Соотношение аномалий развития пороков матки и влагалища с пороками мочевыделительной системы

Класс мюллеро-вых аномалий	Вид аномалий мочевыделительной системы
I	Сливная тазовая точка. Тазовая эктопия почки. Отсутствие одной почки
II	Поперечная почечная аномалия. Отсутствие одной почки. Умеренный гидронефроз другой почки
III	Отсутствие почки с одной стороны
IV	Отсутствие почки с одной стороны
V	Удвоение выделительной системы с одной стороны. Гипо­плазия одной почки с компенсаторным увеличением другой

Как уже упоминалось выше, все варианты ВНАСГ обусловлены одной из трех причин: недоразвитием мюллеровых протоков, на­рушением их реканализации и неполным их слиянием.

Аномалии развития маточных труб встречаются редко. Описано удвоение (с одной или двух сторон) маточных труб, но чаще наблю­дается недоразвитие или отсутствие одной маточной трубы, что, как правило, сочетается с аномалией развития матки. Атрезия маточных труб как самостоятельный порок практически отсутствует.

Аномалии развития матки чаще всего встречаются в следующих видах (рис. 3.10).

Uterus didelfus — удвоение матки и влагалища при их обособ­ленном расположении. Оба половых аппарата разделены попереч­ной складкой брюшины. Эта аномалия обусловлена отсутствием слияния мюллеровых ходов, с каждой стороны имеется лишь один яичник. Обе матки обычно хорошо функционируют.

3.3. Аномалии развития половых органов

Рис. 3.10. Варианты аномалий (по [20]): а — uterus didelfus; б — bicornis bicollis; в — bicornis unicollis; г — septus duplex; Д — subseptus; e — unicornis; ж, з — bicornis (с рудиментарным рогом); и — bi­cornis rudimentarius solidus; к — vagina subsepta

Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

Uterus duplex et vagina duplex — формируются так же, как и предыдущий порок, но на определенном участке органы соприка­саются или объединяются фиброзно-мышечной прослойкой. Одна из маток обычно бывает меньше по величине, и ее функциональная активность снижена. Со стороны уменьшенной в размере матки может наблюдаться атрезия девственной плевы или внутреннего маточного зева.

Uterus bicornis bicollis — при этой аномалии меньше выражено последствие неслияния мюллеровых ходов. Имеется общее влагали­ще, остальные отделы раздвоены. Обычно с одной стороны органы развиты хуже, чем с другой.

Uterus bicornis unicollis — удвоение выражено еще меньше. Мюллеровы ходы сливаются лишь на проксимальных участках. Дву-рогость матки почти не проявляется при uterus introrsum acruatus simplex.

Uterus bicornis с рудиментарным рогом — порок обусловлен значительным отставанием в развитии одного из мюллеровых ходов. Если рудиментарный рог имеет полость, то возможны два варианта: полость сообщается либо не сообщается с основной маткой.

Uterus unicornis — однорогая матка, этот порок редко встре­чается и зависит от глубокого поражения одного из мюллеровых ходов. Такая матка может быть полноценной в функциональном отношении.

Uterus bipartitus solidus rudimentarius vagina solida (известна под названием синдром Рокитанского—Кюстера). Влагалище и матка представлены тонкими соединительнотканными шнурами.

Особая патология матки выявлена при внутриутробном воз­действии диэтилстильбэстрола. Rh. Kaufman и соавт. [98] описал несколько разновидностей патологического строения матки: Т-об­разная; Т-образная матка с маленькой полостью; Т-образная с ма­леньким сужением и Т-образная с сужением (см. также [70]).

Аномалии развития влагалища. Агенезия влагалища — пер­вичное отсутствие влагалища вследствие утраты зародышем прок­симальных отделов мюллеровых ходов. Поскольку нижняя треть влагалища формируется из урогенитального синуса, то даже при агенезии влагалища сохраняется незначительное углубление между большими половыми губами (не превышающее 2—3 см).

Аплазия влагалища — первичное отсутствие части влагалища, обусловленное прекращением канализации формирующейся вла-

3.3. Аномалии развития половых органов

галищной трубки, что в норме завершается на 18-й неделе внутри­утробного развития.

Атрезия влагалища — полное или частичное заращение влага­лища вследствие воспалительного процесса в период внутриутроб­ного развития. Иногда во влагалище за девственной плевой образу­ется перегородка различной протяженности (vagina subsepta, vagina septa) и направления (поперечная или продольная).

Аномалии девственной плевы, вульвы и наружных половых ор­ганов. Атрезия (hymen occlusus) — полное отсутствие отверстия. Деформация вульвы может возникнуть, если во влагалище или в преддверие открывается заднепроходное отверстие.

Врожденная гиперплазия или гипертрофия наружных гениталий встречается редко. Гипертрофия малых половых губ может быть ре­зультатом мастурбаций; возможна и наследственная гипертрофия.

Клиника.Клинические проявления ВНАСГ в периоде полового созревания зависят от формы порока.

У всех девочек и девушек при разных формах ВНАСГ отмеча­ется женский фенотип с хорошо развитыми вторичными половыми признаками и нормальной функцией яичников.

Такие пороки развития, как аплазия матки и влагалища, могут быть заподозрены при отсутствии менструаций в возрасте 15 лет и старше или при безуспешной попытке половой жизни. Пороки раз­вития без задержки менструальной крови могут в период полового созревания не диагностироваться.

Из многочисленных пороков развития гениталий выраженные клинические проявления в период полового созревания имеют лишь те формы, которые сопровождаются задержкой оттока менструаль­ной крови. К таким ВНАСГ относятся:

1) атрезия гимена;

2) аплазия части или всего влагалища при функционирующей матке (аплазия нижней, средней, двух третей, аплазия всего влагалища);

3) удвоение влагалища и матки с частичной аплазией одного из влагалищ;

4) добавочный замкнутый функционирующий рог матки.

Эти формы ВНАСГ впервые клинически проявляются с появ­лением менструальной функции. Для двух первых форм характерно сочетание ложной аменореи и болевого синдрома. Для третьей и четвертой форм, сопровождающихся односторонней задержкой от-

Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

тока менструальной крови, наиболее характерна выраженная олиго-менорея.

Таким образом, для всех вышеуказанных ВНАСГ ведущим симп­томом является болевой синдром, появляющийся в пубертатном возрасте. Характер боли имеет свои особенности при разных формах ВНАСГ. В случаях атрезии гимена, когда влагалище относительно большое и способно к растяжению, болевой синдром обычно появ­ляется при значительных размерах гематокольпоса. Размер гемато-кольпоса может соответствовать 6-7-месячной беременности. Боль имеет ноющий характер, нарастает по интенсивности; при большом размере гематокольпоса могут быть затруднены мочеиспускание и дефекация. Нередко при этой аномалии возникают гематометра и гематосальпинкс.

При аплазиях части влагалища боль возникает тем раньше и она и тем сильнее, чем меньше имеющаяся часть влагалища. Боль носит схваткообразный характер, интенсивность ее нарастает. Сна­чала боль повторяется строго периодически, а с течением времени становится постоянными. Размер гематокольпоса у этих больных меньше, чем при атрезии гимена, а гематометра и гематосальпинкс образуются часто. Затруднений мочеиспускания и дефекации не наблюдается.

У больных с удвоением матки и влагалища с частичной апла­зией одного из влагалищ боль сопровождает каждую менструацию, причем альгоменорея чаще появляется через несколько месяцев после менархе (после образования гематокольпоса определенного размера). Характер боли такой же, как при аплазии нижней трети влагалища, локализация — обычно со стороны гематокольпоса.

Наиболее выражен болевой синдром при добавочном замкну­том роге матки. Боль схваткообразная, появляется через 4-6 мес. после менархе и сопровождает каждую менструацию.

По характеру боли можно заподозрить определенную патоло­гию: ноющая боль характерна для гематокольпоса, схваткообраз­ная — для гематометры.

Болевой синдром нередко обусловлен не только нарушением от­тока менструальной крови, но и тем, что, согласно данным Goldstein [92], у 70 % девочек с ВНАСГ обнаруживается эндометриоз.

Иногда наблюдается гипертермия (37,0—37,8 °С) вследствие вса­сывания пирогенных веществ из мест скоплений крови или (реже) при нагноении (гематокольпоса, гематометры, гематосальпинкса).

3.3. Аномалии развития половых органов

Рис. 3.11. Пункция влага­лища в области заращенной девственной плевы (по [20])

Диагноз. Постановка диагноза не вызывает затруднений (если врач помнит об этом) лишь при атрезии гимена и аплазии части влагалища при функционирующей матке. При атрезии гимена осмотр наружных гениталий имеет решающее диаг­ностическое значение. Просвечива­ющее цианотичная опухолевидное образование заставляет неперфори-рованный гимен набухать, а иногда выбухает вся промежность (рис. 3.11). В случаях атрезии гимена и аплазии части влагалища гинекологическое обследование выявляет в малом тазу или за его пределами опухолевид­ное образование тугоэластической консистенции (гематокольпос). При атрезии гимена на верхнем полюсе опухолевидного образования удает­ся пальпировать матку. Определение

матки и придатков при аплазии части влагалища часто затруднитель­но при наличии гематометры. Уточнению диагноза и определению протяженности аплазии помогают измерение длины влагалища за гименом посредством зонда и определение расстояния от нижнего полюса гематокольпоса до синуса по длине исследующего пальца.

При аплазии всего влагалища и функционирующей матки на месте влагалища пальпируется тяж, а в малом тазу определяется увеличенная, плотная, болезненная матка (гематометра). Иногда сбоку от матки пальпируется гематосальпинкс.

При удвоении влагалища и матки с частичной аплазией одного из влагалищ определяются матка и опухолевидное образование, не­сколько смещенное к одной из сторон таза (гематокольпос). Вторая матка обычно не определяется. При вагиноскопии наблюдается вы­бухание одной из стенок влагалища за счет гематокольпоса частично аплазированного второго влагалища.

При добавленном замкнутом функционирующем роге матки он пальпируется сбоку от нее (тесно прилегая к матке, размер которой соответствует возрасту) как небольшое, плотное, резко болезненное

Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

образование. При вагиноскопии в этом случае отклонений от нормы не обнаруживается. В случаях аплазии влагалища и матки послед­няя при гинекологическом обследовании не определяется или на ее месте пальпируется тяж. Следует помнить, что при аплазии матки нередко имеется дистопированная в малый таз точка, которая при исследовании может быть принята за опухолевидное образование.

Окончательный диагноз, кроме случаев атрезии гимена и апла­зии части влагалища, всегда требует применения дополнительных методов исследования. В доультразвуковую эру информацию по­лучали при использовании рентгенографии малого таза в условиях пневмоперитонеума, экскреторной урографии (для определения со­стояния мочевыделительной системы) и ГСГ. Последняя показана при подозрении на двурогую матку, наличие в ней перегородки, при рудиментарном роге, если просвет его сообщается с полостью мат­ки. Газовую гинекографию применяли при подозрении на аплазию влагалища и матки, полной аплазии влагалища и функционирую­щей матке, подозрении на гематосальпинкс.

За последнее десятилетие диагноз ВНАСГ в подростковом пе­риоде устанавливают при УЗИ органов малого таза. Точность диаг­ноза при УЗИ варьирует в зависимости от вида порока, однако при соответствующем опыте врача достигает 90-95 %. УЗИ может слу­жить альтернативой лапароскопии [27, 85, 103] (рис. 3.12). Высокой

Рис. 3.12. Гематометра и гематокольпос больной Г., 14 лет (продольное скани­рование):

1 — гематометра; 2 — гема­токольпос; 3 — мочевой пу­зырь; 4 — передняя брюшная стенка

3.3. Аномалии развития половых органов

разрешающей способностью обладают такие современные методы диагностики, как компьютерная томография и ядерный магнитный резонанс. Последний является самым совершенным методом для ди­агностики ВНАСГ, ибо позволяет осуществить неинвазивную оценку органов и тканей без применения ионизирующей радиации или на­полнения мочевого пузыря; можно получить изображение тканей тела матки, шейки и влагалища в любой проекции, а также оценить состояние эндометрия и лимфатических узлов. К сожалению, метод пока недоступен широкой сети здравоохранения 1107, 109].

Для уточнения диагноза иногда прибегают к лапароскопии и даже диагностическому чревосечению, которое при необходимости может быть превращено в лечебное: пластика, иссечение рудимен­тарных образований и т.п.

Генетические методы исследования имеют пока ограниченное значение. Тем не менее всегда следует обращать внимание на со­стояние репродуктивной системы у родственников I—II степени родства. Наблюдаемые изменения дерматоглифических показате­лей (увеличение общего гребешкового счета, количества завитков, выраженная исчерченность ладоней и другие характеристики) за­ставляют заподозрить нарушение на генном уровне, хотя кариоти-пирование, как правило, не выявляет патологии.

Для облегчения постановки диагноза формы ВАРГ у девушек можно рекомендовать признаки, приведенные в табл. 3.6.

Лечение зависит от формы ВНАСГ. При седловидной, одноро­гой матке, удвоении матки и влагалища никакого лечения не требу­ется. Достаточно знать о характере аномалии, чтобы в репродуктив­ном периоде правильно вести беременность и роды.

При атрезии гимена оперативное вмешательство очень просто: рассекают крестообразным разрезом (2x2 см) гимен и после удале­ния основной части скопившейся крови формируют края отверстия одиночными кетгутовыми швами.

В случае частичной аплазии влагалища оперативное вмешатель­ство дает хорошие результаты. Рекомендуется в качестве предопера­ционной подготовки производить в вытяжение тканей по методике Б. Ф. Шерстнева [55] с помощью кольпоэлонгатора. В результате такой подготовки улучшается исход оперативного вмешательства. При сокращении стенок растянутой верхней части влагалища не происходит натяжения в области операционных швов. Подобную процедуру можно рекомендовать при небольших размерах гемато-

Таблица 3.6 Дифференциально-диагностические признаки ВНАСГ у девушек

Форма порока	Боль	Мен­струа­ции	Гинекологический статус	Аномалии мочевыде- лительной системы
Характер	Интенсив­ность	Перио­дичность	Гимен	Матка	Гемато-кольпос	Гемато-метра	Гемато-саль-пинкс
Атрезия ги­мена	Ноющая	Нарастаю­щая	Постоян­ная	—	Неперфо-рирован	Увели­чена	Больших размеров	—	—	—
Аплазия части или всего вла­галища	Чаще схватко­образная	«	Ежеме­сячная, затем по­стоянная		С отвер­стием	Часто увели­чена Всегда увели­чена	Средних размеров Отсутству­ет	Часто Всегда	Редко Часто	Часто
Удвоение вла­галища и мат­ки с частой аплазией одно­го влагалища	Ноющая	«	Ежеме­сячная	+	«	Увели­чена	Значитель­ных раз­меров	Часто второй матки	Иногда	Всегда
Добавочный замкнутый функциони­рующий рог матки	Схватко­образная	«	Ежеме­сячная, затем по­стоянная	+	«	«	Нет	Всегда в доба­вочном роге	Часто	Редко
Аплазия мат­ки и влага­лища	Редко, неопре­деленная	Не нарас­тает			«	«				Часто

3.3. Аномалии развития половых органов

кольпоса и нерезко выраженном болевом синдроме. Наибольшие трудности возникают при лечении очень редкой патологии — апла­зии всего влагалища при функционирующей матке, особенно если в такой матке отсутствует шейка или в шейке отсутствует цервикаль-ный канал. Попытки создания влагалища различными методами редко приводят к желаемым результатам, поэтому многие исследо­ватели рекомендуют удалять матку в период полового созревания, а перед замужеством производить операцию создания искусственного влагалища. Некоторые хирурги добиваются успеха тем, что при соз­дании влагалища освобождают влагалищную часть шейки матки, сохраняя функцию органа.

При аплазии матки и влагалища лечение сводится к созданию искусственного влагалища, причем нередко родители настаивают на операции сразу после установления диагноза. Нам представляется это не всегда целесообразным как ввиду сложности такой операции у девочек, так и потому, что пациентка должна осознавать необхо­димость кольпопоэза. Нередко оперативное вмешательство должно быть отложено до замужества [118].

Рудиментарный рог удаляют во время чревосечения.

При различных вариантах удвоения половых путей с нарушени­ем оттока менструальной крови на стороне замкнутого влагалища делают максимальное иссечение его медиальной стенки с целью создания общего влагалища.

Прогноз.Во многих случаях после хирургической коррекции аномалии способность к зачатию не нарушается, но нередко воз­никают признаки угрожающего прерывания беременности. В родах почти всегда наблюдаются аномалии родовой деятельности склон­ность к гипотоническим кровотечениям. Аплазия матки и влагали­ща является абсолютной формой бесплодия.

Профилактика.Учитывая генез ВНАСГ при подозрении на генные дефекты при бесплодном браке или наличии выраженных форм ВНАСГ у супругов меры профилактики сводятся к большой осторожности в рекомендации лечения бесплодия из-за высокого риска наследования пороков. Рациональное ведение беременности, предупреждение профвредностей, фармакологических и бытовых отравлений, инфекционных заболеваний и затяжных стрессовых ситуаций, особенно в первой половине беременности, — все это способно значительно снизить риск возникновения врожденных пороков развития гениталий.

Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

3.4. Воспалительные заболевания наружных половых органов у девочек и девушек

Определение понятия.Воспалительные заболевания гениталий у девочек и девушек — это воспаление наружных гениталий и влага­лища, придатков матки и, реже, матки различной этиологии. При этом имеет место возрастная специфичность форм воспалительных заболеваний: в период детства — это чаще всего вульвовагиниты, а в период полового созревания — воспаления придатков матки и иногда матки.

3.4.1. Вульвовагиниты

В гинекологической заболеваемости периода детства вульвовагини­ты занимают 1-е место [20].

Воспалительные заболевания наружных гениталий подразделя­ются на неспецифические и специфические (трихомоноз, гонорея). Среди неспецифических воспалительных заболеваний различают первичные и вторичные, которые в свою очередь делятся на неин­фекционные и инфекционные. Первичные неспецифические вос­паления вызываются непосредственным воздействием на гениталии физических (механических, термических), химических или инфек­ционных факторов.

Вторичные неспецифические воспаления являются следствием первичного общего (корь, краснуха, скарлатина, тонзиллит, энтеро-биоз, пневмония, экссудативный диатез, сахарный диабет и др.) или местного (аппендицит, цистит, проктит и др.) заболевания. В зави­симости от продолжительности неспецифические вульвовагиниты подразделяют на острые (не более 1 мес), подострые (до 3 мес.) и хронические (свыше 3 мес).

По локализации выделяют вестибулит, вульвит, кольпит.

3.4.1.1. Неспецифические воспаления

Возникновение вулъвитов и вагинитов обусловлено рядом анатомо-физиологических особенностей репродуктивной системы девочки. Кроме того, в патогенезе воспалительного процесса имеют значение нейрогуморальные и иммунобиологические особенности, присущие детскому возрасту.

3.4. Воспалительные заболевания наружных половых органов у девочек

К неинфекционным агентам относятся: механические (инород­ное тело, мастурбация, грубые швы трусов), термические (горячие ванны, спринцевания, грелки к промежности, несчастный случай, сопровождавшийся ожогом гениталий), химические (подмывание или спринцевание не подходящими по концентрации растворами, повышенная индивидуальная чувствительность к лекарственным веществам в обычной концентрации, пребывание девочки в атмос­фере, запыленной раздражающими аэрозолями, плохая индивиду­альная переносимость мазей, компрессов). Воспаление гениталий, начавшееся как неинфекционное, асептическое, в дальнейшем мо­жет поддерживаться присоединившейся микрофлорой.

Среди факторов, вызывающих воспаление половых органов, инфекционные занимают 1-е место. В 70% случаев причиной ин­фекционного воспаления являются бактерии и грибы, в 20 % — ви­русы, в 10 % при однократном бактериологическом исследовании не удается выделить какую-либо патогенную флору. Почти в 50 % всех наблюдений констатируется смешанная инфекция.

Стафилококки и стрептококки по-прежнему занимают в этиоло­гии воспаления гениталий видное место, но у девочек в отделяемом из очага воспаления все чаще стали идентифицировать кишечную палочку, энтерококк, гарднереллу и др. Нередко причиной воспале­ния становятся хламидии, микоплазмы (носительство Mycoplasma hominis обнаруживают у 7—10% девочек). К. Decker [79] отмечает, что у девочек пубертатного возраста «загрязнение» нижнего отдела половых путей более выражено, чем у взрослой женщины. Согласно данным автора, при развитии вульвовагинита из влагалища часто выделились микоплазмы, хламидии.

Наружные половые органы одновременно с другими областя­ми тела нередко становятся местом локализации специфического процесса (дифтерия влагалища, воспаление влагалища, вызванное одним из возбудителей дизентерии, сыпь ветряной оспы на коже по­ловых губ). Ослабление общих и местных защитных механизмов при острых инфекциях способствует инфицированию гениталий пато­генной флорой или активизации условно-патогенных микроорганиз­мов. Еще в начале текущего столетия было установлено, что при ин­фекционных заболеваниях у девочек, в том числе при острых детских инфекциях, во всех отделах полового тракта нередко обнаруживают­ся многочисленные кровоизлияния, отечность, очаги полинуклеар-ной инфильтрации, иногда — вирусная или бактериальная инвазия.

Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

Инфицирование при вулъвовагинитах происходит различными путями: при непосредственном контакте, гематогенным, лимфо-генным и, возможно (при вирусной этиологии), периневральным. Можно выделить различные факторы, способствующие развитию вульвовагинитов:

1. Анатомо-физиологические особенности гениталий у девочек:
избыточная складчатость слизистых оболочек; низкая эстрогенная
насыщенность; истонченность, замедленная пролиферация эпите­
лия полового тракта; нейтральная или щелочная среда влагалища;
недостаточное смыкание половых губ в задних отделах; преоблада­
ние во влагалище кокковой флоры; снижен местный иммунитет.

2. Эндогенные патологические факторы: анемия, системные заболевания крови; сахарный диабет; экссудативный диатез; гло-мерулонефрит, пиелит, цистит; инфантилизм; временное снижение общей иммунологической реактивности или иммунодепрессивные состояния, в том числе возрастная иммунологическая перестройка; наличие экстрагенитальных очагов острой или хронической инфек­ции; наличие полипов, кистом; злокачественная опухоль; длитель­ное маточное кровотечение; скопление крови в рудиментарных об­разованиях; энтеробиоз.

3. Экзогенные патологические факторы: травма половых орга­нов; попадание во влагалище инородного тела; неопрятность де­вочки; неоправданно частое подмывание или спринцевание; при­менение для подмывания концентрированных дезинфицирующих растворов.

4. Вредные привычки и алиментарные нарушения: неблагопри­ятные социально-бытовые условия, способствующие частому пере­полнению мочевого пузыря; запоры или нерегулярное опорожнение кишечника; переедание, злоупотребление пряностями, тонизиру­ющими напитками, шоколадом, пищей, богатой экстрактивными веществами, аллергенами; курение или пребывание в прокуренном воздухе; употребление алкоголя; запыленность или загрязненность воздуха или воды агрессивными веществами (во время уроков труда; на производственной практике; при хранении родителями спецо­дежды дома); мастурбация; нарушение ритма сна и бодрствования; раннее начало половой жизни; снижение контроля за соблюдением правил личной гигиены на отдыхе, в школе, интернате.

Перечисленные особенности этиологии и патогенеза воспале­ния гениталий следует постоянно иметь в виду не только специа-

3.4. Воспалительные заболевания наружных половых органов у девочек

листу по гинекологии детского возраста, но и педиатру, детскому хирургу, эндокринологу, инфекционисту.

Клиника.Клиническое течение неспецифических вульвоваги-нитов отличается постепенным развитием и склонностью к подо-строму течению, в результате чего длительность заболевания исчис­ляется несколькими неделями и даже месяцами.

Несмотря на различие этиологических факторов воспаления, клинические проявления во многом однотипны: отмечаются жа­лобы на ощущение жжения после мочеиспускания, зуд и неинтен­сивную боль в области наружных половых органов. Иногда наблю­дается иррадиация боли в паховые области. Считается, что болевой симптом в большей степени свойственен вирусному поражению гениталий, нежели бактериальному. Характерно, что девочки в воз­расте до 4—5 лет жалуются иногда на боль не в половых органах, а в бедре или в колене и при этом прихрамывают. Данная особенность, видимо, связана не столько с иррадиацией боли в ногу, сколько с присущей детям первых лет жизни плохой дифференциацией ис­точника боли. Естественное чувство стыдливости иногда заставляет более старших девочек указывать вместо области истинной локали­зации боли на живот.

Общее состояние детей страдает мало, хотя известны случаи возникновения неврозов при воспалении, сопровождающемся зу­дом вульвы.

Почти всегда при вульвовагинитах наблюдаются четко отграни­ченная гиперемия и отек наружных половых органов, особенно со­прикасающихся поверхностей больших половых губ и преддверия. Реже приходится видеть гиперемию и отек кожи не только наруж­ных гениталий, но и промежности, внутренней поверхности бедер и даже подчревной области.

Постоянный признак воспаления гениталий — водянистые желтые или серозно-гнойные бели, впрочем редко принимающие исключительно гнойный характер. Бели довольно часто имеют ихорозный запах, особенно при воспалении, вызванном Е. coli. В остром периоде бели могут быть обильными и иногда содержать примесь крови.

Бели, являясь признаком того или иного (не обязательно вос­палительного) заболевания, беспокоят девочек, так как вызывают зуд, жжение, мацерацию, ухудшение общего самочувствия. По мне­нию М. Л. Лапченко и П. Ф. Карпова [31], при предварительном

Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

анализе белей следует пользоваться классификацией, согласно ко­торой истечения из половых путей делят на: 1) физиологическую гипертранссудацию, наблюдаемую в период новорожденности, в пубертатный период, во время беременности; 2) патологическую гипертранссудацию, сопровождающую вегетоневроз, аллергиче­ские заболевания, интоксикацию, экстрагенитальные инфекции, сахарный диабет и др.; 3) гипертранссудацию, вызванную местным воспалительным процессом инфекционного, механического или химического происхождения.

Диагноз.В установлении диагноза большую, иногда определяю­щую роль играет тщательный сбор анамнеза: экссудативный диатез в раннем детстве, аллергические дерматиты, совпадение воспаления гениталий с экстрагенитальным воспалительным процессом; дли­тельное течение заболевания; указание на гигиенические погрешно­сти, спринцевание концентрированными или горячими растворами и т.п. Должны быть приняты во внимание жалобы девочки на боль, появление патологических белей, дизурию.

При осмотре отмечают гиперемию, отечность, мацерацию пред­дверия, иногда ссадины, гиперпигментацию. Диагностическое зна­чение имеют также перерастяжение отверстия девственной плевы, следы нечистоплотности, синехии. Одновременно следует осмо­треть нижнюю часть живота, внутреннюю поверхность бедер, где также могут быть гиперемия и мацерация.

Иногда решающее значение приобретает метод вагиноскопии, особенно при рецидивирующем течении воспаления и подозрении на полипоз, новообразование, инородное тело, которые способны поддерживать воспаление (если подозрение на органические измене­ния или инородное тело отсутствует, то указанную диагностическую манипуляцию лучше отложить до стихания воспаления). Во время осмотра влагалища иногда обнаруживают кровянисто-фибринозные налеты, локализующиеся чаще в сводах, а также петехии и мелкие кровоизлияния, что свидетельствует об остром воспалительном про­цессе. Данные вагиноскопии позволяют с известной вероятностью предположить природу возбудителя. При стафилококковой и стреп­тококковой этиологии вульвовагинита наблюдаются пустулы, кото­рые располагаются не только во влагалище, но и в преддверии, на коже бедер и ягодиц. Кроме того, при стафилококковом поражении слизистая влагалища выглядит гиперемированной, шероховатой, с мелкими кровоизлияниями. При воспалении, вызванном Е. coli,

3.4. Воспалительные заболевания наружных половых органов у девочек

слизистая влагалища усеяна точечными кровоизлияниями и покры­та фибринозно-гнойным влажным налетом, издающим запах кала.

Обязательными диагностическими методами признаны бакте-риоскопический и бактериологический. Однако следует помнить, что обнаруженная в отделяемом из половых путей микрофлора не всегда является истинным этиологическим агентом. Желательно проверить посев отделяемого, причем среды с посевами целесо­образно оставлять до 5—6-го дня с целью возможного выявления роста грибов. При подозрении на микоплазменную или вирусную инфекцию соскоб из влагалища исследуют иммунофлюоресцент-ным методом.

Поскольку в воспалительный процесс могут быть вовлечены смежные органы (мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, пря­мая кишка), их тоже необходимо исследовать; в частности, следует приготовить мазки из отделяемого, выполнить бактериологическое исследование мочи.

Лечение.Девочки с физиологическими выделениями (гиперсе­креция) нуждаются только в гигиеническом уходе. В случаях, когда воспаление имеет типичный характер, т.е. при первичном процессе в форме вульвовагинита, для ликвидации патологического процесса бывает достаточно наладить соблюдение гигиенических требова­ний, которые сводятся к поддержанию частоты тела, промежности, наружных половых частей, а также частой смене предварительно проглаженного белья. Одновременно рекомендуется пересмотреть диету и, по возможности, уменьшить количество углеводов, ис­ключить раздражающие вещества, увеличить употребление свежих овощей и фруктов. В типичных ситуациях амбулаторное лечение оказывается вполне эффективным, в упорных случаях показана го­спитализация.

Более тяжелые проявления воспаления и частые рецидивы требуют, помимо соблюдения личной гигиены, во-первых, лече­ния основного заболевания (инфекционного, обменного и т.д.) и ликвидации других этиологических факторов общего характера; во-вторых, повышения защитных сил организма (витаминизация, де­сенсибилизация, стимулирующая терапия); в-третьих, проведения местных противовоспалительных процедур.

Местным процедурам, несмотря на непродолжительность кур­са, отводится большая роль. Показано осторожное промывание влагалища с помощью тонкого эластического катетера одним из

Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

дезинфицирующих растворов: риванолом (1:5000), фурацилином (1:10 000), перекисью водорода (3% раствор). Применение раствора перманганата калия, борной кислоты, сальвина и тому подобных средств нежелательно. Для промывания влагалища можно исполь­зовать кипяченую воду, слабый раствор крахмала или 3% раствор лизоцима.

При лечении вульвовагинита эффективным бывает орошение влагалища различными растворами: 3% раствором питьевой соды, отваром ромашки (10 г на 1л), бадана (5 г на 1л), настоем листа шалфея (14 г на 1 л), отваром эвкалиптового листа (6 г на 1 л). Оро­шение влагалища не следует проводить более 3—5 дней.

Только при упорных вульвовагинитах, не поддающихся воздей­ствию гигиенических процедур, орошению влагалища и примене­нию физиотерапии (например, УФО), прибегают к местному введе­нию антибиотиков, нитрофуранов, гормональных препаратов.

Так, на наружные половые органы можно нанести после под­мывания фурацилиновую, цигероловую (10%) или оксолиновую (0,25%) мазь. Последняя особенно показана при подозрении на ви­русную этиологию воспаления. Московский областной НИИ аку­шерства и гинекологии рекомендует при вирусном вульвовагините использовать человеческий лейкоцитарный интерферон в растворе путем распыления его во влагалище; курс лечения — 15-16 дней.

Местное применение антибиотиков практикуется лишь в исклю­чительных ситуациях, а именно при рецидивирующих вульвоваги­нитах, когда доказана причинная роль определенной микрофлоры. Перед назначением антибиотиков полезно идентифицировать ми­крофлору и выявить ее чувствительность к антибиотикам. Антибио­тики вводят путем орошения влагалища или в составе влагалищных палочек либо присыпок (вдувание с помощью резиновой груши). Получило распространение распыление во влагалище смеси сле­дующего состава: экмолин (10 млн ЕД), пенициллин (300 000 ЕД), жидкий лизоцим (4 мл 0,25%); курс лечения — 8 дней.

Иногда применяются влагалищные свечи с антибиотиками: 1) пенициллин и неомицин по 100 000 ЕД; 2) полимиксин М и фу-разолидон в дозировках, указанных ниже. Последняя пропись осо­бенно показана при воспалении, вызванном Е. coli. Свечи вводят 1 раз в день после промывания влагалища раствором фурацилина или другого дезинфицирующего вещества. Содержание компонен­тов в свечах изменяется в зависимости от возраста: до 1 года ис-

3.4. Воспалительные заболевания наружных половых органов у девочек

пользуют полимиксин — 20 000 ЕД, фуразолидон — 0,01 г; с 2 до 5 лет — 50 000 ЕД (0,03 г); с 5 до 10 лет — 100 000 ЕД (0,05 г); стар­ше 10 лет — 200 000 ЕД (0,1 г); курс лечения — 5 дней. Широко применяется обработка преддверия влагалища линиментом син­томицина.

Иногда применяют препараты эстрогенов. Благоприятный тера­певтический эффект эстрогенов заключается в оживлении пролифе­рации эпителия вульвы, влагалища, цервикального канала и тем са­мым в ускорении репаративных процессов и повышении защитных свойств слизистых оболочек. При этом создаются неблагоприятные условия для размножения посторонней микрофлоры. Гормонотера­пия рассматривается как один из желательных элементов лечения при вялом, упорном течении заболевания и при неэффективности других (негормональных) видов терапии.

Побочных ре