Хлоридчувствительный алкалоз
Потеря желудочного сока.
Потеря желудочного сока вызывает метаболический алкалоз вследствие нескольких причин:
1. Ионы водорода, секретируемые париетальными клетками желудка, образуются в результате диссоциации воды: H2O → H+ + OH-. Углекислый газ, диффундируя в париетальные клетки из крови, взаимодействует с OH-, образуя HCO3- (см. рис. 24). Бикарбонат покидает клетку в обмен на ионы хлора из внеклеточной жидкости. Чем больше париетальные клетки секретируют желудочный сок, тем больше регенерация бикарбоната.
2. Секреция HCl в желудке обычно стимулирует секрецию бикарбоната поджелудочной железой, как только HCl дойдет до двенадцатиперстной кишки. Бикарбонат взаимодействует с соляной кислотой, нейтрализуя её. При длительной рвоте или эвакуации желудочного содержимого через назогастральный зонд стимуляции поджелудочной железы не происходит. Образованный в панкреас бикарбонат не секретируется и поступает в системный кровоток.
3. Уменьшение объема внеклеточной жидкости при больших потерях желудочного содержимого поддерживает метаболический алкалоз. За сутки в физиологических условиях секретируется до 2,5 литров желудочного сока. В патологических условиях объем секреции может существенно увеличиваться. Стимулированная гиповолемией секреция альдостерона приводит к вторичной гипокалиемии, усугубляя и поддерживая течение алкалоза.
4. Кроме того, желудочный сок богат ионами водорода и хлора, концентрация которых обычно равна от 50 до 100 мэкв/л в зависимости от кислотности.
Рис. 24. Секреция HCl париетальной (обкладочной клеткой) желудка. Следует обратить внимание, что хлор секретируется независимо от водорода. Применение блокаторов протонной помпы или блокаторов H2-рецепторов снижают кислотность желудочного сока, но не снижают его секрецию в целом и не могут предотвратить потерю хлоридов и воды. Согласно Arthur C. Guyton, M.D., John E. Hall, Ph.D. Textbook of Medical Physiology 11th ed. 2006 с изменениями и дополнениями.
Таким образом, в развитии метаболического ацидоза при потере желудочного содержимого будет играть роль несколько механизмов:
· отсутствие нейтрализации HCO3-
· гиповолемия
· гипохлоремия
· непосредственно потеря ионов водорода
· регенерация бикарбоната
Тиазидные или петлевые диуретики
Непосредственно при приеме петлевых или тиазидных диуретиков экскреция хлоридов увеличивается за счет блокады транспортных белков в тонком сегменте восходящего отдела петли Генле и в дистальных извитых трубочках. Поэтому содержание хлоридов в моче во время приема диуретиков будет > 25 мЭкв/л. Увеличение доставки ионов хлора в собирательные трубочки увеличивает отрицательный трансмембранный потенциал, повышая выведения водорода и калия. Уменьшение объема внутрисосудистой жидкости активирует секрецию альдостерона, который усиливает реабсорбцию натрия, еще больше увеличивая отрицательный трансмембранный потенциал. После отмены диуретиков концентрация хлоридов мочи становится < 20 мЭкв/л вследствие уменьшения общего количества хлоридов в организме.
Реабсорбция магния напрямую сопряжена с реабсорбцией натрия (см. рис. 23), поэтому петлевые диуретики ведут к гипомагниемии. Гипомагниемия нарушает канальцевую реабсорбцию калия, что поддерживает метаболический алкалоз.
Ворсинчатая аденома вызывает диарею с потерей большого количества бикарбоната, что приводит к метаболическому ацидозу. Однако иногда эта опухоль способна вызывать метаболический алкалоз, предположительно вследствие развития гипокалиемии.
Врождённая сольтеряющая диарея.
Врожденная сольтеряющая диарея является редким заболеванием, наследующимся по аутосомно-рецессивному признаку. Мутация в регулирующем гене ведет к дефекту функции Cl-/HCO3-антипортера в энтероцитах подвздошной и ободочной кишок (см. рис. 25). В результате происходит потеря хлоридов и увеличение реабсорбции бикарбоната.
Рис. 25 Врожденная сольтеряющая диарея. Дефект Cl-/HCO3-антипортера.
Разрешение респираторного ацидоза
При развитии респираторного ацидоза почки компенсаторно реабсорбируют бикарбонат и экскретируют хлориды.
Реабсорбция бикарбоната напрямую стимулируется CO2 (см. рис. 2). Экскреция хлоридов осуществляется с целью поддержания электронейтральности.
При быстром разрешении респираторного ацидоза выявляется дефицит хлоридов и избыток бикарбоната. Почки к тому же оказываются не в состоянии вывести избыток бикарбоната на фоне дефицита хлоридов, так как нарушается работа Cl-/HCO3-обменника в собирательных трубочках.
Компенсаторный метаболический алкалоз должен предполагаться при наличии хронического респираторного ацидоза, соответственно, в таких случаях должна присутствовать повышенная настороженность врачей.
Муковисцидоз (кистозный фиброз).
При муковисцидозе наблюдается повышенное потоотделение, что ведет к потере хлоридов и уменьшению объема внеклеточной жидкости. ПОДРОБНО!!!
Хлоридрезистентный алкалоз.