Первый этап сестринского процесса – сестринское обследование

Сестринское обследование включает оценку состояния пациента, сбор и анализ субъективных и объективных данных о состоянии его здоровья.

Собрав необходимую информацию о состоянии здоровья, сестра должна:

1.Получить представление о пациенте до начала ухода.

2.Определить возможность самоухода пациента.

3.Установить эффективное общение с пациентом.

4.Обсудить с пациентом потребности в уходе и ожидаемые результаты.

5.Заполнить документацию.

Оценка объективных данных физического состоянияпациента:

1.Физические данные: рост, масса тела, отеки (локализация);

2.Выражение лица: болезненное, одутловатое, без особенностей, страдальческое, настороженное, спокойное, безразличное и т. д.;

3.Сознание: в сознании, без сознания, ясное;

4.Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное;

5.Костно-мышечная система: деформация скелета, суставов, атрофия мышц, мышечный тонус (сохранен, повышен, понижен);

6.Дыхательная система:

1.Частота дыхательных движений,

2.Характеристика дыхания,

3.Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный),

4.Ритм (ритмичное, аритмичное),

5.Глубина (поверхностное, глубокое), тахипноэ (учащенное, поверхностное, ритмичное), брадипноэ (уряженное, ритмичное, углубленное), в норме (16-18 дыхательных движений в 1 минуту, поверхностное, ритмичное);

6.АД: на двух руках, гипотония, гипертония, нормотония;

7.Пульс: количество ударов в 1 минуту, брадикардия, тахикардия, аритмия, в норме (пульс 60-80 уд. в 1 мин);

8.Способность к передвижению: самостоятельно, при помощи посторонних.

Оценка объективных данных психологического состояния пациента:

1.Изменения в эмоциональной сфере: страх, беспокойство, апатия, эйфория;

2.Психологическая напряженность: неудовлетворенность собой, чувство стыда, нетерпение, депрессия.

Субъективные данные о здоровье пациента медицинская сестра получает в ходе беседы. Эти данные зависят от эмоций и чувств пациента. Информацию могут предоставить родственники, друзья, коллеги и медработники в случае нахождения пациента в бессознательном состоянии, когда пациент дезориентирован или пациент – ребенок.

Качество проведенного обследования и полученная информация определяет успех последующих этапов сестринского процесса.

7 Правил профессионального общения с пациентом

1.Представлятся пациенту: указать имя-отчество, должность.

2.Смотреть в глаза на одном уровне; если пациент лежит – сесть на стул.

3.Проявлять доброжелательность.Создать приятную асмосферу общения.

4.Обеспечить конфеденциальность беседы.

5.Говорить на доступном пациенту языке.

6.Поощрять пациента задавая вопросы.

7.Уметь слушать.

Второй этап сестринского процесса – определение сестринских проблем

Сестринский диагноз – это описание состояния здоровья пациента (нынешнее и потенциальное), установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны сестры.

Сестринский диагноз нацелен на выявление реакций организма в связи с болезнью, может часто меняться в зависимости от реакции организма на болезнь, связан с представлениями пациента о состоянии своего здоровья.

Сестринские диагнозы связаны с нарушением процессов:

1.Движения (снижение двигательной активности, нарушение координации и др.);

2.Дыхания (затрудненное дыхание, кашель продуктивный и непродуктивный, удушье);

3.Кровообращения (отеки, аритмия и т. д.);

4.Питания (питание, значительно превышающее потребности организма, ухудшение питания и т. д.);

5.Поведения (отказ от приема лекарств, социальная самоизоляция, суицид и т. д.);

6.Восприятия и ощущения (нарушение слуха, нарушение зрения, нарушение вкуса, боль и т. д.);

7.Внимания (произвольного, непроизвольного и т. д.);

8.Памяти (гипомнезия, амнезия, гипермнезия и т. д.);

9.Эмоциональной и чувствительной сферах (страх, беспокойство, апатия, эйфория, отрицательное отношение к медработникам, оказывающим помощь, и качеству проводимых манипуляций и др.);

10.Изменением гигиенических потребностей (недостаток гигиенических знаний, навыков и др.)

Основными методами сестринской диагностики являются наблюдение и беседа. Особое внимание в сестринской диагностике уделяется установлению психологического контакта, определению первичного психологического диагноза.

Медицинская сестра наблюдает, беседуя с пациентом, за наличием или отсутствием психологической напряженности и отмечает:

1.Мимику, тембр голоса, движения пациента, темп речи, словарный запас;

2.Изменения эмоциональной сферы, влияние эмоций на поведение, настроение, состояние организма.

При проведении психологической беседы следует придерживаться принципа уважения личности пациента, гарантировать конфиденциальность полученной информации, терпеливо выслушивать пациента.

После формулирования всех сестринских диагнозов медсестра устанавливает их приоритетность, опираясь на мнение пациента о первоочередности оказания ему помощи.

Банк сестринских диагнозов.

1. Недостаточное питание, не соответствующее потребностям организма

2. Избыточное питание, превышающее потребности организма

3. Снижение защитных функций организма, в связи с...

4. Усталость (общая усталость) из-за...

5. Снижение (отсутствие) физической активности (подвижности) из-за...

6. Нарушение комфортного состояния, связанное с...

7. Невозможность осуществления самоухода, связанная с... (слабостью, пониженной физической активностью и т.д.)

8. Нарушение опорожнения кишечника (запор)

9. Риск появления (пролежней, опрелостей) у тяжелобольных

10. Нарушение комфортного состояния (боль, связанная с...)

11. Чувство тревоги, связанное с... (вероятная причина болезненной реакции)

12. Чувство отчаяния и безнадежности, связанное с... (длительным заболеванием)

13. Беспокойство, связанное с... (состоянием здоровья)

14. Снижение эмоционального тонуса (в связи со страхом, стрессом и т.п.)

15. Умеренная (сильная) боль, связанная с ограничением подвижности грудной клетки (справа, слева)

16. Умеренная (сильная) боль, связанная с невозможностью лежать на боку (правом, левом)

17. Страх, связанный с чувством нехватки воздуха при дыхании

18. Отсутствие активного движения в связи с парализацией в правой конечности

19. Отсутствие движений в связи с... (травмой, иммобилизацией, потерей части (кисти, стопы, голени)

20. Нарушение движения в связи с... (иммобилизацией, контрактурой сустава, разрывом мышечных тканей)

21. Нарушение комфортного состояния, связанное с иммобилизацией конечности вытяжением

22. Нарушение комфортного состояния, связанное с иммобилизацией гипсовой повязкой

23. Чувство отчаяния и безнадежности, связанное со страхом остаться инвалидом

24. Депрессивное состояние в связи с длительным пребыванием в постельном режиме

25. Состояние эмоциональной неустойчивости (вытекающей из позиций и ценностей пациента)

26. Нарушение поведения (нарушение общения)

27. Беспокойство по поводу... (отношений в семье)

28. Социальная самоизоляция

29. Тревога, связанная с необходимостью постороннего ухода

30. Появление пролежней в результате нарушения трофики травмированных конечностей

31. Беспокойство, связанное с неуверенностью в благоприятном исходе болезни

Третий этап сестринского процесса – планирование целей и объема сестринского ухода

Постановка целей ухода необходима для:

1.Определения индивидуального сестринского ухода;

2.Определения степени эффективности ухода.

Пациент активно участвует в процессе планирования, медсестра мотивирует цели, убеждая пациента в необходимости их достижения, вместе с ним определяет пути достижения этих целей.

Достижение каждой цели включает 3 компонента:

1. Исполнение (глагол, действие).

2. Критерий (дата, время, расстояние).

3. Условие (с помощью кого-либо или чего-либо).

Например: пациент будет выполнять движения в локтевом суставе с полной амплитудой с помощью здоровой руки на десятый день.

Требования к постановке целей

Цели должны быть:

1.Реальными, достижимыми;

2.С установлением конкретных сроков достижения каждой цели;

3.Обсуждены с пациентом.

Виды целей:

Краткосрочные – осуществление которых достигается в течение одной недели;

Долгосрочные – достигаются в течение длительного периода, более одной недели, часто после выписки пациента из стационара.

Например:

Краткосрочные цели:

1.У пациента М. исчезнет отек правой верхней конечности к концу недели.

2.У пациента П. исчезнет боль в суставе левой нижней конечности в течение 5 дней.

Долгосрочные цели:

1.У пациентки К. исчезнет одышка при передвижении к моменту выписки.

2.У пациента И. стабилизируется АД к 10 дню.

3.Пациент В. будет психологически подготовлен к жизни в семье к моменту выписки.

Требования к объему сестринского ухода

Определение типов сестринского вмешательства:

Зависимое – действия медсестры, выполняемые по назначению врача и под его наблюдением;

Независимое – действия медсестры, осуществляемые в меру своей компетенции. К независимому вмешательству относятся действия по наблюдению за реакцией на лечение, адаптацией пациента к болезни, оказание доврачебной помощи, советы пациенту, обучение;

Взаимозависимое – действия медсестры, осуществляемые в сотрудничестве с другими работниками здравоохранения, врачом ЛФК, родственниками пациента с целью ухода, оказания помощи, поддержки, консультирование.

Методы сестринского ухода в ЛФК

Это способы удовлетворения нарушенных потребностей пациента. К методам относятся:

1.Оказание психологической поддержки и помощи.

2.Выбор соответствующего варианта лечебного воздействия средствами ЛФК.

3.Определение соответствующего режима двигательной активности пациента.

4.Выполнение технических манипуляций (проведение лечебной гимнастики с психофизической тренировкой).

5.Мероприятия по профилактике осложнений и укреплению здоровья.

6.Организация обучения, консультирования пациентов и членов его семьи.

Средства ЛФК

Выполнение пациентом физической тренировки включает занятия физическими упражнениями: динамическими, изометрическими, релаксационными, идеомоторными, выполнение произвольной экономизации дыхания, при необходимости – выполнение закаливания и самомассажа.

Психологическая тренировка представляет собой выполнение психопотенцирования в различных лечебных вариантах:

1. Лечебная гимнастика.

2. Лечебная ходьба (имитация ходьбы, лечебная прогулка, ходьба на месте, подъем и спуск по лестнице).

3. Лечебный бег.

4. Лечебное плавание.

5. Трудотерапия.

Четвертый этап сестринского процесса – реализация плана сестринского ухода

Требования к реализации плана

1.Систематическое выполнение плана сестринского ухода.

2.Осуществление координации намеченных действий.

3.Вовлечение пациента и членов его семьи в процесс оказания помощи.

4.Регистрация оказанного ухода.

5.Оказание доврачебной помощи по стандартам сестринской практики с учетом индивидуальных особенностей пациента.

6.Учет несостоятельности планируемого ухода в случае изменения обстоятельств.

7.Реализация плана сестринского ухода в ЛФК путем использования средств ЛФК с комплексной психофизической тренировкой, в различных лечебных вариантах, в разных режимах двигательной активности.

Пятый этап сестринского процесса –

оценка эффективности запланированного ухода

Целью итоговой оценки является определение результата сестринской помощи. Оценка осуществляется непрерывно до выписки пациента.

Медицинская сестра собирает, анализирует информацию, делает выводы о реакции пациента на уход, о возможности осуществления плана ухода, о новых проблемах.

Основные аспекты оценки:

1.Достижение цели, определение качества ухода;

2.Реакция пациента на качество ухода;

3.Поиск и оценка новых проблем, потребностей пациента в уходе.

Если цели достигнуты и проблема решена, медсестра отмечает это в плане о достижении цели по данной проблеме, ставит дату, подпись.

Если цель сестринского процесса по данной проблеме не достигнута и у пациента сохранилась потребность в уходе, необходимо провести переоценку, установить причину ухудшения состояния или момент изменений в состоянии здоровья пациента.

Важно привлечь пациента к установлению причин, помешавших достижению поставленной цели.