клеток решетча­того лабиринта оказывается в непосредственной бли­зости с ним.

Область рта, regio oralis

К области рта относятся губы и полость рта, разде­ленная альвеолярными отростками челюстей и зу­бами на преддверие - vestibulum oris, и собственную ротовую полость - cavum oris. Границы области:

сверху - горизонтальная линия, идущая через при­крепление перегородки носа, снизу - горизонтальная линия, проводимая по подбородочно-губной складке, и с боков - носогубные складки. Губы образуют пе­реднюю стенку полости рта, свободные края их окай­мляют ротовую щель и образуют углы рта.

Кожа тонкая, содержит большое количество саль­ных и потовых желез. По красной кайме кожа пере­ходит в слизистую оболочку губ, которая в боковых

отделах продолжается на область щек, а вверху и внизу - на десны. По срединной линии слизистая оболочка губ образует сагиттально расположенные складки - уздечки, frenuli labii superior et inferior. Кожа малоподвижна, так как она сращена с подлежа­щим мышечным слоем. Слизистая же оболочка отде­лена от мышечного слоя рыхлой клетчаткой. Мы­шечный слой состоит из пиркулярно расположен­ных волокон круговой мышцы рта и мышц верхней и нижней губ. В подслизистой рыхлой клетчатке распо­лагаются слизистые железы, верхние и нижние губ­ные артерии, вены и нервы. Мышцы иннервируются от rr. buccales и г. marginalis mandibulae лицевого нерва. Чувствительная иннервация кожи и слизистой оболочки губ обеспечивается ветвями тройничного нерва для верхней губы от rr.labiales superiores из n.in-fraorbitalis, для нижней губы от г. labiales inferiores из п. mentalis.

Отводящие лимфатические сосуды верхней губы и наружной трети нижней губы, сопровождая лицевые артерии, направляются в поднижнечелюстные лим­фатические узлы, nodi lymphatic! submandibulares. От средней трети нижней губы отводящие лимфатиче­ские сосуды идут непосредственно в подбородочные лимфатические узлы - nodi lymphatic! submentales.

Преддверие полости рта, vestibulum oris, сооб­щается с собственной ротовой полостью через меж­зубные щели и пространство позади задних моляров. В преддверие рта на уровне первого - второго моля­ров верхней челюсти открывается на околоушном со­сочке слизистой, выводной проток околоушной слюн-

66.

Схема расположения придаточных пазух носа.

I - cellulae ethmoidales; II - sinus frontalis; III - sinus sphenoidalis;

IV - sinus maxillaris.

ной железы, ductus parotideus. Под слизистой оболоч­кой на передней поверхности нижней челюсти, на середине расстояния между ее альвеолярным и ниж­ним краями, находится подбородочное отверстие, че­рез которое выходят a., v. и п. mentales. К верхней пе­реходной складке слизистой оболочки преддверия полости рта на передней поверхности верхней челю­сти прилежат жировой комок щеки, corpus adiposum buccae, и передний край жевательной мышцы, m. masseter.

Костная пластинка, отделяющая верхнечелюстную пазуху от лунок малых коренных зубов, чрезвычайно тонка. Воспалительные процессы нередко переходят . с пульпы или корня зуба на верхнечелюстную па­зуху.

Собственная полость рта при закрытом рте и сомкнутых зубах имеет вид щели, ограниченной снизу - языком, спереди и с боков - зубами, а сверху - небом. Кзади полость рта переходит в зев, is­thmus faucium, ведущий в ротоглотку. При широко открытом рте позади последних коренных зубов натя­гивается складка, соответствующая основночелюст-ной связке, - lig. sphenomandibulare.

Небо состоит из твердого неба, - palatum durum и мягкого - palatum molle, твердое небо изогнуто выпу­клостью кверху. По срединной линии неба заметен шов, в области которого слизистая оболочка осо­бенно прочно сращена с надкостницей. Эта связь ме­нее прочна в задненаружной части твердого неба, где через одноименные отверстия выходят большой и ма­лый небные сосудисто-нервные пучки, аа., w. и пп.ра-latini majores и minores.

Спереди по срединной линии через foramen incisi-vum, открывается резцовый канал, где проходят а., v. и п. nasopalatini (нерв из II ветви тройничного нерва).

Кзади твердое небо переходит в мягкое. Мягкое небо состоит из симметрично расположенных 4 мышц мягкого неба и зева и мышцы язычка. В одноименных дужках спереди и снизу залегает m. ра-latoglossus, а сзади и снизу - m. palatopharyngeus. По бокам расположены mm-levator и tensor veli palatini, a посредине - m. uvulae.

Мягкое небо имеет вид неправильной формы че­тырехугольника с выступом посредине его свободного края - язычком. Оно составляет верхнюю границу зева. С боков зев ограничен небно-язычными дуж­ками, а снизу - спинкой (корнем) языка, dorsum lin­guae.

Между дужками - небно-язычной спереди и небно-гаоточной сзади на боковой стенке глотки располага­ется небная миндалина - tonsilla palatina. Небная миндалина отделена от стенки глотки рыхлой клет­чаткой.

Со стороны полости рта небная миндалина по­крыта слизистой оболочкой, заходящей в крипты миндалины. Небные миндалины вместе с глоточной, трубными и язычной миндалинами образуют лимфо-эпителиальное кольцо зева и глотки.

Небная миндалина снабжается кровью из восходя­щей глоточной артерии, лицевой и нисходящей неб-

67.

Мышцы, железы, сосуды и нервы твердого и мягкого неба. Вид снизу. Справа удалены слизистая оболочка, небные железы и часть небно-язычной мышцы, отпрепарированы сосуды и нервы; слева удалена только слизи­стая оболочка до слоя желез.

1 - a. palatina major; 2 - n.nasopalatinus и a-nasalis po­sterior septi; 3 - glandulae palatinae; 4 - m. buccinator;

5 - m. masseter; 6 - m. palatopharyngeus; 7 - tonsilla pa­latina (покрыта фасцией); 8 - m. palatoglossus; 9 -m.styloglossus; 10 - lingua; 11 - uvula; 12 - ш-pterygo-ideus medialis; 13 - n.lingualis; 14 - m. constrictor pha-ryngis superior; 15 - m. tensor velt palatini; 16 - n.palati-nus posterior; 17 - n. palatinus medius; 18 - n. palatinus anterior; 19 - cavum dentis.

ной артерией, причем ветви артерий входят в минда­лину со стороны ее глоточной (наружной) поверхно­сти. Адвентиция этих артерий прочно сращена с соединительнотканной капсулой миндалины. На на­ружной поверхности миндалины образуются веноз­ные сплетения, из которых кровь оттекает в лицевую или непосредственно во внутреннюю яремную вены.

Чувствительная иннервация мягкого неба и секре­торная иннервация его желез осуществляется из п. maxillaris (II ветвь тройничного нерва) через gan­glion pterygopalatinum, от которого отходят средний и задний небные нервы - пп. palatini medius и posterior (рис.67).

Мышцы мягкого неба иннервируются: m.tensor veli palatini - из п. mandibularis (III ветвь тройничного нерва), а все остальные мышцы - из глоточного спле­тения.

<