История настоящего расстройства

ИДЕНТИФИЦИРУЮЩИЕ ДАННЫЕ

Имя, Фамилия,

Отчество, пол, дата рожд, возраст,

домашний адрес,

место рождения

семейное положение, образование,

профессия, должность,

место работы, вероисповедание,

дата поступления в стационар,

клинический диагноз по МКБ.

ПРИЧИНА ПОСТУПЛЕНИЯ

Кратко сообщить причину и обстоятельства поступления пациента в больницу. Указать того, кто направил пациента, а также цель направления.

ЖАЛОБЫ

длительность существования каждой из жалоб. согласен ли пациент со сказанным.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО РАССТРОЙСТВА

Детально описать расстройство с момента его возникновения, а так же все его изменения до направления в больницу. серьезные изменения в интенсивности или частоте точно время начала расстройств (дни рождений, праздники). Описать жизненную ситуацию и реакции пациента на нее во все относящиеся к расстройству периоды. Указать факторы, способствующие возникновению расстройства.

ПРОБЛЕМЫ, СВЯЗАННЫЕ С НАСТОЯЩИМ РАССТРОЙСТВОМ

и окружение. Выяснить изменения в отношениях пациента с супругом, членами семьи, родственниками, соседями; изменения в социальной и сексуальной жизни, на работе (способность выполнять работу, степень удовлетворения от выполнения своей работы). Описать нарушения сна, аппетита, изменения веса, экскреторных функций, привычек курения, употребления спиртных напитков, изменений в способности принимать решения, брать на себя ответственность, возможности выполнять ежедневную работу по дому; способности заниматься и получать удовольствие от хобби, развлечений и социальной активности.

ПРЕДШЕСТВУЮЩИЕ РАССТРОЙСТВА

ПСИХИАТРИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

лечение ранее.

Перечислить в хронологическом порядке даты и лпу, дозы, продолжительность, эффекты

Суицидальное и парасуицидальное поведение, провоцировавшие обстоятельства, психическое состояние в то время, тяжесть нанесенных самоповреждений. Также подробности всех расстройств психики, из-за которых не лечился (расстройства поведения, злоупотребление алкоголем, наркотическими веществами, озабоченность собственными телесными функциями, бессонница, изменения настроения, симптомы тревоги и т.д.). В каждом случае описать жизненную ситуацию, доминирующую в тот период времени.

СОМАТИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Перенесенные соматические заболевания, аллергии (включая аллергии на медикаменты).

Сколько пациент выкуривает за день сигарет,

выпивает кофе,

чая?

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

В случае усыновления, воспитания дальними родственниками, записи должны содержать данные и о биологических и о социальных родителях.

МАТЬ

Возраст и состояние здоровья

или дата смерти и возраст, в котором она умерла.

Причина смерти,

реакция пациента на смерть матери,

периоды разделения с матерью в детстве, продолжительность и их обстоятельства.

Проявляла ли она любовь и заботу в отношении детей.

Помогала ли она ему стать самостоятельным или затрудняла это?

Мог ли пациент с ней делиться сокровенным? Если да, как реагировала на это она?

Как она ладила с супругом?

Чем она занималась?

Достигла ли она того, чего хотела от жизни?

Страдала ли от соматических или психиатрических расстройств?

Были ли проблемы, связанные с употреблением алкоголя, суицидальные попытки?

Если да, то описать и лечение, и ее реакцию на эти проблемы.

ОТЕЦ

Возраст и состояние здоровья

или дата смерти и возраст, в котором она умерла.

Причина смерти,

реакция пациента на смерть матери,

периоды разделения с матерью в детстве, продолжительность и их обстоятельства.

Проявляла ли она любовь и заботу в отношении детей.

Помогала ли она ему стать самостоятельным или затрудняла это?

Мог ли пациент с ней делиться сокровенным? Если да, как реагировала на это она?

Как она ладила с супругом?

Чем она занималась?

Достигла ли она того, чего хотела от жизни?

Страдала ли от соматических или психиатрических расстройств?

СИБСЫ

порядке даты рождения братьев и сестер,

их имена, возраст, род занятий, семейное положение, существенные болезни (соматические и психиатрические), отношения пациента с ними до болезни и в настоящее время. Обязательно пациента спрашивают, чувствовал ли он, что предпочтение отдавалось его брату или сестре.

ДРУГИЕ РОДСТВЕННИКИ.

Семейные болезни. Алкоголизм, суицидальные попытки, необычный характер, психические расстройства, эпилепсия и т.д. Время и место получения психиатрической помощи членами семьи.

ЛИЧНЫЙ АНАМНЕЗ

ТРУДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Возраст начала работы,

в хронологическом порядке места работы, причина смены мест работы, удовлетворенность работой или причины неудовлетворенности, компетентность, амбиции и планы на будущее, отношения с коллегами. Отношение к военной службе. Если служил, то где и как? Продвижение по службе, инвалидность, устойчивость к стрессам. Если он безработный, то, как он это воспринимает?

ЛИЧНАЯ ЖИЗНЬ, БРАК, ДЕТИ

Если да, то необходимо выяснить, когда и как они встретились.

Продолжительность периода ухаживания,

возраст вступления в брак (повторные браки).

Возраст, род занятий и здоровье супруга.

Отношения в браке,

проблемы в прошлом и настоящем.

Влияние беременности на брак.

Делят ли они ответственность, интересы, какие у них планы на будущее?

Количество предыдущих браков (связей),

при каких обстоятельствах это происходило.

Причины расставания.

Если отношения заходили в тупик, извлекал ли пациент урок из этого?

отношения заходили в тупик, извлекал ли пациент урок из этого?

Верность супругов, место и время смерти супруга, разводы или раздельное проживание.

Может ли пациент делиться своими проблемами со своим супругом, партнером.

Если нет, то есть ли кто-нибудь, с кем можно этим делиться? Если у пациента в настоящее время нет ни с кем тесных отношений, должны быть выяснены причины этого.

Хронологический список беременностей (включая спонтанные и искусственные аборты), возраст и имена детей, их психическое и физическое здоровье в прошлом и настоящем, место и время психиатрического лечения полученного детьми.

Отношение к детям. Есть ли желание завести еще детей?

Должны быть выяснены их реакции на каждый аборт или невынашивание. Как воспринимается разлука с ребенком? Эмоциональная близость и частота контактов с выросшими детьми.

РЕЛИГИЯ

Религиозность пациента и его родителей.

Религиозная принадлежность.

Конфликты из-за религии,

эволюция религиозных представлений пациента,

религиозная активность.

Каково отношение религии пациента к психиатрии, соматическому и психиатрическому лечению, суициду?

СЕКСУАЛЬНАЯ ЖИЗНЬ

Возраст начала пубертата (ломка голоса, начало бритья, менархе).

Отношение к этим событиям.

Одиноким, разведенным, овдовевшим пациентам могут быть неприятны вопросы сексуальной тематики. Следует начинать с вопроса: “Вы не против, если я спрошу о физическом аспекте ваших взаимоотношений?” При негативном отношении пациента следует принять его позицию.

Есть ли трудности?

Маструбация: возраст, фантазии, тревоги.

Гомосексуальные и гетеросексуальные фантазии,

опыт вне брака.

Описание любых девиаций,

текущая сексуальная практика семейная и вне семьи.

Контрацепция, сексуальное удовлетворение, неудовлетворенность.

СОЦИАЛЬНАЯ ЖИЗНЬ

Социальные, интеллектуальные интересы пациента.

Отношения с представителями своего и противоположного пола.

криминальные поступки, даже если они не повлекли за собой уголовного наказания.

Периоды заключения под стражей, испытательные сроки, любые случаи жестокости, физического насилия.

Пристрастие к азартным играм.

Привычка курить и пить. Потребление в настоящий момент и в прошлом, если эти показатели различаются. Попытки прекращения приема, их успешность. Очевидность влияния на здоровье, работу, благосостояние, взаимоотношения. Употребление наркотических веществ. Злоупотребление аспирином и т.п. Зависимость от снотворных, транквилизаторов, независимо от того, по рецептам они достаются или без.

Любые сведения о нанесении ущерба чужой собственности. Все детали, касающиеся серьезных антисоциальных действий. Протоколы милиции и сообщения инспектора-наблюдателя по досрочному освобождению.

Если в прошлом пациент совершал жестокие поступки, отметьте их обстоятельства и места их совершения (во время опьянения, при беседе в диспансерном отделении), использование какого-либо оружия, состояние психического здоровья и тяжесть повреждений у потерпевших.

Описание семьи пациента,

социальных обстоятельств,

финансовых, трудовой деятельности, удовлетворение ими.

Построение домашней деятельности.

Трудности общения с соседями,

другие, значимые для пациента взаимоотношения.

Очевидность эмоциональных конфликтов в семье, в сексуальных отношениях, на работе.

Недавние стрессы,

утраты,

разочарования,

реакции на эти события пациента.

Кто посещает пациента в больнице, как часто.

ОБЪЕКТИВНЫЙ АНАМНЕЗ

Подтверждение информации полученной от пациента имеет первостепенное значение. Особенно это важно в случаях злоупотребления наркотиками и антисоциального поведения. Копии документов (выписки из историй болезни и(или) выписные эпикризы, справки из школы, с производства) должны быть помещены куратором в историю болезни, по ним должны быть сделаны заключения.

РЕЧЬ

Количественные и качественные показатели, продуктивность. Разговорчивость, словоохотливость, многоречивость, молчаливость, неразговорчивость. Медленная речь, быстрая, напористая, эмоциональная, драматическая, монотонная, громкая, шепотная, отрывистая. Необычная ритмика и акцент.

У пациента спонтанная речь или он отвечает на вопросы, точно или неясно, узко по теме или широко, с подробностями? Когерентность, дискурсивность, с паузами, внезапными остановками, с частыми сменами тем, с комментированием всех происходящих вокруг событий. Уместность употребления слов, выражений, рифм, каламбуров. Как изменяется его речь в зависимости от лиц, с которыми он разговаривает?

ВОСПРИЯТИЕ

Галлюцинации и иллюзии - слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые или тактильные; чувство уже виденного или никогда ранее не виденного, дереализация. Ощущение безжизненности, ощущение боли или другие изменения чувствительности.

НАСТРОЕНИЕ

"Как Вы себя чувствуете?",

"Как Ваше настроение?",

"Как Ваше душевное состояние?".

слезливости,

дневных колебаниях настроения,

суицидальных мыслей и планов,

отношения к будущему,

самооценки,

чувства вины,

аппетита,

веса и

либидо.

тревога, страх, подозрительность, растерянность. Их удобнее описывать в этом разделе.

Нужно отметить постоянство настроения во время интервью, те воздействия, которые могут его изменить, а так же соответствие эмоций пациента его высказываниям.

Признаки уплощения или лабильности аффекта.

Есть ли признаки того, что пациент стремится скрывать свои истинные чувства?

МЫШЛЕНИЕ

ФОРМАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА

как ментизм, тангенциальность, соскальзывания, шперрунги, аморфность, персеверации, инкогеренции, неологизмы.

Способность к концептуализации, сравнению понятий, пониманию переносного смысла пословиц и поговорок. В случае патологии привести примеры. Для работы с пациентом можно использовать следующие высказывания:

Сапожник ходит без сапог.

Бодливой корове Бог рог не дает.

Кто рано встает, тому Бог подает.

Рыбак рыбака видит издалека.

Бери быка за рога.

Аппетит приходит во время еды.

Все дороги ведут в Рим.

Не выноси сор из избы.

У медали две стороны.

Куй железо пока горячо.

Нет дыма без огня.

Шила в мешке не утаишь.

Капля и камень долбит.

СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА

" В чем вы видите свою главную проблему?"

Есть ли тревога или озабоченность по поводу настоящей жизненной ситуации,

по поводу будущего, прошлого, безопасности себя или окружающих?

Влияют ли эти мысли на концентрацию и сон?

Есть ли фобии, умственная жвачка, компульсии, ритуалы?

Уточните содержание, способ и дату возникновения, степень фиксации на любых ложных убеждениях. В отношении окружения, например, идеи отношения, неправильная интерпретация, бред. Персекуторные идеи, мысли, что он является объектом эксперимента. В отношении тела, например, идеи или бред об изменениях в собственном теле. В отношении собственного Я, например, бред овладения, воздействия, чтения мыслей или их вкладывания. Деперсонализация, осознание собственных расстройств мышления. Должны быть отмечены источник, содержание идей, их живость, реальность и другие характеристики переживаний. А так же время их возникновения, например, ночью, в одиночестве, при засыпании или пробуждении.

ПРИЛОЖЕНИЕ

ЧУВСТВО ВИНЫ

0 = Отсутствует, 1 = самоуничижение; считает, что подвел других, 2 = чувство собственной вины или мучительные размышления о прошлых ошибках или грехах, 3 = настоящее заболевание расценивается как наказание; бредовые идеи виновности, 4 = вербальные галлюцинации обвиняющего и осуждающего содержания и /или зрительные галлюцинации угрожающего содержания

СУИЦИДАЛЬНЫЕ НАМЕРЕНИЯ

0 = отсутствует, 1 = чувство, что жить не стоит, 2 = желание смерти или какие-либо мысли о возможности собственной смерти, 3 = суицидальные высказывания или жесты, 4 = суицидальные попытки (любая серьезная попытка оценивается как “4”)

РАННЯЯ БЕССОННИЦА

0 = отсутствие затруднений при засыпании, 1 = жалобы на эпизодические затруднения при засыпании (дольше чем 30 мин), 2 = жалобы на невозможность заснуть каждую ночь,

СРЕДНЯЯ БЕССОННИЦА

0 = отсутствуют,1 = жалобы на беспокойный сон в течение всей ночи, 2 = многократные пробуждения в течение всей ночи - любой подъем с постели оценивается как “2” (исключая физиологические потребности)

ПОЗДНЯЯ БЕССОННИЦА

0 = отсутствует, 1 = ранее пробуждение утром с последующим засыпанием, 2 = окончательное раннее утреннее пробуждение,

ЗАТОРМОЖЕННОСТЬ

(замедленность мышления и речи, нарушение способности концентрировать внимание, снижение моторной активности)

0 = нормальная речь и мышление, 1 = легкая заторможенность в беседе, 2 = заметная заторможенность в беседе, 3 = выраженные затруднения при проведении опроса, 4 = полный ступор

ПСИХИЧЕСКАЯ ТРЕВОГА

0 = отсутствие, 1 = субъективное напряжение и раздражительность, 2 = беспокойство по незначительным поводам, 3 = тревога, отражающаяся в выражении лица и речи, 4 = страх, выражаемый и без расспроса

11. СОМАТИЧЕСКАЯ ТРЕВОГА (физиологические проявления тревоги):

гастроинтестинальные - сухость во рту, метеоризм, диспепсия, диарея, спазмы, отрыжка; сердечно-сосудистые - сердцебиение, головные боли; дыхательные - гипервентиляция, одышка; учащенное мочеиспускание; повышенное потоотделение)

0 = отсутствие, 1 = слабая, 2 = средняя, 3 = сильная, 4 = крайне сильная

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ СИМПТОМЫ

0 = отсутствие, 1 = утрата аппетита, но с приемом пищи без сильного принуждения; чувство тяжести в животе,2 = прием пищи только с упорным принуждением; потребность в слабительных средствах или препаратах для купирования гастроинтестинальных симптомов

ОБЩИЕ СОМАТИЧСКИЕ СИМПТОМЫ

0 = отсутствие, 1 = тяжесть в конечностях, спине или голове, вышечные боли; чувство утраты энергии или упадка сил, 2 = любые резко выраженные симптомы

14. ГЕНИТАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ (Утрата либидо, менструальные нарушения)

0 = отсутствие симптомов, 1 = слабо выраженные, 2 = сильно выраженные

15. ИПОХОНДРИЯ

0 = отсутствие,1 = поглощенность собой (телесно),2 = чрезмерная озабоченность здоровьем, 3 = частые жалобы, просьбы о помощи и пр.,4 = ипохондрический бред

16А. ПОТЕРЯ В ВЕСЕ (оценивается либо пункт А, либо пункт Б)

А. По данным анамнеза: 0 = отсутствие потери в весе 1 = вероятная потеря в связи с настоящим заболеванием, 2 = явная (со слов пациента) потеря в весе, 3 = не поддается оценке,

Б Если изменения в весе имеют место еженедельно: 0 = потеря в весе менее 0.5 кг в неделю, 1 = более 0.5 кг в неделю, 2 = более 1 кг в неделю, 3 = не поддается оценке

А СУТОЧНЫЕ КОЛЕБАНИЯ

А. Уточните, когда симптомы выражены в более тяжелой форме, утром или вечером; при отсутствии суточных колебаний маркируйте 0 баллов

0 = отсутствие колебаний, 1 = ухудшение утром, 2 = ухудшение вечером

Б. Если суточные колебания имеют место, оцените их выраженность; при отсутствии колебаний маркируйте пункт “отсутствуют”