Гиперкалиемический дистальный РТА (тип IV).
Патогенез дРТА IV типа связан с дефектом вольтажа (потенциала) и дефицитом альдостерона либо резистентностью к нему.
Дефекты вольтажа встречаются более редко, вызываются неадекватным отрицательным внутриканальцевым потенциалом собирательных трубочек (см. рис. 5).
Основные причины дефекта вольтажа:
· назначение амилорида[25], триамтерена, лития, триметоприма, пентамидина;
· структурные дефекты, которые ингибируют активность реабсорбции натрия, например, серповидно-клеточная нефропатия;
· недостаточное поступление натрия в собирательные трубочки вследствие увеличенной его реабсорбции в проксимальных канальцах, а также вследствие цирроза;
· увеличенная проницаемость мембраны собирательных трубочек для хлоридов, что повышает их реабсорбцию и снижает отрицательный трансэпителиальный потенциал (см. рис 5).
Более частая причина дРТА IV типа – это недостаточность выработки альдостерона или невосприимчивость главных клеток собирательных канальцев к этому гормону.
Патогенетические механизмы недостаточности секреции альдостерона включают в себя:
v Вторичный гипоальдостеронизм из-за дефекта синтеза ренина:
· деструкция клеток юкстагломерулярного аппарата;
· снижение симпатической иннервации юкстагломерулярного аппарата;
· снижение продукции простациклина, вызывающее снижение продукции ренина и ангиотензина[26];
· использование ингибиторов АПФ;
| Ангиотензин II повышает синтез и высвобождение альдостерона из клубочковой зоны коры надпочечников, как прямо, так и косвенно, усиливая стимулирующее действие АКТГ и K+. Ингибиторы АПФ подавляют превращение ангиотензина I в аниготензин II, предотвращая прессорный и прочие эффекты последнего. Вторично снижается синтез и высвобождение альдостерона, что может вызвать гиперкалиемию. Однако синтез ангиотензина II может проходить и без участия ангиотензин-превращающего фермента. В альтернативных путях образования ангиотензина II из его предшественников принимают участие катепсин, сердечная химаза, химостатин-чувствительный АТ-II продуцирующий фермент. Количество синтезированного таким образом ангиотензина II значительно уступает обычному АПФ-зависимому пути. Выброс альдостерона повышается под действием очень низких концентраций ангиотензина II, в которых он почти не вызывает прессорную реакцию. По этой причине, роль ингибиторов АПФ в развитии вторичного гипоальдостеронизма играет скорее теоретическую направленность и несколько преувеличена, в действительности она может иметь место лишь в случаях длительной терапии ингибиторами АПФ в высоких дозах. |
v Первичный гипоальдостеронизм:
· дефицит альдостерона, совмещенный с дефицитом глюкокортикоидов – болезнь Аддисона;
· билатеральная адреналэктомия;
· дефекты ферментов синтеза альдостерона: 21-гидроксилазы, 3β-дегидрогеназы;
v вторичный гипоальдостеронизм, связанный с длительным использованием гепарина.
Резистентность к альдостерону при не нарушенном его синтезе наблюдается в случаях псевдогипоальдостеронизма:
· детские формы обструктивной уропатии,
· нефротоксическое воздействие циклоспорина,
· использование спиронолактона,
· трансплантированная почка.
Альдостерон увеличивает реабсорбцию натрия, и, соответственно, отрицательный трансмембранный потенциал, а также повышает проницаемость люминальной мембраны для калия, стимулирует Na+/K+АТФ-азу базальной мембраны, что ведет у увеличению потерь калия с мочой. Так как альдостерон стимулирует и протонную помпу, его дефицит вызывает гиперкалиемию и ацидоз.
Второй немаловажный фактор развития ацидоза заключается в ингибировании гиперкалиемией аммониогенеза.
У детей чаще встречается псевдогипоальдостеронизм, проявляющийся резистентностью почечных канальцев к альдостерону.
Отличительная черта - это повышенная рениновая активность, повышенный уровень альдостерона в моче и плазме. Основные клинические симптомы – гипонатриемия, гиперкалиемия, дефицит внеклеточной жидкости.
При дРТА присутствует гиперкальциурия и гипоцитратурия, что способствует развитию нефролитиаза и нефрокальциноза, остеопороза, рахита у детей. Такой эффект возникает из-за длительной воздействия ацидоза на костную ткань. Кислотная нагрузка приводит к деминерализации костей и высвобождений из них кальциевых солей – CaCO3 и CaHPO4. Гиперкальциемия приводит к увеличению экскреции кальция, а сниженная канальцевая реабсорбция кальция усугубляет гиперкальцийурию.
Фосфат кальция в щелочной среде осаждается, так как почки при дРТА не в состоянии поддерживать низкие значения pH. Дополнительно растворимость фосфата кальция обеспечивает экскретируемый с мочой цитрат. При дистальном канальцевом ацидозе свойственна гипоцитратурия вследствие усиленной реабсорбции цитрата в проксимальных канальцах. Высокие значения pH мочи и снижение цитрата в моче вызывают преципитацию фосфата кальция и образование камней.
Для сравнения, при пРТА (II тип) фактически не встречаются нефрокальциноз и нефролитиаз. При достижении порогового почечного уровня секреции бикарбоната при пРТА наступает в дальнейшем его полная реабсорбция. Начиная с этого момента, pH мочи может сдвигаться и в кислую сторону вследствие отсутствия бикарбоната в моче и отсутствия дефекта секреции ионов водорода. Дневная физиологическая доза наработанных кислот выводится из организма, снижая кислотную нагрузку на костную ткань. Отсутствие усиленной проксимальной реабсорбции цитрата (адекватная цитратурия) обеспечивает растворимость фосфата кальция.
Почечный канальцевый ацидоз III тип (РТА III типа).
Почечный канальцевый ацидоз III типа является редкой формой, представляющей собой сочетание РТА I и II типов.