Организация диспансерного наблюдения за детьми с рахитом
Организация диспансерного наблюдения за детьми с железодефицитной анемией (ЖДА).
| Нозология | ЖДА (сидеропеническая анемия) - это патологическое состояние, характеризующееся снижением содержания гемоглобина из-за дефицита железа в организме в результате нарушения его поступления, усвоения или патологических его потерь. |
| Клинические особенности | Клинически различают 3 степени ЖДА: I степень (легкая) - уровень гемоглобина 110-90 г/л, количество эритроцитов 3 • 10|2/л II степень (средней тяжести) - уровень гемоглобина 90-70 г/л, количество эритроцитов 3 - 2,5 • 101 /л III степень (тяжелая) - уровень гемоглобина < 70 г/л, количество эритроцитов < 2,5 • 10|2/л, гематокрит низкий. При ЖДА II - III степени показана госпитализация. В клинике преобладают : эпителиальные изменения - трофические нарушения кожи, ногтей, волос, слизистых оболочек; извращение вкуса и обоняния, астсно-вегетативные нарушения, нарушения процессов кишечного всасывания, дисфагия и диспепсические изменения, снижение местного иммунитета (повышенная заболеваемость острыми кишечными и респираторными инфекциями), общеанемические симптомы. |
| Диспансерное наблюдение и контрольные обследования | Дети, страдающие ЖДА и получающие ферропрепараты должны наблюдаться педиатром 1 раз в 7-10 дней, с обязательным контролем анализа крови. При нормализации уровня гемоглобина диспансерный осмотр проводится 1 раз в месяц, с обязательным анализом крови. В дальнейшем - ежеквартально. Консультация гематолога проводится по показаниям. Параллельно проводят профилактику и лечение интеркуррентных заболеваний. Через 6 месяцев после нормализации показателей крови ребенок снимается с диспансерного учета, и переводится из 11 группы здоровья в I |
| Диета и объем медикаментозной терапии | Диетотерапия - один из важных вспомогательных компонентов терапии и профилактики ЖДА. Она подразумевает употребление в пищу железосодержащих продуктов (мясо, печень, рыба) с одновременным применением овощей и фруктов. Препараты, содержащие железо : ферроград, актиферрин, ферроплет, тардиферон. железа фумарат, хеферол, фериатум, гемофер и т.д. После выбора железосодержащего препарата и способа его применения определяют ежедневную суточную дозу лекарственного вещества и кратность приема. Лечение ЖДА целесообразно назначать с дозы равной 1/2-1/4от терапевтической с последующим постепенным достижением полной дозы в течении 7-14 дней. Такой подход к лечению уменьшает риск развития побочных эффектов. |
| ЛФК. Физиотерапия. Санаторно-курортное лечение | Детям, страдающим анемией, нужен особенно тщательный уход, так как уровень гемоглобина у них снижен и их организм страдает от недостатка кислорода, то очень важно обеспечить им пребывание на свежем воздухе. Массаж и гимнастика уменьшают вялость и гиподинамию, стимулируют обменные процессы, всасывание пищевых продуктов и их утилизацию. После стационара показан санаторный этап лечения в местном санатории общего типа. |
| Кратность реабилитационных мероприятии | Ферротерапию целесообразно продолжать после достижения нормального уровня гемоглобина (120-130 г/л) еще в течение 2-3 месяцев. Суточная доза элементарного железа при этом должна соответствовать 1/2 терапевтической дозы. |
| Профилакгические прививки | Профилактические прививки следует проводить не ранее, чем через 1 месяц после стойкой нормализации показателей красной крови. |
| Критерии эффекгивности реабилитационных мероприятий | Отсутствие прогрессирования клинических проявлений ЖДА и нормализация уровня гемоглобина в крови, а также значительное снижение инфекционной заболеваемости (особенно ОРВИ). |
Организация диспансерного наблюдения за часто болеющими детьми (ЧБД).
| Нозология | Часто болеющими детьми принято считать ребенка, если он переносит в течение года 4 и более острых заболеваний. |
| Классификация | 1. Классификация ВОЗ: 1. Дети до 3 лет - 6 и более раз в год переносят острые заболевания, 2. Дети 4-5 лет - 5 и более раз в год. 3. Дети старше 5 лет - 4 и более раз в год. 4. Дети всех возрастов - 4 и более раз в год. П. Классификация, предложенная 3. С. Макаровой (2005 г): 1. Наличие или отсутствие хронических заболеваний: - ЧБД группы риска; - ЧБД-хроники. 2. По характеру заболевания: - «истинно» ЧБД; - «условно» ЧБД. 3. Клинические типы: - соматический (до 8 и более раз в год); - оториноларингологический (до 6 и более раз в год); - смешанный. |
| Клиника | Соматический тип. Характеризуется высокой кратностью острых заболеваний, протекающих с выраженной интоксикацией, высокой температурой (39-40°), на высоте которой может быть рвота, фебрильные судороги. В период реконвалесценции длительный кашель. Осложнения бронхиты, пневмонии, обструктивный синдром. Формирование данного типа происходит на фоне перинатальной энцефалопатии, аллергического (ЭКД) диатеза. Нарушение осанки, снижение мышечного тонуса, микрополиадения, функциональные отклонения ССС, ЖКТ (запоры или диареи),гииергидроз, мстеочувствительность, сниженный или избирательный аппетит. Беспокойные дети, возбудимы, неусидчивы. Оториноларингологический тип. Меньшей кратностью заболевания. Заболевания без выраженной лихорадки, с субфебрильной температурой, часто длительный затяжной кашель, нередко волнообразного характера. Осложнения в виде отитов, синуситов. В период реконвалесценции - затяжной ринит. Клинические особенности - аденоиды, гипертрофия небных миндалин, вазомоторный ринит, туботит, увеличение регионарных лимфоузлов, гипергидроз, пастозность, нарушения засыпания, избыточный аппетит, задержка мышления, внимания, памяти - в более старшем возрасте, склонность к избыточной массе, ускорение темпов физического развития, хронического тонзиллита, рецидивирующий отит, хронические синуситы, тугоухость. Смешанный тип. Симптоматика первого и второго типов. |
| Режим, диета. | Охранительный. Рациональное сбалансированное питание, высококалорийное, витаминизированное, с исключением экстрактивных веществ. |
| Медикаментозная терапия: | При ОРВИ: интерферон - 4-6 раз в день в нос в общей дозе 2 мл, рекомбинантный интерферон 3-4 капли каждые 10-15 минут, виферон 150-500 тыс.ME 2 раза в день сроком на 5 дней. При присоединении бактериальной инфекции — Антибиотикотерапия, симптоматическая терапия. Адаптогены: прополис, пантокрин, элеутерококк жидкий, бронхомунал, имудон и др. Ежегодная вакцинация против гриппа (вакцины Флюарикс, Ваксигрипп и др.). Лечение у ЛОР-врача, стоматолога. |
| Физиотерапия | Массаж, бассейны, сауны. |
| Профилактические прививки: | Через 6 месяцев. |
| Частота наблюдение специалистами. | Участковый врач - 2-4 раза в год. OAK, ОАМ - 2 раза в год., другие специалисты но показаниям., ЛОР и стоматолог - 2 раза в год, другие специалисты - по показаниям. Критерии снятия с учета : число заболеваний 3 и ниже в год |
Организация диспансерного наблюдения за детьми с синдромом вегетососудистой дистонии (СВД).
| Нозология | Вегетососудистая дистония - это полиэтиологический синдром, обусловленный нарушением вегетативной регуляции сердца, сосудистого тонуса, внутренних органов и желез внутренней секреции , возникший в результате изменений в структуре и функции ЦНС и вегетативной нервной системы (ВНС) и проявляющийся клинически в виде эмоционально-волевых нарушений, снижения адаптационных возможностей организма. |
| Клинические особенности | см. таблицу диагностические критерии исходного вегетативного тонуса. |
| Методы обследование | 1)Осциллография 2)ЭКГ 3)ФКГ 4)ЭхоКГ 5)кардиоинтервалограмма 6)суточное мониторирование артериального давления (АД). |
| Режим. Диета. Объем медикаментозной терапии | Охранительный: ночной сон 8-10 часов. Прогулки на свежем воздухе ежедневно 2-3 часа. Просмотр TV до 1 часа в день, занятие компьютером до 1 часа в день, запретить курение. Диета: Детям с повышенной симпато-адреналовой активностью ограничить соль, чай, кофе. Понижают сосудистый тонус: ячневая каша, фасоль, салат, шнинаты, молоко, творог. Исключить: копчености, острые блюда, шоколад. Детям с повышенной парасимпатической активностью: достаточное количество жидкости, маринады, чай, кофе с молоком, шоколад кефир, гречневая каша, горох, если нет аллергии принимать на ночь мед, не менее 2-3 месяцев. Принимать соки, настои, компоты из облепихи, калины, шиповника, рябимы, моркови, брусники, черноплодной рябины; изюм, урюк, курага и минеральная вода. Медикаментозная терапия: Проводится в условиях стационара. Метаболическая коррекция при симпатикотонии: препараты калия, витамин В|. При ваготонии: препараты кальция, витамины В6, С и Е. Биологически активные добавки: кудесан, L-карнитин, бета-каротин, цыгапан, вегорон, винибис, Мульти-табс с бета-каротином, цинком, селеном; магнерат, Магне В6. Психотерапия: Аутогенная тренировка. Фитотерапия. Детям с повышенной возбудимостью назначают фитосборы, обладающие седатпвныу действием: (шалфей, боярышник, валериана. пустырник). В случае преобладания ваготонии применяют следующие фитосборы: 1. Семена тмина, корень валерианы, цветки боярышника. 2. Травы пустырника, сушеницы, плоды шиповника, травы почечного чая, листья мяты перечной, цветки ромашки. 3. Корни родиолы розовой и заманихи высокой, плоды шиповника и боярышника, травы зверобоя, листья крапивы двудомной. Рекомендуемые фитопрепараты: санасон, нерсен, дормиплат, повопассит, настойка валерианы, настойка пустырника, экстракт пассифлоры жидкий |
| ЛФК. Санаторно-курортное лечение | Утренняя гигиеническая гимнастика, плавание в бассейне, катание на лыжах, коньках, дозированная ходьба, настольный теннис, бадминтон. Противопоказаны: футбол, баскетбол, волейбол, бокс, борьба, кинбоксинг. Лечебная физкультура: При ваготонии: общий массаж икроножных мышц, кистей рук и шейно-воротниковой зоны. При симпатикотонии: массаж на зонах позвоночника, шейно-воротниковой области с использованием кремов с содержанием пихты и продуктов пчеловодства (бальзам: прополис 15-30% в зависимости от возраста). Санаторно-курортное лечение: В местном санатории 1 раз в год. |
| Профилактические прививки. Длительность и эффективность реабилитации | Профилактические прививки: В периоде клинико-лабораторной ремиссии. Кратность реабилитационных мероприятий: 3-4 раза в год в течение месяца. Критерии эффективности: Отсутствие жалоб, нормализация АД, благоприятные реакции на функциональные пробы. |
| Частота оемютров специалистами | Кардиоревматолог 4 раза в год: перед экзаменами, после окончания занятии школе, после летних каникул и середине учебного года. Осмотр ЛОР. эндокринолога, окулиста, невролога по показаниям |
| Вид физиотерапии. | Ваготония. | Симпатикотония. |
| Элекгрофорез на шейно-воротниковую зону. | 1) 5% раствор хлористого кальция. 2)1% раствор кофеина. 3) 1% раствор мезатона. | 1) 2% раствор эуфилина. 2) 2% раствор папаверина. 3) 4% раствор сульфата магния. |
| Синусоидальные модулированные токи. | Не применяют. | Применяют. |
| Элсктросон. | Импульсный ток с частотой до 100 Гц. | Импульсный ток с частотой до 10 Гц. |
| Переменное магнитное поле. | Не применяют. | Применяют. |
Методы физиотерапии
Организация диспансерного наблюдения за детьми с железодефицитной анемией (ЖДА)
Организация диспансерного наблюдения за часто болеющими детьми (ЧБД)
Организация диспансерного наблюдения за детьми с синдромом вегетососудистой дистопии (СВД)
Организация диспансерного наблюдения за детьми с железодефицитной анемией (ЖДА).
| Нозология | ЖДА (сидеропеническая анемия) - это патологическое состояние, характеризующееся снижением содержания гемоглобина из-за дефицита железа в организме в результате нарушения его поступления, усвоения или патологических его потерь. |
| Клинические особенности | Клинически различают 3 степени ЖДА: I степень (легкая) - уровень гемоглобина 110-90 г/л, количество эритроцитов 3 • 10|2/л II степень (средней тяжести) - уровень гемоглобина 90-70 г/л, количество эритроцитов 3 - 2,5 • 101 /л III степень (тяжелая) - уровень гемоглобина < 70 г/л, количество эритроцитов < 2,5 • 10|2/л, гематокрит низкий. При ЖДА II - III степени показана госпитализация. В клинике преобладают : эпителиальные изменения - трофические нарушения кожи, ногтей, волос, слизистых оболочек; извращение вкуса и обоняния, астсно-вегетативные нарушения, нарушения процессов кишечного всасывания, дисфагия и диспепсические изменения, снижение местного иммунитета (повышенная заболеваемость острыми кишечными и респираторными инфекциями), общеанемические симптомы. |
| Диспансерное наблюдение и контрольные обследования | Дети, страдающие ЖДА и получающие ферропрепараты должны наблюдаться педиатром 1 раз в 7-10 дней, с обязательным контролем анализа крови. При нормализации уровня гемоглобина диспансерный осмотр проводится 1 раз в месяц, с обязательным анализом крови. В дальнейшем - ежеквартально. Консультация гематолога проводится по показаниям. Параллельно проводят профилактику и лечение интеркуррентных заболеваний. Через 6 месяцев после нормализации показателей крови ребенок снимается с диспансерного учета, и переводится из 11 группы здоровья в I |
| Диета и объем медикаментозной терапии | Диетотерапия - один из важных вспомогательных компонентов терапии и профилактики ЖДА. Она подразумевает употребление в пищу железосодержащих продуктов (мясо, печень, рыба) с одновременным применением овощей и фруктов. Препараты, содержащие железо : ферроград, актиферрин, ферроплет, тардиферон. железа фумарат, хеферол, фериатум, гемофер и т.д. После выбора железосодержащего препарата и способа его применения определяют ежедневную суточную дозу лекарственного вещества и кратность приема. Лечение ЖДА целесообразно назначать с дозы равной 1/2-1/4от терапевтической с последующим постепенным достижением полной дозы в течении 7-14 дней. Такой подход к лечению уменьшает риск развития побочных эффектов. |
| ЛФК. Физиотерапия. Санаторно-курортное лечение | Детям, страдающим анемией, нужен особенно тщательный уход, так как уровень гемоглобина у них снижен и их организм страдает от недостатка кислорода, то очень важно обеспечить им пребывание на свежем воздухе. Массаж и гимнастика уменьшают вялость и гиподинамию, стимулируют обменные процессы, всасывание пищевых продуктов и их утилизацию. После стационара показан санаторный этап лечения в местном санатории общего типа. |
| Кратность реабилитационных мероприятии | Ферротерапию целесообразно продолжать после достижения нормального уровня гемоглобина (120-130 г/л) еще в течение 2-3 месяцев. Суточная доза элементарного железа при этом должна соответствовать 1/2 терапевтической дозы. |
| Профилакгические прививки | Профилактические прививки следует проводить не ранее, чем через 1 месяц после стойкой нормализации показателей красной крови. |
| Критерии эффекгивности реабилитационных мероприятий | Отсутствие прогрессирования клинических проявлений ЖДА и нормализация уровня гемоглобина в крови, а также значительное снижение инфекционной заболеваемости (особенно ОРВИ). |
Организация диспансерного наблюдения за детьми с рахитом
| Нозология | Рахит-это гетерогенное заболевание, характеризующееся изменениями костной, мышечной и нервной систем, при тяжелом течении - с нарушениями функций внутренних органов, этиологически связанное с различными экзо- и эндогенными факторами. |
| Клинические особенности | Различают рахит I, II, III степени; но течению острое, подострое, рецидивирующее, непрерывно - рецидивирующее, период остаточных явлений. Начальные проявления: беспокойство, пугливость, раздражительность, вздрагивание при ярком свете, звуке, нарушение сна, потливость (липкий пот), красный дермографизм; повышенная влажность, снижение тургора, «упорная» потница, «облысение» затылка; мышечная гипотония, появление запоров; небольшая «податливость краев» большого родничка; содержание кальция в крови в норме, фосфора в крови в норме или незначительно снижено, щелочная фосфатаза (ЩФ) в крови повышена, метаболический ацидоз, фосфор мочи повышен; рентгенологические изменения отсутствуют. Таким образом, преобладают нарушения со стороны нервной системы, из биохимических нарушений информативным является повышение ЩФ сыворотки крови. Симптомы разгара болезни: усиление потливости, нарастание общей слабости, отставание в психомоторном развитии, эмоциональная лабильность; мышечная гипотония (возможно усиление запоров), «разболтанность» суставов, «лягушачий живот», высокое стояние диафрагмы; краниотабес (уплощение затылка), «квадратная» форма черепа, увеличение лобных и теменных бугров, «олимпийский» лоб, «седловидный» нос, нарушение прорезывания зубов (несвоевременное и неправильное), нарушение прикуса, деформация грудной клетки («грудь сапожника», «куриная» грудь, кифоз, лордоз, сколиоз), развернутость нижней апертуры («гаррисонова» борозда), искривление длинных трубчатых ко^ «плоскорахитический» таз, «четки» на ребрах, «браслетки» в области запястья. «нити жемчуга» в межфаланговых суставах пальцев рук; содержание кальция и фосфора крови снижено, повышение щелочной фосфатазы, ацидоз, фосфор мочи повышен или в норме; рентгенологически: остеопороз, бокаловидные расширения метафизов, размытость и нечеткость зон предварительного обызвествления. Гаким образом, превалируют костные изменения (клинически и рентгенологически ). нарушения минерального обмена (кальций, фосфор, ЩФ, ацидоз). |
| Дополнительные методы исследования | Моча на реакцию Сулковича, общий анализ крови, анализ крови на фосфор, кальций и щелочную фосфатазу - 1 раз в квартал; кислотно-основное состояние (КОС) по показаниям; рентгенография костей - по показаниям. |
| Режим. Диета. Объем медикаментозной терапии | Решим : Охранительный - устранение различных раздражителей (яркий свет, шум и т.д.), организация достаточного отдыха в соответствии с возрастом ребенка, достаточное пребывание на свежем воздухе, регулярное проветривание помещения ивлажная уборка. Диета: При грудном вскармливании - правильное питание кормящей матери (суточный рацион разнообразный, включает необходимое количество белка, в том числе и животного, жиров, углеводов, витаминов и микроэлементов). У детей введение прикорма на 2 - 4 недели раньше обычных сроков - в 5 - 5,5 месяцев жизни. При смешанном и исскуственном вскармливании - адаптированные кисломолочные смеси ("NAN кисломолочный", "Nestle", "Galia" (Франция)), введение прикорма в 5 - 5,5 месяцев жизни. Медикамента тая терапия: Водный раствор витамина Д> - начинают с 2000 ME в сутки в течение 3-5 дней, затем при хорошей переносимости дозу повышают до индивидуальной лечебной дозы (чаще всего 3000 ME в сутки), при выраженных костных изменениях - 5000 ME в сутки (1 капля раствора содержит около 500 ME холекальииферола). Курс лечения 30 - 45 дней, затем переходят на профилактическую дозу 500 ME - 2 года и зима третьего года. Детям на грудном вскармливании - препараты кальция (глицерофосфат кальция 0,05 г 2 - 3 раз в день, глюконат кальция 0.15 - 0,25 г 2 - 3 раза в день). Препараты калия (панангин, аспаркам) 10 мг/кг массы в сутки в течение 3-4 недель. Оротат калия 10 - 20 мг/кг массы в сутки, карнитина гидрохлорид 20% водный раствор по 4-12 капель 3 раза вдень в течение 1-3 месяцев. АТФ по 0,5 мл в/м курсом 15 30 инъекций. |
| Меры специфической и неспецифической профилактики | ЛФК, массаж, закаливание (прогулки на свежем воздухе, водные процедуры, световоздушные ванны) - с 1,5 месячного возраста, регулярно, длительно, с постепенным и равномерным увеличением нагрузки. Бальнеолечение (хвойные, солевые ванны, ванны из отваров трав) - проводится 2-3 раза в год курсами 8-15 процедур. Специфическая профилактика: Водный раствор витамина Дз в дозе 400 - 500 ME в сутки ежедневно в течение осеннее-зимне-весеннего периода в течение первых 2-х лет жизни. Профилактику начинают с 3 - недельного возраста. Для недоношенных детей профилактическая доза витамина Д составляет: при I степени - 400-500-1000 ME в сутки ежедневно в течение первых 2-х лет; II - III степени - 1000 - 2000 ME ежедневно в течение первого года жизни, а на втором году в дозе 500 - 1000 ME, исключая летние месяцы. Таким образом, специфическая терапия рахита длительная (2 года и зима третьего года), проводится только витамином Д3 водным раствором. Профилактика (специфическая) витамином Д3 водным раствором проводится 2 года с исключением летних месяцев. |
| Противопоказании для специфического лечения и профилактики | Дети, которым противопоказаны витамин Д и УФО: при органическом поражении ЦНС, с симптомами микроцефалии и краниостеноза, непереносимостью витамина Д, идиопатической семейной гиперкальциемией (болезнь Вильямса-Бурне), черепными дизостозами, а также родившиеся с закрытым родничком. Дети с малыми размерами родничка имеют лишь относительные противопоказания к назначению витамина Д. Специфическая профилактика им проводится, начиная с 3-4 месяцев жизни. |
| УФО | Следует назначать только тем детям, у которых к рахиту присоединяется дисфункция кишечника или другое патологическое состояние, требующее лечения антибиотиками (т.к. витамин Д3 в таких случаях мало всасывается из ЖКТ). Можно провести 1 - 2 курса УФО по 20 - 25 сеансов (начинают с 1/4, 1/5 биодозы и доводят до 2 - 2,5). |
| Профилактические прививки | Не противопоказаны, вакцинация проводится через 2-3 недели после назначения витамина Д. |
| Диспансерное наблюдение | Участковый педиатр осматривает 1 раз в квартал, а ортопед и окулист — 1 раз в год. |
| Критерии эффективности и длительность реабилитационных мероприятий | Снижение частоты рахита, уменьшение среднетяжелых и тяжелых форм рахита, нормализация биохимических показателей крови, улучшение показателей физического развития детей, снижение заболеваемости и младенческой смертности. Лечение в течение 2-х лет жизни, а также зимний период третьего года. Специфическая профилактика в течение 2-х лет с исключением летних месяцев. Осмотр пульмонолога, ортопеда, кардиолога, гастроэнтеролога - по показаниям. |