Общая схема обследования больного

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ

УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра госпитальной терапии № 1

«Утверждаю»

Зав. кафедрой,

профессор Муталова Э.Г.

«03» сентября 2013г.

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Методические рекомендации для

студентов обучающихся по специальности «лечебное дело – 060101(65)»

Уфа - 2013

УДК 616 (084.2): 378.661

Схема истории болезни. Методические рекомендации для студентов лечебного факультета. – Уфа: Изд. Бгму, 2013. – с.

Методические рекомендации печатаются по решению Центрального координационного методического совета университета.

Составители:

Рецензенты:

© Башкирский государственный

медицинский университет, 2013

!!! История болезни пишется от руки и только синими чернилами !!!

ОБЩАЯ СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

ОБЩИЕ (паспортные) СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

1. Фамилия, имя, отчество. 2. Возраст. 3. Национальность. 4. Обра­зование.

5. Профессия. 6. Место работы. 7. Занимаемая должность. 8. До­машний адрес

и № телефона. 9. Дата поступления в стационар (при неот­ложных состояниях

указать часы и минуты). 10. Диагноз направившего уч­реждения.

ДАННЫЕ РАССПРОСА (АНАМНЕЗА)

1. Жалобы больного (в этот раздел заносятся основные жалобыбольного при поступлении в клинику). Ниже в виде памятки дан перечень жалоб, наиболее часто встречаю­щихся при заболеваниях отдельных систем. Специфичность этих жалоб относительна.

А. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

1. К а ш е л ь:

а) сухой или с мокротой;

б) время появления кашля: утром, вечером, ночью; его частота;

в) постоянный или периодами;

г) характер кашля: громкий, сильный, беззвучный, лающий и т.д.;

д) условия появления и купирования кашля: в связи с определенным положением те­ла (каким именно), после еды и т.п.

2. М о к р о т а:

а) количество в различное время суток,

б) как откашливается: легко, с трудом, в каком положении отходит лучше,

в) характер и цвет мокроты,

г) запах мокроты,

д) консистенция мокроты: вязкая, жидкая и т.д.

е) количество слоев, их характеристика.

3. К р о в о х а р к а н ь е:

а) интенсивность - прожилки или чистая кровь (ее количество),

б) цвет крови (алая или темная),

в) частота (в течение суток, месяца, года).

4. Б о л и в г р у д и и л и в с п и н е:

а) характер боли (тупая, острая, ноющая и т.д.),

б) локализация,

в) связь с дыханием, физическим нагрузкой, кашлем и т.д.,

г) иррадиация боли,

д) что облегчает боль,

е) усиливается ли боль при надавливании на грудную клетку, при накло­нах туловища в разные стороны.

5. О д ы ш к а :

а) постоянная, в покое или физическом напряжении, в ходьбе, в зави­симости от положения тела в постели, при разговоре,

б) характер одышки - инспираторная, экспираторная, смешанная,

в) приступы удушья - время и обстоятельства их появления, связь с физической нагрузкой, с различными запахами, длительность, чем сопровождается (кашлем сухим или мокротой, характер этой мокро­ты; клокочущими или громкими свистящими хрипами), поведение и положение больного при этом, эффективность применяемой тера­пии (какой именно).

Б. СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ

1. О д ы ш к а (см. предыдущий пункт).

2. Б о л и в о б л а с т и с е р д ц а:

а) постоянные или приступами;

б) локализация (загрудинные, в предсердечной области, в области верхушечного толчка и т.д.);

в) иррадиация;

г) характер: ноющие, колющие, сжимающие, тупые, давящие;

д) чем сопровождаются - ощущением тоски, страха, слабостью, холод­ным потом, головокружением и т.д;

е) интенсивность;

ж) продолжительность;

з) частота болевых приступов;

и) причины и обстоятельства появления болей (при физическом на­пряжении, волнении, во время сна и т.д.);

к) поведение и положение больного во время приступов болей;

л) что оказывает терапевтический эффект и быстрота его наступления.

3. О щ у щ е н и е п е р е б о е в в р а б о те с е р д ц а.

4. С ер д ц е б и е н и е:

а) характер сердцебиения: постоянное, приступами (интенсивность, длительность, частота);

б) условия появления: при физическом напряжении, в покое, при пе­ремене положения тела, при волнении и т.д.;

в) чем сопровождается (одышкой, болями в сердце и т.д.), от чего проходит.

5. О щ у щ е н и е п у л ь с а ц и и: в каких частях тела, чем вызывается, от чего проходит.

6. П р и з н а к и с п а з м а п е р и ф е р и ч е с к и х с о с у д о в: перемежающая хромота, ощущение "мертвого пальца", чем они вызы­ваются, от чего проходят.

7. О т е к и н а н о г а х и в д р у г и х м е с т а х: время их появления (к вечеру, утром).

В. СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

1. А п п е т и т: хороший, пониженный, повышенный, извращенный. Отвращение к пи­ще (какой).

2. Н а с ы щ а е м о ст ь: обычная, быстрая, постоянное ощущение голода.

3. Ж а ж д а: сколько выпивает жидкости в сутки. Сухость во рту.

4. В к у с во р т у: кислый, горький, металлический, сладковатый, притупление или поте­ря вкусовых ощущений.

5. З а п а х и з о р т а: неприятный (гнилостный), сладковатый, аммиачный, кисловатый, за­пах гниющих яблок и др.

6. Г л о т а н и е и п р о х о ж д ен и е п и щ и: болезненое, затрудненное. Какая пища не проходит?

7. С л ю н о о т д е л ен и е.

8. О т р ы ж к а: чем, время проявления, выраженность, громокость. |

9. И з ж о г а: связь с приемом пищи. Что облегчает изжогу?

10. Т о ш н о т а: зависимость от приема пищи, ее характер.

11. Р в о т а:

а) натощак, после приема пищи (сейчас же или через определенный промежуток времени). Какие ощущения предшествуют рвоте, Об­легчает ли она самочувствие больного;

б) характер рвотных масс: съеденной пищей, желчью, цвета кофейной гущи, с примесью свежей крови и т. п , их запах (гнилостный, кис­лый и пр.), без запаха.

12. Б о л и в ж и в о т е:

а) локализация и иррадиация боли;

б) когда и при каких обстоятельствах возникают: до еды, после еды (через какое время), ночные боли. Не уменьшаются ли боли сейчас же после приема пищи? Другие факторы, облегчающие боли (рво­та, прием медикаментов, тепло и т.д.);

в) зависимость от характера пищи (жирной, грубой, острой и т.д.) или ее количества;

г) характер боли: острая, тупая, ноющая, в виде приступов или посте­пенно нарастающая;

д) длительность болей;

е) чем сопровождается;

ж) не появляются ли желтуха, потемнение мочи, обесцвеченный стул после приступа боли.

13. Р а с п и р а н и е и т я ж е с т ь в п о д л о ж е ч н о й и д р у г и х о б- л а с т я х.

14. В з д у т и е ж и в о т а, о т х о ж д е н и е г а з о в, у р ч а н и е в ж и в о т е.

15. С т у л:

а) регулярный, нерегулярный, самостоятельный или после каких-либо мероприятий (клизмы, слабительные), затрудненный;

б) запоры: по сколько дней бывает задержка стула;

в) поносы: с чем связаны, частота стула в сутки;

г) бывают ли тенезмы;

д) характер каловых масс (жидкие, водянистые, кашицеобразные, ти­па рисового отвара и пр.) цвет и запах кала. Примеси - слизь, кровь, гной, остатки непереваренной пищи, глисты;

е) выделение крови (перед дефекацией, во время или в конце ее).

16. Ж ж е н и е, з у д, б о л и в о б л а с т и з а д н е г о п р о х о д а.

17. В ы п а д ен и е п р я м о й к и ш к и.

Г. СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

1. Б о л и в п о я с н и ч н о й о б л а с т и: их характер (тупые, острые, приступообразные), иррадиация, дли­тельность, от чего появляются или усиливаются, чем сопровождают­ся, что облегчает боли.

2. М о ч е и с п у с к а н и е: свободное, с усилием, обычной струёй, тонкой, прерывистой.

3. Р е з ь, ж ж е н и е, б о л и в о в р е м я м о ч е и с п у с к а н и я (в начале, в конце, во время всего акта.

4. Ч а с т о т а м о ч е и с п у с к а н и я, особенно ночью.

5. К о л и ч е с т в о м о ч и з а с у т к и.

6. Ц в е т м о ч и нормальный, темный, цвет "мясных помоев", пива и т.д.

7. Н а л и ч и е к р о в и во время мочеиспускания в начале, во всех порциях, в конце.

8. Н а л и ч и е н е п р о и з в о л ь н о г о м о ч е и с п у с к а н и я.

Д. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

1. Н е р в н о-п с и х и ч е с к и е р а с с т р о й с т в а (см. следующий раздел "Е").

2. Н а р у ш е н и е р о с т а и т е л о с л о ж е н и я.

3. Н а р у ш е н и е в е с а (ожирение, истощение).

4. И з м е н е н и е к о ж и: (чрезмерная потливость или сухость, огрубение ее, появление кож­ных рубцов).

5. Н а р у ш е н и е п е р в и ч н ы х и в т о р и ч н ы х п о л о в ы х п р и з н а-

к о в: дисменорея и бесплодие у женщин, импотенция у мужчин (ее харак­тер).

6. Н а р у ш е н и е в о л о с я н о г о п о к р о в а: (избыточное развитие, появление его на несвойственных данному по­лу местах, выпадение волос).

Е. НЕРВНАЯ СИСТЕМА, ОРГАНЫ ЧУВСТВ, ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ

1. Г о л о в н а я б о л ь: ее характеристика (острая, тупая, распирающая, сжимающая), интен­сивность, локализация, время возникновения (утренняя, вечерняя, ночная), продолжительность, сопутствующие симптомы (шум в голо­ве, рвота на высоте головной боли, боли в лице и т.д.), условия прояв­ления.

2. Г о л о в о к р у ж е н и е: характер (системное, несистемное), продолжительность, условия про­явления, сопутствующие явления (шаткость, тошнота, рвота др.).

3. С л а б о с т ь в к о н е ч н о с т я х.

4. Б о л и и н а р у ш е н и е ч у в с т в и т е л ь н о с т и в к о н е ч н о с т я х: локализация, гиперстезия, парастезия.

5. Д р у г и е ж а л о б ы с о с т о р о н ы н е р в н о й с и с т е м ы: наличие припадков, судорог, нарушение органов чувств, речи, поход­ки и др.

6. С о н: продолжительность, характер нарушений сна (затрудненное засыпа­ние, поверхностный сон с частыми пробуждениями, сонливость ран­ние пробуждения).

7. П а м я т ь на настоящие и прошлые события, внимание.

8. Н а с т р о е н и е и е г о с м е н а: раздражительность, вспыльчивость, склонность к слезам.

9. Н а л и ч и е г а л л ю ц и н а ц и й, б р е д о в ы х и д е й, яв л е н и й н а в я з- ч и в о с т и

Ж. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

1. Бо л и в конечностях, суставах (их локализация).

2. Х а р а к т е р б о л е й: летучесть, связь с переменой погоды, с нагрузкой, с волнением. По­явление болей в покое, ночью.

3. Пр и п у х л о с т ь с у с т а в о в, их покраснение (каких именно).

4. З а т р у д н е н и е при движении (в каких суставах), скованность по утрам, ее длительность

5. Б о л и и з а т р у д н е н и я при движении в позвоночнике (в каких отделах), иррадиация болей.

3. ЛИХОРАДКА

1. Повышениетемпературы тела и пределы ее колебаний в течение суток (характер температурной кривой).

2. Быстрота повышениятемпературы и длительность лихорадочного периода. Что снижает температуру?

3. Предшествуют лиознобы повышению температуры и появляются ли потливость после снижения. Интенсивность потоотделения, ночные поты.

И. ЖАЛОБЫ ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА:

недомогание, слабость, необычная утомляемость, снижение работоспо­собности, похудание.

К. ПРОЧИЕ ЖАЛОБЫ

Наружное исследование

А. ОБЩИЙ ОСМОТР

1. Положение больного; активное, пассивное, вынужденное (какое именно).

2. Сознание: ясное, нарушенное (ступор, сопор, кома).

3. Общее состояние: хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, агонирующее (характеристика общего состояния здесь дана по данным анамнеза и общего осмотра больного).

4. Осанка и походка.

5. Голова и шея (их особенности).

6. Выражение лица: спокойное, возбужденное, безразличное, маскооб­разное, страдальческое, одутловатое, лихорадочное и др.

7. Глаза, нос, ушные раковины (их особенности).

8. Телосложение: правильное, неправильное (какое именно).

9. Конституция: нормостеник, астеник, гиперстеник.

Б. КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ

1. Цвет: телесный, бледно-розовый, смуглый, красный, бледный, цианотичный, землистый, бурый, темно-коричневый или бронзовый (с указанием места данной окраски).

2. Депигментация кожи (лейкодерма), ее локализация.

3. Сыпи: их характер - эритема, пятно, розеола, папула, пустула, волдырь. Чешуйки, струпы, эрозии, трещины, язвочки, "сосудистые звездочки" (с указанием их локализации), телеангиоэктазии.

4. Геморрагические явления: локализация, характер, выраженность.

5. Рубцы, их характер и подвижность.

6. Эластичность кожи: нормальная, пониженная.

7. Степень влажности: нормальная повышенная. Сухость кожи, шелушение.

8. Наружные опухоли (атеромы, ангиомы и др.)

9. Ногти: форма ("часовые стекла"), окраска, продольная исчерченность, лом­кость разрушение ногтей.

10. Волосы: выпадение волос (указать где), бровей, гнездное облысение головы. Поседение волос. Чрезмерное развитие волос (указать где), у жен­щин - наличие гирсутизма.

В. ВИДИМЫЕ СЛИЗИСТЫЕ (глаз, носа, губ)

1. Цвет: бледно-розовый, цианотичный, бледный, желтушный.

2. Энантема - высыпание на слизистых: область и характер высыпания.

Г. ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА

1. Подкожно-жировой слой: отсутствует, развит слабо, умеренно, чрезмерно (указать толщину складки в см на уровне пупка.) Места локального исчезновения или наибольшего отложения жира. Общее ожирение. Кахексия.

2. Отеки: их консистенция, выраженность и распределение (конечности, лицо, веки, живот, поясница, общие отеки). Пастозность кожи.

3. Подкожные вены: малозаметные или расширенные. Варикозное расширение вен (лока­лизация, выраженность, их болезненность).

4. Жировики и другие подкожные опухоли и образования.

5. Болезненность подкожной жировой ткани при давлении, чувство пушистости и нежного хруста (при эмфиземе подкожной клетчатки).

Д. ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

1. Локализация прощупываемых узлов: затылочные, околоушные, подчелюстные (доступны пальпации в норме), подъязычные, подбородочные, шейные (задние и передние), надключичные, подключичные, субпекторальные (у детей), подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные, мезентериальные.

2. Величина(в см)

3. Форма: овальная, круглая.

4. Поверхность: гладкая, бугристая.

5. Консистенция: твердая, мягкая, эластичная.

6. Спаяны ли узлы с кожей, окружающей клетчаткой и между собой, их подвижность.

7. Болезненность при прощупывании.

8. Состояние кожи над ними.

Е. МЫШЦЫ

1. Степень развития мускулатуры: нормальная, слабая. Атрофия и гипертрофия мышц (общая, местная).

2. Тонус: нормальный, повышенный (ригидность), пониженный.

3. Сила мышц в баллах.

4. Болезненность мышц при ощупывании.

Ж. КОСТИ

1. Пропорциональность соотношения частей скелета. Деформация костей, Форма черепа.

2. «Барабанные пальцы» - утолщение периферических фаланг пальцев рук и ног.

3. Болезненность при пальпации и поколачивании (особенно грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков).

4. Утолщение и неровность надкостницы при пальпации (особенно большеберцовой, лучевой и локтевой костей, нижней челюсти, ребер, фаланг).

5. Размягчение костей.

6. Стопы (нормальные, уплощенные, плоские).

3. СУСТАВЫ

1. Осмотр: конфигурация, припухлость, гиперемия кожи над суставами.

2. Ощупывание: изменение местной температуры, болезненность, состояние кожных покровов над суставами, состояние суставных кон­цов и костных выступов.

3. Шумы при движении (хрустящие, скрипящие, щелкающие).

4. Объем движений в суставах (активных и пассивных). Ограничение подвижности: ригидность, контрактура. Избыточные движения.

5. Форма позвоночника, степень подвижности его в грудном, шейном и поясничном отделах, болезненность, симптом нагрузки. Искривле­ние позвоночника: физиологические, патологическое. Величина лор­доза, кифоза, сколиоза.

И. ПРОСТЕЙШИЕ ИЗМЕРЕНИЯ ТЕЛА

1. Рост (в см).

2. Масса тела (в кг).

3. Окружность грудной клетки (в см на уровне 4-го межреберья):

при спокойном дыхании _________

на глубоком вдохе ----------------

выдохе ----------------------

экскурсия ________________

4. Соотношения между ними:

а) росто-весовой показатель = (вес: рост) х 100, (норма 37-40);

б) индекс пропорциональности = (окружность грудной клетки: рост) х 100, (норма 50-55);

в) индекс Пинье = рост - (окружность грудной клетки + вес), норма около 20.

5. Термометрия.

II. Система органов дыхания

Перкуссия легких

1. Данные сравнительной перкуссии: характер перкуторного звука над различными областями грудной клетки.

2. Данные топографической перкуссии:

а) при наличии патологического очага (зона измененного перкуторно­го звука), указать его расположение, размеры, форму;

б) высота стояния верхушек легких спереди и сзади;

в) ширина полей Кренига;

г) определение нижних границ легких (с указанием положения боль­ного - горизонтального или вертикального);

д) подвижность нижних легочных краев (в см) по срединно-ключичной (только справа), средней подмышечной и лопаточной линиям с обеих сторон.

Аускультация легких

1. Характер основных дыхательных шумов над всей поверхностью лег­ких.

2. Побочные дыхательные шумы: их локализация, характер, звучность, калибр влажных хрипов.

3. Выслушивание шепотной речи (бронхофония): изменена или не изменена.

III .Система кровообращения

Перкуссия сердца

1. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости (порядок определения: правая, верхняя, левая границы).

2. Ширина сосудистого пучка (в см).

3. Конфигурация сердца: нормальная, митральная, аортальная

4. Поперечник и длинник сердца в см (сопоставление с должными) соответственно:

Рост (в см) - 4 и Рост (в см) -3

10 10

Аускультация сердца

1. Тоны сердца: количество, частота, ритм, громкость (ясные, глухие). Соотношение пауз. Соотношение силы тонов: усиление или ослабление одного из тонов с указанием локализации. Расщепление или раздвоение тонов. Ритмы галопа (какой именно), перепела.

2. Шумы: отношение к фазам сердечной деятельности, их громкость, места максимального выслушивания, проведение, тембр, продолжитель­ность. Шум трения перикарда.

IV. Система пищеварения

Осмотр полости рта

1. Язык: величина, окраска, характер и выраженность сосочкового слоя, влажность, наличие налетов, глоссита, трещин, язв.

Зубы: зубная формула, подвижность, кариозные изменения, протезы и т.д.

2. Десны: окраска, разрыхленность, некрозы, геморрагии, гнойные вы­деления, болезненность.

4. Мягкое и твердое небо: окраска, налеты, геморрагии и т.д.

5. Зев: задняя стенка глотки.

6. Миндалины: величина, цвет, консистенция, состояние лакун.

Исследование живота

1. Осмотр живота (стоя и лежа):

а) конфигурация: обычная, выпячивание живота (равномерное и не­равномерное), втянутый живот, симметричность живота;

б) состояние средней линии живота, пупка, паховых областей;

в) перистальтика;

г) участие брюшной стенки в дыхательных движениях;

д) наличие расширенных подкожных вен (локализация, выражен­ность, направление тока крови, рубцов после операции;

е) данные перкуссии живота, наличие свободной жидкости (асцит) и уровень ее, шум плеска.

2. Окружность живота в см ( на уровне пупка).

3. Ориентировочная пальпация поверхностная:

а) степень напряжения брюшной стенки, локализация напряжения и ригидность;

б) болезненность;

в) перитонеальные симптомы (Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Раздольского-Воскресенского);

г) зоны гиперстезии;

д) симптомы Менделя, Мейо-Робсона;

е) наличие грыж живота.

4. Глубокая пальпация, перкуссия и аускультация желудочно-кишечного тракта:

а) глубокая пальпация кишечника (выполняется против хода кишечно­го содержимого от сигмовидной кишки; далее - слепая кишка, нисходящая и восходящая часть толстой кишки, поперечно ободочная кишка, конечный отдел подвздошной кишки). Определить локализацию, форму, толщину, подвижность, болезненность, консистенцию, по­верхность различных отделов толстого кишечника, урчание;

б) определение шума плеска ( при стенозе привратника);

в) аускультация кишечника - выслушивание перистальтики, шума тре­ния брюшины. Глубокая пальпация желудка (большой и малой кри­визны, привратника). Если большая кривизна привратника не паль­пируется, проверить нижнюю границу его методом аускультаторной аффрикции.

6. Глубокая пальпация поджелудочной железы.

7. Печень: видимое увеличение области печени, ее пульсация. Пальпа­ция печени - свойства края и поверхности, болезненность. Определение верхней границы. Размеры по Курлову, см.

8. Желчный пузырь: его прощупывание, болезненность, френикус-симптом (Мюсси- Георгиевского), симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Шоффара, Курваузье.

9. Селезенка: ее прощупываемость в положении на спине и на правом боку, размеры, свойства края, болезненность, консистенция (твердая, мягкая), поверхность. Перкуссия селезенки.

10. Осмотр области заднего прохода и пальцевое исследование прямой кишки проводятся при соответствующих показаниях: наличии крови и сли­зи в каловых массах, неудовлетворенности актом дефекации, болях, тенезмах, выпадении прямой кишки.

V. Система мочеотделения

1. Осмотр поясничной области: сглаживание контуров, выбухание, гипе­ремия кожи, припухлость почечной области.

2. Прощупывание почек (их свойства), смещаемость (лежа и стоя).

3. Болевые точки почек, мочеточников.

4. Болезненность при поколачивании почечной области сзади (симптом поколачивания).

5. Данные пальпации и перкуссии мочевого пузыря.

VI. Половая система

1. Молочные железы и грудные железы мужчин: степень развития, со­стояние кожных покровов, пигментация, сосуды, локальный отек в виде "лимонной корки", втяжение. Симметричность желез по величине, распо­ложение ареолов. Форма сосков, наличие эрозий и язв на ареолах, дефор­мация желез. Уплотнения, тяжистость и опухоли при пальпации.

2. Пальпация низа живота у женщин (матка и ее придатки).

VII. Эндокринная система

1. Осмотр и пальпация щитовидной железы, локализация, величина и консистенция, болезненность, подвижность.

2. Соответствие физического и умственного развития возрасту.

3. Соответствие вторичных половых признаков паспортному полу (нали­чие гирсутизма, евнухоидизма, вирилизма, феминизма).

4. Состояние кожи (влажность, истончение или огрубение, стрии, гипер­пигментация).

5. Нарушение роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела.

6. Исхудание. Ожирение (степень выраженности, преимущественная ло­кализация).

VIII. Нервная система и органы чувств

1. Черепно-мозговые нервы;

I пара (обонятельный нерв) - исследуется при помощи набора склянок с ароматическими веществами.

II пара (зрительный нерв) - острота зрения, поля зрения, глазное дно.

III, IV, VI пары (глазодвигательный, блоковидный, отводящий нервы) -ширина глазных щелей, птоз верхних век, выстояние глазных яблок (эк­зофтальм, энофтальм), форма и величина зрачков, зрачковые реакции на свет, аккомодация и конвергенция, объем движений глазных яблок, нис­тагм).

V пара (тройничный нерв) - болезненность точек выхода ветвей трой­ничного нерва при пальпации (надорбитального, подорбитального и мен­тального отверстий), чувствительность кожи лица, корнеальные и манди-булярный рефлексы, состояние жевательных мышц.

VII пара (лицевой нерв) - симметричность иннервации лица в покое и ми­мических движениях, вкусовая чувствительность передних 2/3 языка, сле­зоотделение, надбровные рефлексы.

VIII пара (слуховой нерв) - острота слуха, камертональное исследова­ние, (проба Рине, Вебера, Швабаха) аудиометрия, (вестибулярный нерв) -калорическая, вращательная пробы, нистагм, указательная проба, поза Ромберга.

IX, Х пары (языкоглоточный и блуждающий нервы) - глотание, симмет­ричность небесных занавесок, фонация, вкус на задней трети языка, гло­точный и небный рефлексы.

XI пара (добавочный нерв) - движение и трофика мышц языка, речь.

2. Симптомы орального автоматизма: хоботковый, сосательный рефлек­сы, насильственный смех, плач.

3. Двигательная сфера:

а) трофика мышц (выявление атрофии);

б) объем движений и сила в конечностях;

в) состояние мышечного тонуса;

г) рефлексы (сухожильные, периостальные, кожные), выраженность и равномерность;

д) патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо, Бехтерева и ДР.).

4. Чувствительная сфера: определяется экстроцептивная, проприоцептивная и сложные виды чувствительности, характер чувствительных рас­стройств (гипер-, гипо-, анестезия), их локализация, тип расстройства чув­ствительности (невральный, полиневритический, проводниковый, корко­вый). Болезненность по ходу нервных стволов.

5. Координация движений: походка, поза Ромберга (выявление атаксии), пальценосовая; коленопяточняя пробы (выявление промахиваиия и интенционного дрожания) и др.

6. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского).

7. Симптомы натяжения (симптомы Лассега, Вассермана и др.).

8. Экстрапирамидная система:

а) при поражении паллидарной системы - выявление синдрома пар­кинсонизма (бледность, замедленность движений, дрожание в по­кое, ригидность мышц).

б) при поражении неостриарной системы - выявление гиперкинетиче­ского синдрома (гиперкинезы: форма, локализация, частота, интен­сивность, мышечная гипотония).

9. Походка: обычная, атактическая, паретическая и др. формы.

10. Вегетативная нервная система: дермографизм, выявление темпера­турных ассиметрий и ассиметрий артериального давления в динамике, диаметрическая проба, пульсовые пробы (ортостатическая, клиностатическая, глазосердечный рефлекс). Гипертрихоз, облысение, трофические язвы, нарушение потоотделения).

IX. Психическое состояние

Сохранность ориентировки в месте, времени и ситуации. Контактность. Устойчивость и направленность внимания. Истощаемость. Память на те­кущие и прошлые события. Психомоторика. Последовательность и пра­вильность речи, ее темп и выразительность. Логичность мышления. На­правленность интересов и уровень интеллекта. Доминирующие и навязчи­вые идеи. Настроение, его устойчивость и характер (подавленное, ровное, апатичное, эйфоричное. тревожное и т.д.). Аффекты. Суицидные мысли и намерения. Поведение. Особенности характера.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ, ЕГО ОБОСНОВАНИЕ И ФОРМУЛИРОВКА

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Из дополнительных диагностических исследований - лабораторно-инструментальных (нередко именуемых "параклиническими" назначаются только те, которые позволяют подтвердить или исключить предваритель­ный диагноз или его фрагменты, а также более глубоко оценить состоя­ние данного больного, течение его болезни и эффективность лечения. Не следует увлекаться количеством диагностических назначений! Использо­вать, главным образом, высокоинформативные методы диагностики; все те исследования, которые могли бы быть проведены в условиях специализированного отделения (стационара). В за­висимости от показаний назначают следующие исследования;

1. лабораторно-клинические, биохимические, серологические, бактерио­логические, иммунологические и др.

2. рентгенологические;

3. методы функциональной диагностики - ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ, осциллография, скорость кровотока, венозное давление, функция внешнего дыхания и др.;

4. радиоизотопные;

5. эндоскопические;

6. ультразвуковое;

7. прочие.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Список должен содержать не менее 5 источников, в т.ч. монографии, журнальные статьи, руководства и пр.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ

УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра госпитальной терапии № 1

«Утверждаю»

Зав. кафедрой,

профессор Муталова Э.Г.

«03» сентября 2013г.

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Методические рекомендации для

студентов обучающихся по специальности «лечебное дело – 060101(65)»

Уфа - 2013

УДК 616 (084.2): 378.661

Схема истории болезни. Методические рекомендации для студентов лечебного факультета. – Уфа: Изд. Бгму, 2013. – с.

Методические рекомендации печатаются по решению Центрального координационного методического совета университета.

Составители:

Рецензенты:

© Башкирский государственный

медицинский университет, 2013

!!! История болезни пишется от руки и только синими чернилами !!!

ОБЩАЯ СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО