Сенсорные и когнитивные функции
СОЗНАНИЕ (степень выключения)
Обнубиляция, сомнолентность, сопорозность, кома, ясное сознание.
ОРИЕНТАЦИЯ
Что вы за личность,
месте, где он находится,
времени суток,
дате.
ВНИМАНИЕ
Легко ли появляется и удерживается внимание? Может ли пациент сконцентрироваться на чем-либо? Как легко он отвлекаем?
дни недели или месяцы в обратном порядке,
(например, вычитание 25 из 112).
вычитать последовательно по 7 из 100 (записывать промежуточные ответы и время на них затраченное).
Дать последовательность чисел для воспроизведения их в прямой и обратной последовательности.
ПАМЯТЬ
Если есть подозрение о нарушении памяти, попросите пациента повторить чье-либо имя и адрес (или что-либо подобное) немедленно и спустя 5 минут.
ИНТЕЛЛЕКТ
Ожидаемый от пациента интеллект основывается на истории его жизни, его общих знаниях, полученном образовании и трудовых навыках. В тех случаях, когда это неизвестно, должны быть предложены простые тесты на общие сведения и способность быстрого понимания. Непрямое измерение интеллекта может быть получено путем оценки навыков чтения, арифметического счета. Более объективное измерение может быть получено с помощью теста Векслера.
ИНСАЙТ (АДЕКВАТНОСТЬ САМООЦЕНКИ В ОТНОШЕНИИ СВОЕЙ БОЛЕЗНИ, ТРУДНОСТЕЙ И ПЕРСПЕКТИВ).
Как пациент относится к своему состоянию в настоящее время?
Рассматривает ли он свой недуг как соматический, психический, нервный?
Думает ли он, что нуждается в лечении?
Чему и кому он приписывает свое состояние?
Что он думает о предыдущих приступах психических расстройств?
Проводит ли он связи между своим состоянием и какими-либо жизненными стрессами (самостоятельно или под убеждением)?
Правильны ли его суждения, когда касаются финансовых и домашних проблем?
Что он намеревается делать, покинув больницу?
Каково его отношение к дальнейшему наблюдению за ним и помощи.
КВАЛИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА
Кратко описываются выявленные расстройства и квалифицируются симптомами и синдромами. При наличии нескольких синдромов, каждый описывается отдельно.
СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС
Достаточно описания основных органов и систем, но при подозрении органической патологии, осмотр проводится подробно. Телосложение, питание, кожный покров и видимые слизистые, накожные высыпания. Лимфатическая система. Носовое дыхание, зев, миндалины. Костно-мышечная система: грудная клетка, дыхательная система. Перкуторно: звук, границы легких, границы сердца, печень. Кровеносная система: тоны, пульс, артериальное давление. Желудочно-кишечный тракт: болезненность, дефекация Мочеполовая система: мочеиспускание.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Травмы черепа, позвоночник.
Обоняние.
Ширина глазных щелей,
движение глазных яблок,
нистагм;
зрачки: величина,
форма,
реакции на свет,
конвергенция,
аккомодация.
Корнеальные рефлексы,
чувствительность на лице.
Ассиметрия лица,
расположение носогубных складок,
угол рта и
Слух, в
естибулярные расстройства.
Язычок,
вкус,
речь.
Атрофия язычка,
тремор,
расположение,
девиация.
Двигательная сфера: парезы, параличи, атрофия мышц, мышечная сила.
Устойчивость в позе Ромберга.
Координаторные пробы.
Чувствительная сфера: расстройство поверхностных видов чувствительности (болевой, температурной, тактильной)
и глубокой (суставно-мышечное чувство).
Рефлекторная сфера: рефлексы на руках,
коленные,
ахилловы,
их сила и равномерность.
Брюшные и подошвенные рефлексы.
Пирамидные знаки.
Вегетативная сфера:
потливость,
дермографизм,
проба Ашнера.осмотр проводится подробно.
Телосложение,
питание,
кожный покров
и видимые сли-зистые,
накожные высыпания.
Лимфатическая система.
Носовое дыхание,
зев, миндалины.
Костно-мышечная система: грудная клетка,
дыхательная система. Перкуторно: звук, гра-ницы легких,
границы сердца,
печень.
Кровеносная система: тоны,
пульс,
артериальное давление.
Желудочно-кишечный тракт: болезненность,
дефекация
Мочеполовая система: мочеиспускание.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
Приводятся не просто показатели, а их анализ.
ДНЕВНИКОВЫЕ ЗАПИСИ
Регулярные дневниковые записи, подписанные и датированные, являются жизненно важной частью каждой истории болезни. Они должны описывать получаемое пациентом лечение (с датированием его начала и окончания, дозами всех применявшихся препаратов), существенные изменения в состоянии психики, любые важные события, касающиеся пациента.
ПРИЛОЖЕНИЕ