Симптоматология эндометриоза

1----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1

Симптом	Количество наблюдений
абс.	%
Дисменорея и/или боль в животе в течение менструального цикла		96,2
Диспареуния		59,6
Бесплодие		44,4
Обильные или нерегулярные менструации		65,3
Тошнота во время менструации		79,0
Головокружение, головная боль во время мен­струации		59,0
Утомляемость, бессилие		82,1
Умеренная лихорадка		29,4
Слабая резистентность к инфекции		39,1
Отсутствие симптомов		2,6

Наряду с перечисленными в табл. 4.10 симптомами, каждая вторая респондентка указывала на такие клинические признаки за­болевания, как мышечная боль и лабильность настроения. В дан­ном регистре были представлены также и более детальные сведения относительно связи между болевым синдромом и менструальным циклом и оценка степени его выраженности самими пациентками (табл. 4.12).

Таблица 4.12

Время появления боли и характеристика интенсивности болевых

Ощущений при ГЭ

Характеристика	Количество наблюдений
абс.	%
Отсутствие боли		2,7
Только во время менструации		12,9
Только во время овуляции		1,3

4.5. Генитальный эндометриоз

Окончание табл. 4.12

Характеристика	Количество наблюдений
абс.	%
На протяжении менструального цикла		83,1
Всего		100,0
Интенсивность болевых ощущений
Слабые		3,2
От слабых до умеренных		8,1
Умеренные		10,7
От умеренных до тяжелых		39,7
Тяжелые		18,9
От слабых до тяжелых		19,3
Всего		100,0

По данным регистра, каждая 4-я респондентка (25,2 %) не имела возможности вести обычный образ жизни и не справлялась с рабо­чими нагрузками.

Кроме того, по жалобам пациенток была выявлена четкая за­висимость между локализациями эндометриоидных гетеротопий и болевых ощущений. При обнаружении имплантов на поверхности яичников больных беспокоит боль в низу живота на стороне распо­ложения гонад, в области крестцово-маточных связок — в пояснич­ной области, в области пузырно-маточной складки брюшины — над лобком. Почти половина (43 %) обследованных предъявляет жалобы на меноррагии со скудными кровянистыми выделениями до и по­сле менструации. Патология эндометрия обнаружена (независимо от характера менструального кровотечения) у каждой 5-й обследо­ванной. Проявления гиперандрогении отсутствовали в каждом 3-м наблюдении.

При бимануальном обследовании уплотнение и напряжение крестцово-маточных связок отмечено в 30 % случаев, образования в ретроцервикальной области — в 5 %, болезненность и укорочение сводов влагалища — в 11 %, увеличение и болезненность яични­ков — в 10 %. Признаки спаечного процесса наблюдались в каждом 5-м наблюдении.

Несмотря на очевидность перечисленных выше симптомов, сле­дует учитывать, что многие из наиболее распространенных симп-

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

томов и признаков ГЭ выявляются и при других патологических состояниях репродуктивной системы. К их числу относятся: обна­ружение уплотнений в позадиматочном пространстве или в области крестцово-маточных связок, увеличение придатков матки и/или пальпация объемных образований в области малого таза, тазовая боль, усиливающаяся в связи с менструацией, гиперменорея, пред­менструальные мажущие кровяные выделения, диспареуния, боль в надлобковой области, дизурия, гематурия, болезненная дефека­ция, боль в пояснице. Наличие подобных жалоб может вызывать затруднения в предполагаемом диагнозе уже на начальных этапах обследования и у части пациенток служить причиной ошибочной диагностической и лечебной тактики [205].

В соответствии с современными представлениями о ГЭ как о гормонозависимом заболевании, истоки его во многих случаях от­носятся к подростковому возрасту в жизни женщины. Диагности­ческая ценность УЗИ при эндометриозе у подростков относительно невелика, чувствительность метода при выявлении эндометриоза яичников составляет 83 %, специфичность — 98 %. При выявлении имплантов чувствительность метода MP достигает 60 %. Эти методы могут быть использованы в качестве неинвазивных тестов при кон­троле за эффективностью лечебного воздействия.

В целях определения степени информативности УЗИ при наруж­ном ГЭ (яичников), на основе данных литературы, был осуществлен поиск двух информационных систем (Medline 1966—2001 и EMBASE 1980—2001). Критериями для включения в систематический обзор полученных при поиске данных служили:

1) проспективные исследования, выполненные с использовани­ем метода трансабдоминального или трансвагинального УЗИ (независимо от использования метода Допплера);

2) случаи заболевания, требовавшие дифференциального диаг­ноза с ГЭ (болевые ощущения, бесплодие, объемные образо­вания яичников и др.);

3) верификация диагноза ГЭ с помощью лапароскопии или ла-паротомии.

К исключениям относятся случаи экстрагенитальной локализа­ции эндометриоза и/или наличие аденомиоза.

К числу исследований хорошего качества были отнесены «сле­пые» для хирурга методы, выполненные без представления результа­тов УЗИ, а для специалиста по УЗИ — наблюдения, осуществленные

4.5. Генитальный эндометриоз

без информации относительно клинических данных. После крити­ческого анализа 67 публикаций было отобрано 6 работ, отвечавших перечисленным выше критериям. В целом чувствительность мето­да составила 64—90%, специфичность— 22—100%. Большинство ложноположительных результатов касались обнаружения тератом или кист с геморрагическим содержимым. Результаты подтвердили правомочность использованного дизайна исследования со «слепым» подходом к исследованию для хирурга и УЗ-специалиста и показали, что трансвагинальное УЗИ с серой шкалой является эффективным методом для установления или исключения диагноза эндометриоза яичников [177]. Вместе с тем было установлено, что характеристика кровотока в яичниках не всегда соответствует морфологическому диагнозу и поэтому имеет слабую диагностическую ценность.

Возможности трансвагинального допплеровского сканирования оказались, однако, высоко эффективными для проведения диффе­ренциального диагноза между диффузным аденомиозом и ЛМ. Так, для диффузного аденомиоза характерно: 1) диффузное утолщение миометрия нередко с асимметрией между передней и задней стен­кой матки, тогда как для аденомиоза более характерно поражение задней стенки матки; 2) повышенная эхогенность миометрия с чет­ким выделением областей с гетерогенностью; 3) наличие в миомет-рии мелких кист, расположенных под слизистой оболочкой матки, отличающихся от расширенных вен и имеющих тонкую гиперэхо-генную оболочку. В то же время для узловатой формы аденомиоза характерна гетерогенная эхоструктура миометрия без четких границ с неизмененными его зонами. Допплеровское сканирование по­зволяет дифференцировать между аденомиозом и ЛМ на основании определения сосудистой сети, располагающейся вокруг узлов ЛМ, тогда как у больных с диффузной и узловатой формами внутреннего эндометриоза матки архитектоника сосудистой сети характерных признаков не имеет. Таким образом удается отличить четко огра­ниченные узлы лейомиомы от инфильтративного распространения аденомиоза.

Весьма перспективным методом неинвазивной диагностики яв­ляется MP, чувствительность которого составляет 60 %, а при вери­фицированном аденомиозе достигает 88 %. В этих условиях адено-миоз представляется в виде очагов с сигналами слабой интенсивно­сти с нечеткими краями и очаговым или диффузным расширением (> 5 мм) пограничной зоны между эндо- и миометрием.

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

Сравнение диагностической значимости УЗИ, ГСГ и рентге-нотелевизионной ГСГ в отдельности при верифицированном ги­стологически после гистерэктомии внутреннем эндометриозе мат­ки показали, что она находится в пределах от 60 до 74% и между этими методами существенно не различается. При комплексном использовании этих трех методов точность диагностики достигает 84,4%. Подобное заключение было основано на данных обследо­вания 27 женщин с диффузной формой внутреннего эндометриоза матки, ²/₃ из которых имели IIIстепень распространения аденомио-за: 15 — очаговую форму и 6 — узловатую [56]. Частота совпадений результатов, полученных с помощью каждого из апробированных методов диагностики, с гистологическим диагнозом представлена в табл. 4.13.

Таблица 4.13