История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

(Начинается с момента появления первых симптомов настоящего заболевания и заканчивается началом курации)

1. Когда и при каких обстоятельствах впервые заболел?

2. С чем связывает больной свое заболевание? Предшествовали ли на­чалу заболевания психические травмы, физическое или умственное пере­утомление, недостаточный сон, инфекции, интоксикации, переохлаждение и др.?

3. Начало заболевания - острое или постепенное. Первые его симпто­мы. Через какое время после начала заболевания впервые обратился за медицинской помощью? Когда (и какая) была оказана первая помощь, ее эффект.

4. Подробно, в хронологической последовательности, описать динамику начальных симптомов заболевания, появление новых симптомов и даль­нейшее их развитие до момента настоящего обследования больного.

5. Подробно, в хронологической последовательности, описать дальней­шие мероприятия диагностического и лечебного характера и их результа­ты от момента первого обращения за медицинской помощью до настояще­го обследования больного. По возможности используются медицинские карты и другие документы (выписываются кратко основные сведения, от­ражающие патологию).

6. Трудоспособность за период настоящего заболевания.

7. Характеристика самочувствия в период, предшествующий настояще­му обращению за медицинской помощью

Ниже даны дополнительные сведения к истории настоящего заболева­ния, которые необходимо выяснить при подозрении на аллергические, профессиональные, инфекционные, венерические и онкологические забо­левания.

При подозрении на АЛЛЕРГИЧЕСКОЕ заболевание собирается аллер­гологический анамнез по следующей схеме:

1. Ж а л о б ы, о б ы ч н о в с т р е ч а ю щ и е с я п р и а л л е р г и ч е с к и х с о- с т о я н и я х: жже­ние, зуд кожи и слизистых, высыпания на коже различного характера, внезапный местный отек каких-либо частей тела, зуд в носу, приступы чи­хания, затруднение глубокого дыхания через нос, заложенность носа (ды­хание через нос невозможно), внезапный насморк с водянистыми выде­лениями, ощущение напряжения глаз, слезотечение, светобоязнь, боли в мышцах и суставах, отсутствие ощущения глубины вдоха, чувство времен­ного затруднения дыхания в покое, приступы удушья, ощущение пульса­ции в различных частях тела ( в висках, при легком их сдавливании, в го­лове, в конечностях), сердцебиение, ощущение дискомфорта в эпигастрии, внезапный метеоризм, отрыжка воздухом, приступообразные боли в животе, внезапная тошнота, рвота, понос, запоры, связанные с определенной пищей, пароксизмальная полиурия, чувство тяжести в голове, го­ловная боль, мигрень, нарушение сна, повышение температуры, не свя­занное с простудой или инфекцией.

2. В л и я н и е н а з а б о л е в а н и е и л и е г о о б о с т р е н и е:

а) факторов окружающей среды: времени года, суток, метеорологиче­ских факторов, сырости, охлаждения, перегрева на солнце, купания;

б) физических нагрузок и отрицательных эмоций, нервного перенапря­жения, профессиональных вредностей (каких именно), определенного ме­ста (дома, на работе и т . д);

в) различной пищи: мяса, грибов, яиц, молока, масла, ягод, плодов ово­щей, хлебных злаков, хлеба и мучных изделий, орехов, меда, пива, вина и доугих алкогольных напитков, чая, кофа, какао и др. продуктов;

г) различных запахов, цветов, пыльцы трав, деревьев, сена;

д) контакт с шерстью, волосами, перхотью животных, перьями птиц, с домашней пылью, мебелью, коврами, книгами, одеждой, постельными при­надлежностями, аквариумом;

е) беременность, менструации, кормление ребенка.

3. Р е а к ц и и б о л ь н о г о:

а) на введение лекарств, вакцин, сывороток (каких), возникновение ин­фильтратов после инъекции лекарств;

б) на контакты с химическими веществами (какими именно), косметиче­скими средствами, средствами от насекомых и т.д.;

в) на укусы пчел, комаров, блох и других насекомых и т.д.;

4. Э ф ф е к т о т п р и м е н е н и я антигистаминных, глюкокортикоидных гормо­нов и десенсибилизирующих средств.

5. П е р е н е с е н н ы е а л л е р г и ч е с к и е з а б о л е в а н и я больного и его родствен­ников: бронхиальная астма, крапивница, отек Квинке, поллинозы, аллер­гическая ринопатия, мигрень, экзема, дерматит, сывороточная болезнь, анафилактический шок, ложный круп, экссудативный диатез. Наличие у больного очагов инфекции в настоящее время (кариес, хронический тонзиллит, хронический холецистит, хронические гинекологические заболева­ния и др.).

При подозрении на ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ заболевания собирается профессиональный анамнез. После краткого, построенного в хронологическом порядке, перечисле­ния основных профессий, характера выполняемых работ, следует описа­ние условий труда (составленное со слов больного) с более подробным отражением тех периодов трудовой деятельности, которые могли бы обу­словить развитие профессионального заболевания. При этом необходимо выяснить, не было ли подобных заболеваний у коллег по работе, как протекают имеющиеся заболевания в связи с отпуском и возвращением на работу, в связи с перемещением из цеха в цех или другими изменения­ми в характере труда. Обратить внимание на ряд моментов, характеризу­ющих производственные условия:

1. Выполняемая работа: подробное описание производственного про­цесса, в котором принимал участие больной.

2. Наличие неблагоприятных производственных факторов: шума, вибра­ции, запыленности и загазованности, высоких и низких температур, раз­личных излучений (инфракрасные, УВЧ и СВЧ), вынужденного положения тела в процессе работы, аварийных ситуаций, а также неспецифических факторов, как оснащенность, сквозняки, физическое перенапряжение, мо­нотонность трудового процесса и проч.

3. Характер коллективных и индивидуальных мер защиты, проводивших­ся на предприятии (вентиляция, герметизация технологических процес­сов, экранирование, использование противогазов, спецодежды, респира­торов, антифонов, виброзащитных приспособлений, скафандров и т.п.).

4. Своевременность представления очередных отпусков, их продолжи­тельность, фактическое использование, пользование диетпитанием и спецпитанием, профилактории при предприятии и т.п.

5. Продолжительность рабочего дня, наличие обеденных перерывов, места приема пищи, сверхурочные работы, сменность в работе и т.п.

6. Подробно отразить качество профилактических медицинских осмот­ров на предприятии, где работал больной, их регулярность, полнота об­следования и т.п.

При указании истории развития профессионального заболевания сле­дует указать, через какое время после начала работы в контакте с произ­водственными вредностями появились первые признаки болезни, необхо­димо отметить, активно ли было выявлено профессиональное заболева­ние (в период очередного профосмотра) или больной обратился к врачу самостоятельно.

Указать на ранее имевшие место острые производственные отравле­ния, производственные травмы и увечья с сопутствующими осложнениями , наличие и характер проявления аллергических реакций к факторам про­изводственной среды.

При подозрении на ИНФЕКЦИОННОЕ заболевание собирается эпиде­миологический анамнез

1. Был ли контакт с инфекционными больными (в семье, в школе, в уч­реждении, в дороге, среди родственников, соседей, знакомых, сослужив­цев и т.д.).

2. Соприкасался ли (хотя бы кратковременно) с больным, особенно ли­хорадящим?

3. Соприкасался ли с больными животными или трупами павших живот­ных?

4. Подвергался ли укусам насекомых - вшей, клещей, комаров, моски­тов?

5. Имел ли контакт с паразитами и грызунами.

6. Возможность инфицирования в связи с профессией, характером тру­довой деятельности, водопользованием, питанием, пользованием одеж­дой, обувью и прочее.

7. Был ли в последнее время в отъезде (когда именно, где и как долго)?

8. Приезжал ли кто-либо в семью больного в течение последнего меся­ца и откуда? 9. Был ли контакт с приезжающими из-за границы?

10. Соблюдение правил личной гигиены (баня, смена белья и проч.)

10. Каким профилактическим прививкам подвергался, когда и сколько раз?

11. Употребление недоброкачественной пищи.

11. Эпидемиологический анализ - указать возможную связь настоящего заболевания с данными эпидемиологического анамнеза

При подозрении на СПИД обратить внимание на следующие моменты:

1. Вступал (а) ли в половую связь с лицами, принимающими наркотики.

2. Вступал (а) ли в половую связь с лицами, имевшими гомосексуальные контакты.

3. Использовал ли нестерильные шприцы и иглы к ним, употреблявшие­ся другими лицами.

4. Не страдает ли гемофилией.

5. Было ли переливание крови, где, когда, сколько раз.

При подозрении на НАРКОМАНИЮ в сборе анамнеза обратить вни­мание на следующие моменты

1. Мимика : вялая, монотонная, бедная.

2. Речь: замедленная, временами смазанная, убыстренная, нечеткая,

многословная, иногда неразборчивая, иногда прерывается приступами внезапного смеха.

3. Настроение: беспричинная веселость, подавленность, дурашливость, благодушие, довольно безмятежная улыбка, тоскливость, апатичность.

4. Внимание: повышенная отвлекаемость, снижение концентрации, рас­сеянность.

5. Мышление: снижение способности к формулировке суждений, реше­нию задач, выполнению математических операций и др.

6. Поведение: зябкость, агрессивность, раздражительность, беспричин­ное беспокойство и др.

7. Беспричинные неопределенные жалобы на боли в мышцах, суставах, общее недомогание, боли в животе, поносы, слюнотечение без других простудных явлений, падение интереса к учебе и работе.

При подозрении на наличие ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ОПУХОЛИ дополнительные вопросы должны быть направлены на уточнение мало выраженных субъективных проявлений возможностей злокачественной опухоли:

1. При подозрении на локализацию в желудочно-кишечном тракте уточ­нить проявление симптома дисфагии, обратив внимание не только на за­держку пищевого комка при глотании, но и различные необычные ощуще­ния, возникающие при этом (боль, царапанье, жжение и проч.). Расспро­сить о динамике интенсивности этих проявлений, о возможности периоди­чески возникающих ремиссиях.

Расспросить о наличии субъективных проявленийсиндрома "малых признаков"рака желудка: беспричинная слабость и утомляемость, воз­никшие за несколько недель или месяцев немотивируемая потеря аппети­та, наличие "желудочного дискомфорта" (потеря физиологического чувст­ва удовлетворения после принятой пищи), беспричинное прогрессивное похудание, психическая депрессия (потеря радости к жизни и интереса к окружающему). Выяснить время и последовательность возникновения симптомов и динамику их интенсивности. Выявить симптомы "кишечного дискомфорта" - начальные проявления кишечной непроходимости (урчание, вздутие, тяжесть, неприятное ощуще­ние в животе, запоры), малых проявлений "тенезмов", неудовлетворен­ность актом дефекации, наличие крови, слизи в фекалиях, деформация калового стержня). Уточнить длительность и динамику данных проявле­ний.

2. При подозрении на локализацию опухоли ворганах дыхания следует уточнить характер кашля (беспричинность, нарастание, интенсивность), наличие часто повторяющегося "гриппа" или пневмоний, возникновение примесей крови в мокроте, появление болей в груди, руке, лопатке.

3. При подозрении на локализацию опухоли в мочеполовых органах не­обходимо выяснить о возникновении макрогематурии, беспричинном по­вышении температуры, дизурических расстройствах, давлении и болях в промежности и в заднем проходе, безболезненном увеличении и уплотне­нии яичка.

У женщин спросить о болях разной интенсивности и локализации внизу живота, с отдачей в пояснично-крестцовую область и без отдачи, о нали­чии опухоли внизу живота. Расспросить о влагалищных выделениях, уточ­няя их характер: обильность, консистенцию, цвет, примесь крови. Узнать о наличии метроррагии и полименорей, о выделении кровянистых выделе­ний вскоре или непосредственно после опорожнения матки от нормальной или патологической беременности. Большое внимание надо уделить дина­мике симптомов, времени их возникновения и интенсификации проявле­ния в процессе их развития.