Возможное течение заболевания. Спустя 30 лет

В последние годы было доказано, что если взять пациентов, подвергавшихся лечению в течение тридцати лет, то для среднего пациента из этой группы результаты лечения ока­зываются значительно лучше, чем для пациента из группы больных, лечившихся в течение десяти лет. Это резко про­тиворечит широко распространенному мнению об этом забо­левании, ведущему свое начало еще от пессимистических утверждений Крепелина, что большинство пациентов мед­ленно угасают. Основной причиной подобного более легкого

Прогноз и возможное развитие заболевания 175

течения заболевания является то, что у большинства людей процесс старения препятствует проявлению шизофреничес­ких симптомов. Наиболее сильно эти симптомы проявляют­ся в возрасте 20-30 лет, затем к 40 годам они несколько ослабевают, а после 50 лет становятся еще слабее. Почему так происходит, мы до сих пор не знаем. Из этого правила, конечно, имеются исключения, но в целом шизофрения от­носится к тем редким жизненным обстоятельствам, когда возраст дает определенные преимущества.

Подобные выводы относительно долгосрочного прогноза течения этого заболевания можно сделать из исследований, выполненных в Европе Манфредом Блейлером, Люком Чомпи и Гердом Хубером, а в США — Кортни Хардингом, который обследовал больных, выписанных в результате де-институализации из клиники штата Вермонт. Некоторые из обследованных пациентов стали уже на сорок лет старше, чем были тогда, когда они заболели. Совпадение результа­тов этих независимых друг от друга исследований кажется весьма впечатляющим. Чомпи на основании своего обследо­вания пациентов, у которых средняя продолжительность болезни составила 36 лет, сделал следующий вывод: «При­мерно у 75 процентов обследованных наблюдается поло­жительный исход, то есть они выздоровели или налицо признаки существенного улучшения». Согласно выводам Хардинга относительно хронически больных шизофренией пациентов из штата Вермонт (через 20-25 лет после их выписки из клиники), «сегодняшняя картина состояния этих людей представляет собой резкий контраст с тем состо­янием, которое, судя по медицинским картам, у них было во время госпитализации». Примерно три четверти бывших пациентов вермонтской клиники для удовлетворения своих насущных ежедневных потребностей сегодня не нуждаются в помощи или нуждаются в ней в самой незначительной степени.

У большинства больных шизофренией пациентов «пози­тивные» симптомы, выражающиеся в галлюцинациях, бре­де, мыслительных расстройствах, с возрастом уменьшаются. У человека, который в 25 лет очень сильно страдал от подобных симптомов, в 50 лет они могут проявляться очень незначительно. Это похоже на то, как будто болезнь выго­рела дотла, и с течением времени ее первоначальное буйство

176______________________________________ Глава 5

утихло, оставив лишь отдельные шрамы. Кроме того, паци­енты постепенно привыкают жить со своим заболеванием, не замечать «голосов» и не реагировать на них в присутст­вии посторонних.

В литературе эти остаточные фазы шизофрении описаны довольно подробно в виде хронического дефектного состоя­ния. Вот пример из одного учебника:

У пациента, независимо от того, где он находится — в клинике или дома, наступает «внутреннее согласие с заболеванием». Он с большим или меньшим успехом адаптируется к своим безумным идеям как с точки зрения своего внутреннего состояния, так и с точки зрения посторонних. По сравнению с приступами острого психоза, его «позитивные» симптомы (бред и галлюцинации) ста­новятся бледнее, более формализованными. Они по-прежнему име­ют над ним власть, но ничего нового к ним не добавляется, ничего нового или неожиданного не происходит. «Негативные» симптомы (мыслительные расстройства, пассивность, кататоническое поведе­ние и притупление эмоций) выравниваются, становятся даже при­вычными и проявляются в неизменных моделях поведения данного человека. Могут наблюдаться роботоподобные действия, неадек­ватное восприятие и реакции, которые являются следствием не только оскудения мысли, но и чрезвычайно небольшого выбора способов поведения.

Несмотря на все закономерности, встречаются и исклю­чения, так что исход в каждом конкретном случае может быть непредсказуемым. Иногда некоторых пациентов ос­трые симптомы их болезни преследуют всю жизнь. Напри­мер, у меня был пациент, мужчина 75 лет, которого галлю­цинации преследовали ежеминутно каждый день в течение пятидесяти лет. Его болезнь не поддавалась никаким мето­дам лечения. Конечно, такие пациенты встречаются крайне редко, но все-таки бывают.

Сегодня стало довольно модным приписывать многие шизофренические симптомы воздействию лекарственных препаратов. На самом деле общая клиническая картина за­болевания в наши дни ничем не отличается от той, что была описана до открытия этих лекарств и их внедрения в меди­цинскую практику. Конечно, применяемые в психиатрии лекарственные препараты могут давать определенный деп­рессивный эффект, особенно у пожилых пациентов, но это составляет совершенно незаметную долю в тех явлениях, которые имеют место в каждой психиатрической палате.

Прогноз и возможное развитие заболевания 177

Аналогичным образом многие симптомы на поздних стадиях шизофрении приписывают угнетающему действию длитель­ного пребывания в клинике, и хотя этот фактор следует принимать во внимание, в целом роль его невелика. В какой-то мере подобные симптомы могут наблюдаться у хронически больных вследствие общей депрессии и чувства безнадежности от того, что они обречены пребывать в кли­нике, и это тоже нужно принимать во внимание. И все-таки подавляющее большинство клинических симптомов, наблю­дающихся у больных шизофренией на поздних стадиях, связано непосредственно с самим заболеванием и его воз­действием на мозг.

Как можно видеть из приведенной выше схемы, спустя тридцать лет после начала заболевания лишь 10 процентов пациентов будут нуждаться в госпитализации (или специа­лизированном уходе). Подавляющее большинство больных могут жить в обществе, и лишь 15 процентам требуется наличие определенной системы поддержки и ухода.

Одной из загадок, мучающих в последние годы спе­циалистов в области психиатрии, является вопрос, куда подевались все больные шизофренией. Сравнение данных по числу выписанных из клиник больных с числом паци­ентов, получающих амбулаторное лечение, неопровержимо свидетельствует, что примерно половина больных исчезли неизвестно куда. Ответ заключается в том, что эти «исчез­нувшие» пациенты живут среди нас, большинство из них не принимают никаких лекарств и с большей или меньшей степенью успешности приспособились к жизни в обществе. Обследование в Балтиморе, например, показало, что пример­но половина больных шизофренией не получают из психиат­рических лечебных учреждений никаких лекарств или меди­цинской помощи. Вот история одного из таких пациентов:

Из своего домишки-развалюхи был насильственно извлечен семи­десятидвухлетний затворник. Когда ему было двадцать лет, он дважды помещался в психиатрическую лечебницу с диагнозом ши­зофрении, некоторое время проработал клерком, а затем вернулся к своим престарелым родителям. После их смерти он остался жить в их доме и тридцать лет просуществовал на пособие по социаль­ному страхованию. В его доме не было электричества и канализа­ции, комнаты до потолка были забиты старыми газетами. Пищу себе он готовил на печке, никого не беспокоил и ни о чем не просил — лишь бы его оставили в покое.

178______________________________________ Глава 5

С одной стороны, подобная независимость и способность справляться одному со своей болезнью может вызывать ува­жение. Однако можно лишь сожалеть о том, насколько более полной жизнью мог бы жить этот человек, если бы ему оказывался специализированный, хорошо организован­ный уход со стороны реабилитационных служб.

На очень многие вопросы относительно долгосрочного прогноза течения шизофрении у нас до сих пор нет ответов. Могут ли частые обострения шизофрении усилить повреж­дения мозга? Насколько на долгосрочное развитие этого заболевания влияют различные программы реабилитации, в рамках которых людям предоставляется работа и возмож­ность общения? Какими бы серьезными эти вопросы ни были, в поиске ответов на них пока что не заметно никакого особенного прогресса.