Антихолинергические препараты

Это класс лекарственных средств, включающий в себя бен-зотропин (Когентин), бипериден (Акинетон), проциклидин (Кемадрин), тригексифенидил (Артан)' и другие. Анти­холинергические препараты начали использоваться вскоре после появления антипсихотических средств, прежде всего благодаря своей известной способности блокировать дисто-нические реакции. Они используются также для лечения тремора и акатизии, вызванных антипсихотиками.

В течение многих лет считалось нормальной практикой сочетать лечение антипсихотиками с применением антихоли-нергических средств на тот период, пока проявляются по­бочные эффекты. В последнее время вошло в обычай ис­пользовать антихолинергические препараты в качестве профилактических средств, особенно у молодых пациентов (для которых дистонические реакции типичны) и пациентов с параноидным бредом (дистоническая реакция для кото­рых служит «доказательством», что врач пытается его отра­вить). В одной из работ утверждается, что применение антихолинергических средств в течение недели перед нача-

1. В России используются Артан (Циклодол, Паркопан) и Акине­тон (прим. ред.).

272______________________________________ Глава 7

лом антипсихотической терапии дает намного больше выгод, чем возможного риска.

Длительное применение антихолинергических средств при шизофрении наряду с антипсихотиками по-прежнему вызывает много споров. С одной стороны, некоторые пси­хиатры утверждают, что антихолинергики не только блоки­руют побочные эффекты, но и усиливают у многих паци­ентов действие антипсихотических препаратов. С другой стороны, имеются психиатры, убежденные, что эти средства уменьшают эффективность антипсихотиков и увеличивают вероятность поздней дискинезии.

Антихолинергические средства могут взаимодействовать с амантадином (противовирусным препаратом), вызывая потерю ориентировки и галлюцинации, так что использо­вать их вместе следует с большой осторожностью. Они могут также уменьшать эффективность циметидина, исполь­зуемого для лечения язвенной болезни. Появилось также несколько сообщений о случаях «кайфа» от антихолинерги-ков среди больных шизофренией. У меня был один пациент, известный во всех отделениях «Скорой помощи» Вашингтона своей способностью симулировать острую дискинетическую реакцию ради инъекции бензотропина (Когентина)'.

Соли лития

С момента появления в 1950-х годах антипсихотических препаратов соли лития в психиатрии являются наиболее , широко используемым лекарством. Фактически соли лития как лекарственный препарат были открыты даже раньше — д-ром Джоном Кейдом в Австралии в 1948 году, но по разным причинам в США они стали применяться только в 70-х годах. Очень быстро они стали основным лекарством для лечения и профилактики маниакально-депрессивного психоза, а в последние годы доказали свою эффективность и в лечении больных шизофренией.

Как и в случае антипсихотических препаратов, пока что точно не известно, как действуют соли лития, возможно, их

1. Циклодол (Артан) входит в число токсикоманических препаратов (гал­люциногенов), вызывающих психическую зависимость (прим. ред.).

Лечение шизофрении___________________________ 273

эффективность связана со способностью регулировать про­хождение различных веществ через клеточные мембраны. Ясно лишь то, что примерно у трети больных шизофренией соли лития в сочетании с антипсихотиками эффективны при подавлении таких симптомов, как галлюцинации, бред и расстройства мышления. Часто они эффективны даже тог­да, когда сами антипсихотические препараты не срабатыва­ют. Пациента с шизофренией нельзя зачислять в категорию «не поддающихся лечению» до тех пор, пока не будут испробованы соли лития в сочетании с антипсихотическими средствами.

Соли лития выпускаются в таблетках или в жидкой форме. Раньше считали, что следует принимать их два или три раза в день, но новейшие исследования показали, что принимать их можно и один раз в день, даже через день. Перед началом литиевой терапии пациенту необходимо сде­лать анализ крови для выяснения функции почек и щито­видной железы, а женщинам следует пройти проверку на беременность (как и многие другие препараты, соли лития могут нанести вред плоду, и поэтому их нельзя применять в первые три месяца беременности). Кормящим матерям, принимающим соли лития, рекомендуется перевести ребен­ка на искусственное питание.

Соли лития отличаются от антипсихотических препа­ратов тем, что при передозировке они могут быть более опасны. Поэтому через каждые несколько дней надо прово­дить анализ крови на содержание лития, по мере привыка­ния пациента к данному лекарству эти анализы можно про­водить реже. Через каждые полгода-год следует проводить анализ крови для проверки функции почек и щитовидной железы. Терапевтическое содержание лития в крови состав­ляет 0,6-1,2 миллимоль на литр (ммоль/л), хотя у некото­рых пациентов оно может быть 0,4-0,6 ммоль/л. Для до­стижения такого терапевтического уровня одному пациенту бывает достаточно 2-3 таблеток в день, а другому может понадобиться 6-8 таблеток. Чем старше пациент, тем мень­шая доза ему нужна.

Побочными эффектами солей лития при нормальной до­зировке могут являться жажда, частое мочеиспускание, дрожь (тремор) пальцев или рук, понос, отеки рук или голени, увеличение массы тела, изменение структуры волос,

274____________________________________ Глава 7

прыщи и усиление псориаза (если человек им болен). Мой личный опыт свидетельствует, что наиболее неприятными побочными эффектами солей лития являются тремор и час­тое мочеиспускание, особенно по ночам. Если пациент хо­рошо реагирует на литий, то бороться с тремором в ряде случаев можно с помощью бета-адреноблокаторов, напри­мер пропранолола (Обзидана).

Если содержание лития в крови становится слишком высоким, то это может представлять серьезную проблему, иногда даже угрожающую жизни пациента. Симптомы ин­токсикации включают в себя рвоту, понос, общую слабость, шатающуюся походку, нарушение координации движений, бессвязную речь, головокружение, нарушения зрения, судо­роги и коматозное состояние. Ни в коем случае не следует давать соли лития пациентам с одним из перечисленных симптомов без врачебного осмотра. Даже если у пациента отмечена только рвота или понос (возможно, из-за желудоч­но-кишечной инфекции), надо прекратить прием солей ли­тия до улучшения состояния больного. Содержание лития в крови повышается также в жаркие дни, когда человек силь­но потеет, и в этих случаях нужно увеличить потребление жидкости.

Соли лития несовместимы или плохо совместимы со мно­гими лекарственными препаратами. Из-за сообщений о ток­сичности соединения лития с галоперидолом велись даже споры о допустимости применения солей лития совместно с антипсихотическими препаратами при лечении шизофре­нии. Имеется общее согласие в том, что использование солей лития вместе с антипсихотиками безопасно до тех пор, пока пациента наблюдает врач. Многие препараты при взаимодействии с солями лития вызывают повышение со­держания лития в крови, увеличивая тем самым вероят­ность литиевой интоксикации. К таким препаратам относят­ся мочегонные средства, аспирин, клоназепам, флуоксетин (Прозак), ибупрофен, индометацин, кетамин, метилдофа, метронидазол, пироксикам и другие.

Бензодиазепины

После успеха клозапина, близкого к семейству бензодиазе-пинов, снова возник интерес к возможности использования

Лечение шизофрении___________________________ 275

этих лекарственных препаратов при лечении шизофрении. Были изучены диазепам (Реланиум), лоразепам (Ативан), альпразолам, Элениум и многие другие. Во всех подобных работах отмечается, что у некоторых больных шизофренией при бензодиазепиновой терапии наблюдается относительное улучшение клинической картины, но число таких пациентов очень невелико. Кроме того, у бензодиазепинов имеется тот недостаток, что если их принимать в течение нескольких месяцев, человек может пристраститься к ним, и при резком прекращении их приема могут возникать симптомы абсти­ненции вплоть до припадков¹.

Антидепрессанты

Больные шизофренией часто могут испытывать депрес­сию — как симптом или реакцию на свое заболевание. Осо­бенно часто депрессия наблюдается в тех случаях, когда болезнь относится к категории шизоаффективного психоза. Симптомы депрессии могут быть похожи на другие симпто­мы шизофрении — апатию и упадок сил, они способны также усиливать проявление всех остальных симптомов. Довольно высокая встречаемость депрессии у больных ши­зофренией подтверждается и тем фактом, что у не менее чем 10 процентов пациентов отмечены попытки покушения на самоубийство.

Депрессию лечат при помощи антидепрессантов. Основ­ными видами антидепрессантов являются трициклические препараты, ингибиторы МАО и такие новые серотониновые ингибиторы, как флуоксетин (Прозак), сертралин (Золофт) и пароксетин (Паксил)². Все они успешно применяются для лечения депрессии. Тем не менее у любого типа антидепрес­сантов имеются свои побочные эффекты, они могут быть несовместимы с некоторыми антипсихотиками, так что при-

1. В нашей стране бензодиазепины широко применяются при шизофрении для лечения тревоги, страха, уменьшения побочных явлений антипсихо-тиков. При кратковременном назначении пристрастия к ним Не возника­ет (прим. ред.).

2. При лечении антидепрессантами у больных шизофренией может наблю­даться обострение «позитивной» симптоматики — бред и галлюцина­ции (прим. ред.).

276______________________________________ Глава 7

менять их следует только под наблюдением врача, хорошо знакомого с этими лекарственными препаратами.

Карбамазепин

Карбамазепин (Тегретол, Финлепсин) широко применяется для лечения некоторых видов эпилепсии. В последние годы была отмечена его эффективность при лечении маниакаль­но-депрессивного психоза, как вместо, так и в сочетании с солями лития. В качестве вспомогательного средства он относительно успешно применялся для лечения шизофре­нии — у больных с нарушениями энцефалограммы. Имеют­ся некоторые данные, что при одновременном приеме кар­бамазепин может повышать эффективность галоперидола. Одним из наиболее серьезных побочных эффектов карбама-зепина является агранулоцитоз, и поэтому его нельзя ис­пользовать вместе с клозапином, дающим иногда тот же побочный эффект.

Прочие

В качестве возможных средств лечения шизофрении испы­тывались и другие лекарственные препараты, включая апо-морфин, баклофен, бета-адреноблокаторы (типа пропрано-лола), бромокриптин, блокаторы кальциевых каналов типа верапамила, клофелин, метадон, налоксон, резерпин, гор­моны щитовидной железы и вальпроевую кислоту. Из пере­численных средств некоторые успехи были достигнуты с помощью клофелина, пропранолола и резерпина, и их мож­но попытаться давать тем пациентам, которые не поддаются иному медикаментозному лечению.