Тема 5. Туберкулез в пожилом и старческом возрасте, у беременных и кормящих женщин и больных ВИЧ – инфекцией

Конкретные цели темы:

1.Знать особенности клинических проявлений и течения туберкулеза в пожилом и старческом возрасте и уметь их выявлять.

2. Знать особенности течения и выявления туберкулеза у беременных женщин и кормящих матерей.

3. Знать принципы стратегии борьбы с туберкулезом у больных ВИЧ–инфекцией.

Форма и продолжительность учебного занятия:практика - 1 час.

Оснащение: доска или флипчарт, бумага А4, ручки, карандаши, стирательные резинки, фломастеры для флипчарта, система мультимедиа.

Методы преподавания:

· Слайд-презентация

· Обсуждение учебного материала в группе (дискуссия)

· Работа в малой группе (выполнение фрагмента курсовой работы)

Контрольные задания:

· Контрольные вопросы:

1. Перечислите особенности клинических проявлений и течения туберкулеза в пожилом и старческом возрасте.

2. Перечислите особенности течения туберкулеза у беременных женщин и кормящих матерей.

3. Какие принципы ведения беременных и кормящих женщин, больных туберкулезом.

4. Принципы стратегии борьбы с туберкулезом у больных ВИЧ–инфекцией

· Задание аналитического характера:

1. Составьте план мероприятий раннего выявления туберкулеза у беременных в ОВП.

· Оценка работы на практическом занятии

Структура занятия:

· Контрольные вопросы аудитории. Задайте аудитории контрольные вопросы. Ответы запишите по порядку на доске или флипчарте. Ответы не комментируйте. Продолжительность 3 мин.

· Слайд-презентация. Продолжительность 10 мин.

· Дискуссия в группе: обсуждение учебного материала. Продолжительность 15 мин.

· Работа в малой группе: выполнение заданий аналитического характера. Продолжительность 15 мин

· Подведение итогов.Продолжительность 2 мин.

Рекомендации по проведению занятия. Ключевые пункты:

1. Обратите внимание аудитории, что контрольные вопросы не влияетна результаты итоговой аттестации, а является средством обратной связи и выявления пробелов в знаниях обучающихся. Контрольный вопрос позволяет преподавателю модифицировать содержание занятия с учетом этих пробелов.

2. Основные положения, которые должны быть отражены в слайд-презентации:

§ Особенности клинических проявлений и течения туберкулеза в пожилом и старческом возрасте.

§ Особенности течения и выявления туберкулеза у беременных женщин, и кормящих матерей.

§ Принципы ведения беременных и кормящих женщин, больных туберкулезом.

§ Особенности клинических проявлений и течения туберкулеза у больных ВИЧ–инфекцией.

§ Принципы стратегии борьбы с туберкулезом у больных ВИЧ–инфекцией.

3. Дополнительная информация:

§ Особенности туберкулеза у лиц пожилого и старческого возраста обусловлены структурно-функциональными изменениями бронхо-легочной системы и может проявиться как обострение старого специфического процесса или возникнуть за счет нового инфицирования. Часто туберкулез легких у больных пожилого и старческого возраста протекает под маской других заболеваний органов дыхания, например хронический бронхит или пневмония, и поэтому долго не диагностируется. Клиническая картина характеризуется следующей триадой симптомов: кашель с мокротой, одышка, нарушение функции кровообращения. Температурной реакции может не быть. Туберкулезная интоксикация проявляется исхуданием, слабостью, тахикардией, одышкой, то есть частыми спутниками пожилого человека. Туберкулез часто встречается в домах для престарелых. Условно выделяют 2 основных варианта течения туберкулеза: с выраженными клиническими проявлениями и со скудными клиническими проявлениями.

§ До недавнего времени туберкулез являлся одним из наиболее частых показаний для искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям. В настоящее время в связи с усовершенствованием методов диагностики и лечения вопрос о вынашивании беременности при туберкулезе пересмотрен. Кроме того, установлено, что прерывание беременности часто не облегчает состояние течение заболевания, и, наоборот, еще более ухудшает. При наличии показаний прерывание беременности производят в ранние сроки (до 12 недель). Прерывание беременности в более поздние сроки не целесообразно т.к. обычно способствует обострению и прогрессированию туберкулезного процесса. Начальные проявления туберкулеза, связанные с интоксикацией часто объясняют проявлением токсикоза беременности, что затрудняет раннюю диагностику заболевания. В ОВП проводят общее клиническое обследование, включая микроскопию мокроты на КУМ. Рентгенологическое обследование в ОВП не проводят. При подозрении у беременной туберкулеза, больную направляют на консультацию фтизиатру. При выявлении туберкулеза у беременных необходимо начать комплексную специфическую терапию. Ранняя диагностика и раннее начало лечение туберкулеза у беременных обеспечивают благоприятный исход беременности и родов для матери и плода.

§ Клиническая картина и прогноз туберкулеза зависит от стадии ВИЧ-инфекции и степени нарушения иммунитета. В течение инкубационного периода пациент может себя чувствовать практически здоровым (хотя он / она остается инфицированным). Развитие туберкулеза - часто первый признак, что они ВИЧ инфицированы. Около 50% больных туберкулезом, одновременно ВИЧ инфицированных, не имеют явных признаков ВИЧ инфицирования. У больного туберкулезом следует подозревать ВИЧ-инфекцию в следующих случаях:

1. Генерализованное увеличение лимфатических узлов. Лимфатические узлы могут быть плотными и болезненными, как при острой инфекции.

2. Кандидоз (наличие грибковых, болезненных, белых пятен в рту).

3. Хроническая диарея в течение более чем одного месяца.

4. Опоясывающий лишай.

5. Саркома Капоши.

6. Генерализованный дерматит с зудом.

7. Ощущение жжения в ступнях (проявления нейропатии).

8. Постоянные болезненные изъязвления в гениталиях.

Особенности клинической картины туберкулеза среди ВИЧ инфицированных:

1. Наличие внелегочных форм туберкулеза, особенно часто в виде увеличенных лимфатических узлов.

2. Повышенная частота милиарного туберкулеза.

3. Туберкулиновый тест обычно отрицательный (анергия).

4. Чаще наблюдаются лихорадка и потеря веса.

Современные стандартизованные схемы химиотерапии ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом столь же эффективны, как и ВИЧ не инфицированных.

4. После слайд-презентации обсудите учебный материал в группе с учетом контрольных вопросов. Обратите внимание на организацию раннего выявления туберкулеза у беременных, лиц пожилого и старческого возраста в Вашей практике в ОВП. Взаимодействие со специалистом-фтизиатром.

5. Затем учебная группа делится на маленькие группы по 3-5 человек по принципу схожести организации общей практики, например, сельская, городская и т.д. Каждая группа должна составить план мероприятий по раннему выявлению туберкулеза у беременных в ОВП.

6. Предоставьте представителю каждой группы озвучить разработанный план мероприятий и записать его ключевые пункты на доске или флоучарте. Проведите дискуссию. Добавьте и обсудите недостающие пункты. Обратите внимание на следующие пункты

7. При подведении итогов занятия обратите внимание на важность знаний и умений по проведению туберкулинодиагностики в ОВП.

Рекомендуемая литература и другие методические материалы

Основная литература

1. Заугольникова Т.В., Черниенко Е.И., Топчий Н.В., Пылаева Ю.В. Краткое руководство по организации борьбы с туберкулезом для врачей первичной медико-санитарной помощи: врачей общей практики (семейных врачей) и участковых терапевтов. Глава 2, п.2.5., 8.

2. Приказ МЗ РФ от 21.03.2003 №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». Приложение 4.

3. Федеральный закон от 30 марта 1995 г. N 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» (с изменениями 18.07.96 N 112-ФЗ, 07.01.97 N 8-ФЗ)».

4. Набор слайдов

Дополнительная литература

5. Монисов А.А.. Рекомендации МЗ РФ от 4 июля 1997 г. по проведению добровольного обследования населения на наличие антител к ВИЧ

6. ТБ/ВИЧ: Клиническое руководство.Всемирная организация здравоохранения. Женева, 2004. – 210 с. (WHO/НТМ/TB/2004.329).

7. Фролова О.П., Кравченко А.В., Мартынов А.А., Батыров Ф.А. Организация противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией. Пособие для врачей. М.-Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2007.- 120 с.

8. Фтизиатрия: национальное руководство/ под ред. М.И. Перельмана.-М.-:ГЭОТАР-Медиа, 2007.-512 с. Главы 20 и .-с. 340-371.

Электронные ресурсы

9. Диагностика и лечение туберкулеза. http://www.pro-tuberkulez.ru/map.html

10. Минеев Н.Г., Сивачева И.Л., Трофимов В.М., Терзиди Н.Г. Комплексная помощь больным ВИЧ-инфекцией, страдающим туберкулезом, в Псковской области. Презентация PowerPoint. http://www.infoshare.ru/pdf/globus_konf/46.pdf?PHPSESSID=221fbd06382bde8648e5166101bd50f6

11. Севостьянова Т.А. Туберкулез у детей, рожденных от больных ВИЧ-инфекцией матерей. Слай-презентация. http://www.infoshare.ru/pdf/globus_konf/42.pdf?PHPSESSID=221fbd06382bde8648e5166101bd50f6

Тесты к модулю 4

1. Туберкулезу органов дыхания более свойственно

а) острое начало заболевания

б) подострое начало заболевания

в) бессимптомное начало заболевания

Правильный ответ: б

2. Клинически малосимптомно и без изменений, выявляемых с помощью физикальных методов исследования, протекает

а) очаговый туберкулез легких

б) инфильтративный туберкулез легких

в) диссеминированный туберкулез

г) фиброзно-кавернозный туберкулез

д) цирротический туберкулез