Диагностика ренального канальцевого ацидоза

Определение анионной разницы мочи.

Диагностика почечного тубулярного ацидоза основывается в первую очередь на определении анионной разницы мочи.

При дистальном РТА в связи с нарушенной секрецией водорода будет снижена экскреция основного неизмеряемого катиона - аммония (аммониогенез), что вызовет положительную анионную разницу мочи (см. табл. 11).

pH мочи и АР_МОЧИ у больных с РТА может варьировать (см. табл. 13).

Табл. 13. Зависимость между pH мочи и АР_МОЧИ у больных РТА

Тип РТА	pH мочи	АРМОЧИ
дРТА тип I	> 5,5	Положительная
дРТА тип IV	<5,5	Положительная
пРТА тип II	<5,5	Вариабельная

Тест с кислотной нагрузкой.

Суть теста заключается в назначении внутрь хлорида аммония (NH₄Cl) в дозировке 0,1 г/кг (1,9 мэкв/кг) для того, чтобы вызвать метаболический ацидоз. Интактные почки в состоянии вывести избыточную кислоту, что сопровождается снижением pH мочи менее 5,5. Пробу мочи собирают ежечасно через 2-8 часов после назначения препарата.

Неспособность почек ацидифицировать мочу свидетельствует о наличии дРТА I типа, или неполного дРТА, при котором отсутствует системный ацидоз. В случаях пРТА или дРТА IV типа способность почек ацидифицировать мочу в той или иной степени сохранена.

В качестве тест-кислоты может быть также использован аргинина гидрохлорид.

В случае существующего ацидоза тест с кислотной нагрузкой является потенциально опасным, способным ухудшить состояние больного. Естественно, при декомпенсированном ацидозе не может быть и речи об использовании кислотной нагрузки.

Следует убедиться, что во время проведения этой пробы у больного нет инфекционного заболевания мочевых путей, поскольку бактерии могут выделять уреазу, которая, гидролизируя мочевину, превращает ее в аммиак и способствует чрезмерному защелачиванию мочи.

Определение PCO₂ в моче.

Парциальное давление CO₂ в моче в результате щелочного диуреза отражает способность дистальных трубочек секретировать ионы водорода. В результате щелочной нагрузки NaHCO₃ возникает щелочной диурез. Повышение pH мочи приводит увеличению секреции H⁺. Этот эффект обусловлен увеличением отрицательного трансэпителиального потенциала вследствие увеличения количества аниона в просвете собирательной трубочки – в данном случае HCO₃^-. Профильтровавшийся в систему канальцев бикарбонат связывается с ионом водорода, образуя угольную кислоту. Угольная кислота диссоциирует на CO₂ и H₂O. Углекислый газ диффундирует в клетки почечных канальцев в обратном направлении. При увеличенной щелочной нагрузке CO₂ не способен к полной диффузии, и определение его парциального давления в моче свидетельствует о способности почек выделять H⁺.

У здоровых людей бикарбонатный диурез вызывает подъем PCO₂ мочи свыше 70 мм рт. ст. У пациентов с дефектом секреции водорода PCO₂ мочи не будет превышать 55 мм рт. ст.

Это не касается пациентов с нарушениями проницаемости клеточных мембран, поскольку щелочной диурез будет препятствовать обратной диффузии ионов водорода: будет происходить титрование бикарбонатом секретированного H⁺. У таких пациентов PCO₂ мочи после щелочной нагрузки будет в пределах нормы. Нормальные результаты будут также наблюдаться при гипоальдостеронизме и нарушениях вольтажа собирательных трубочек (IV тип дРТА).

Тест осуществляется посредством инфузии NaHCO₃ в количестве, достаточном для увеличения плазменного бикарбоната до 30 мэкв/л и достижения pH мочи >7,0.

Бикарбонат натрия может вводиться как внутривенно, так и энтеральным путем.

При внутривенном введении используется 7,5 % р-р NaHCO₃, скорость введения составляет 1-2 мл/мин в течение 2 часов, в течение теста ежечасно берутся пробы. Инфузия прекращается если pH мочи в трех последних пробах будет превышать 7,8.

Основной недостаток этого теста заключается в ложно-положительных результатах у пациентов с нарушенной концентрационной функцией почек. У таких пациентов концентрация бикарбоната в моче будет ниже, что приведет к потере образованного CO₂. Такие состояния не редкость у пациентов с дРТА и у лиц с хронической почечной недостаточностью.

Противопоказаниями к тесту служат гипернатриемия и застойная сердечная недостаточность.

Тест с сульфатом натрия.

У здоровых людей назначение соли натрия (нереабсорбирующегося аниона – SO₄^2-) в условиях дефицита натрия приводит к увеличению внутриканальцевого отрицательного заряда, что облегчает секрецию калия и ионов водорода. У пациентов с дефектами секреции или вольтажа почки не в состоянии выводить H⁺, что проявляется неспособностью ацидифицировать мочу.

Тест осуществляется путем ограничения приёма соли менее 1г/сутки в течение 3 дней и назначения внутрь флудрокортизона вечером за 12 часов до введения сульфата натрия для того, чтобы создать относительный дефицит натрия.

На следующее утро назначается 500 мл. 4% Na₂SO₄ внутривенно в течение часа. В норме экскреция калия и водорода должна увеличиться.

Нормальный ответ не исключает отсутствие дефекта ацидификации, так как он может наблюдаться у пациентов с гиперкалиемическим дРТА и у лиц с преходящим дефектом вольтажа, например, при применении лития. Ложно-положительный результат может наблюдаться в случаях быстрой инфузии или при плохой подготовке больного к исследованию.

Так как сульфат натрия не всегда доступен, данный метод ограничен исследовательскими использованиями в специализированных лабораториях.

Фуросемидный тест.

Наиболее доступный метод в клинической практике – тест с фуросемидом.

Вечером накануне тестирования назначается флудрокортизон 1 мг внутрь, следующим утром вводится фуросемид в дозе 1 мг/кг.

Фуросемид блокирует котранспорт Na⁺-K⁺-2Cl^- в толстом сегменте восходящей части петли Генле, что увеличивает доставку натрия в собирательные трубочки. Усиленная реабсорбция натрия главными клетками собирательных канальцев приводи к возникновению негативного трансэпителиального потенциала, что увеличивает потерю калия и водорода с мочой.

Результаты теста интерпретируются так же, как и при тесте с сульфатом натрия.