Модуль 4. Выявление и диагностика больных туберкулезом в ПМСП

Модуль состоит из пяти тем. Продолжительность обучения по модулю 14 часов, которые включают 2 часа лекций и 12 часов практических занятий. Занятия проводятся в аудитории.

Конкретные цели модуля:

1. Знатьосновные симптомы и синдромы туберкулезаи уметьихвыявлять.

2. Уметьприменятьалгоритм диагностических мероприятий, входящих в первичную диагностику туберкулеза, проводимую в ОВП.

3. Уметьорганизовать и контролировать своевременное выявление пациентов с подозрением на туберкулез в ОВП клиническими, лучевыми и микробиологическими методами

4. Иметь представлениео современных возможностях диагностики туберкулеза в противотуберкулезной службе.

5. Уметьопределять группы больных туберкулезом на прикрепленном участке

6. Знать методику туберкулинодиагностики (пробы Манту) и уметь ее оценивать.

7. Знать особенности клинических проявлений туберкулеза у лиц пожилого и старческого возраста, беременных и кормящих женщин, больных ВИЧ-инфекцией и уметь их выявлять.

8. Осознавать важность ранней диагностики туберкулеза у населения на прикрепленном участке.

Тема 1. Основные симптомы и синдромы туберкулеза. Выявление больных с подозрением на туберкулез. Группы больных туберкулезом. Современные возможности диагностики туберкулеза в противотуберкулезной службе

Конкретные цели темы:

1. Знатьосновные симптомы и синдромы туберкулезаи уметьих выявлять.
2. Уметьприменятьалгоритм диагностических мероприятий, входящих в первичную диагностику туберкулеза, проводимую в ОВП.
3. Уметьорганизовывать и контролировать своевременное выявление пациентов с подозрением на туберкулез в ОВП клиническими, лучевыми и микробиологическими методами
4. Уметьопределять группы больных туберкулезом на прикрепленном участке
5. Иметь представлениео современных возможностях диагностики туберкулеза в противотуберкулезной службе.
6. Осознавать важность ранней диагностики туберкулеза у населения на прикрепленном участке.

Форма и продолжительность учебного занятия:лекция 2 часа,практика - 4 часа.

Методы изучения:

· Слайд-лекция

· Обсуждение учебного материала в группе (дискуссия)

· Практическая работа в группе (заполнение учетных форм, решение клинических задач)

· Работа в малой группе (выполнение фрагмента курсовой работы)

· Изучение литературы

Контрольные задания:

· Текущий тестовый контроль.

· Контрольные вопросы:

1. Перечислите основные симптомы и синдромы легочного туберкулеза.

2. Опишите изменения со стороны легких выявляемые при осмотре, пальпации, перкуссии, аускультации у больных туберкулезом.

3. Перечислите основные симптомы и синдромы внелегочного туберкулеза.

4. Перечислите группы больных туберкулезом.

5. Опишите алгоритм выявления и диагностики туберкулеза легких в ОВП.

6. Какой объем диагностических мероприятий, входит в первичную диагностику туберкулеза в ОВП.

7. Опишите возможности современных методов диагностики туберкулеза в противотуберкулезной службе.

· Клинические задачи:

Задача №1

На прием к ВОП (СВ) пришел молодой мужчина Иванов И.М., 23 лет, с жалобами на повышение температуры до 37.2–37.5°С и кашель со скудной густой, слизистой мокротой в течение трех недель. К врачу не обращался, лечился народными средствами, без эффекта. По профессии адвокат, недавно по роду своей деятельности посещал колонию заключенных.

Не женат, курит с 18 лет по 5-10 сигарет в сутки и употребляет крепкие спиртные напитки 1-2 раза в неделю по 200-250 грамм. Жилищные условия хорошие. Имеет отдельную квартиру.

Объективно: кожные покровы бледные, астеническое телосложение, ИМТ 17, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 20 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 76 в минуту, АД 130/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Мочеиспускание безболезненное.

В общей практике нет комнаты сбора мокроты.

Вопросы:

1. Какие заболевания Вы можете заподозрить у пациента и обоснуйте их?

2. Какие факторы могли способствовать заболеванию?

3. Какие методы исследования Вы назначите больному для постановки диагноза?

4. Выберите из предложенного перечня бланков учетной документации необходимую для этого пациента и заполните ее.

5. Определите маршрут пациента.

Задача №2

На прием к ВОП (СВ) пришла женщина, 25 лет с жалобами на слабость, снижение работоспособности, снижение веса на 6 килограммов, снижение аппетита, кашель со слизистой густой мокротой в течение месяца. Считает себя больной около 1,5 месяцев, когда после простуды, которую перенесла на ногах, у нее стала повышаться температура по вечерам до 37.5°–37.7° С, по ночам появилась обильная потливость, иногда больная меняла рубашку, но к утру температура снижалась и она ходила на работу. Сегодня на работе почувствовала недомогание, усилился кашель. Больная живет в общежитии, работает на фабрике ткачихой, курит до 10 сигарет в сутки, крепкими спиртными напитками не злоупотребляет.

Объективно: кожные покровы бледные, температура тела 38.9°С. Со стороны легких: при перкуссии отчетливых изменений не выявлено, при аускультации по передней поверхности во 2–3 межреберье справа выслушивается слегка ослабленное дыхание, дыхательные шумы не выслушиваются, голосовое дрожание не изменено, ЧДД 18 в минуту. Со стороны сердечно-сосудистой системы: тоны ясные, ритмичные, шумов нет, ЧСС 92 в минуту, АД 120/75 мм рт.ст. Живот мягкий безболезненный, печень и селезенка не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, стул и диурез без изменений.

Был поставлен предварительный диагноз: Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония? Хронический бронхит.

Пациентке назначена рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, общий анализ крови, общий анализ мокроты. От предложенной госпитализации пациентка отказалась, начато амбулаторное лечение: таваник 500 мг в сутки, амбробене 30 мг 3 раза в день, парацетамол 500 мг 2-3 раза в сутки при повышении температуры. Результаты исследования врач получил через день: на рентгенограмме определяется инфильтрат верхней доли правого легкого в S₁-S₂, размером 2,0 х1,5см, в анализе крови: лекоциты-5,5 х 10⁹/л; лимфоцитов 39%; СОЭ – 25 мм/час.

Через 2 недели был отмечен положительный эффект: снизилась температура до 37.3°С, но сохранялось недомогание и кашель с мокротой. При повторной рентгенографии, инфильтрат уменьшился в размерах, но полностью не разрешился.

Вопросы:

1. Правильно ли была выбрана антибиотикотерапия, обоснуйте свой ответ.

2. Оцените диагностическую тактику врача.

· Упражнения:

Упражнение №1.

Заполните учетную форму 058-у «Экстренное извещение» на Петрова Павла Дмитриевича 45 лет, в соответствии с требованиями заполнения документации

Упражнение №2.

Заполните учетную форму №089/у-туб «Извещение о больном с впервые в жизни установленном диагнозе туберкулеза, с рецидивом туберкулеза» на Сидорова Алексей Петровича 12.05.1970 года рождения, безработного, проживающего в г. Можайск Московской области на ул. Спиридонова, д. 4, кв. 56.

· Задание аналитического характера:

1. Составьте алгоритм диагностических мероприятий, входящих в первичную диагностику туберкулеза, для Вашей практики.

2. Составьте маршрут пациента при подозрении у него туберкулеза. Распишите обязанности персонала ОВП по организации и контролю этого маршрута.

· Задание для размышлений:

1. Насколько важно и ценно для Вас проведение работы по ранней диагностики туберкулеза у населения на прикрепленном участке.

· Оценка работы на практическом занятии

Рекомендации по изучению темы

1. Для текущего тестового контроля выберите вопросы, относящиеся к теме модуля.

2. Ответы на 1-6 контрольные вопросы Вы найдете в «Кратком руководстве по организации борьбы с туберкулезом для врачей первичной медико-санитарной помощи: врачей общей практики (семейных врачей) и участковых терапевтов». Изучите таблицу №4, рисунок 1 и приложение 4.

3. При изучении 7-го контрольного вопроса Вам необходимо использовать дополнительную литературу: Диагностика и химиотерапия туберкулеза органов дыхания: Пособие для врачей. Под ред. М.И.Перельмана и Фтизиатрия: национальное руководство/ под ред. М.И. Перельмана.

4. Дополнительная информация: Современные методы исследования, применяемые для диагностики туберкулеза в противотуберкулезной службе:

§ Лабораторные - классическое культуральное (бактериологическое) исследование, автоматизированные и полуавтоматизированные системы ускоренной культуральной диагностики; полимеразная цепная реакция (ПЦР). Культуральный метод (посев) позволяет выявить МБТ при наличии в исследуемом материале всего нескольких десятков жизнеспособных клеток, а также изучить лекарственную чувствительность к противотуберкулезным препаратам. К недостаткам метода относится длительность – срок ожидания материалов достигает 10 недель вследствие медленного размножения МБТ.

Автоматизированные и полуавтоматизированные системы ускоренной культуральной диагностики позволяют улавливать признаки роста МБТ уже через 10-12 дней. Являются альтернативными методами к классическому культуральному исследованию.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) относится к молекулярно-генетическим методам обнаружения МБТ. Метод имеет высокую чувствительность. Идентификация МБТ возможна при наличии в исследуемом материале всего 1-10 клеток в образце в течение 1-2 дней. Является дополнительным методом ускоренной диагностики туберкулеза.

§ Лучевые методы исследования - флюорография цифровая и пленочная, рентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.

Флюорография пленочная – фотографирование изображения с рентгеновского экрана на фотопленку. Метод обладает высокой производительностью, однако недостаточно четко отображает патологические образования небольших размеров, поэтому требуется дополнительное лучевое обследование. Дает высокую лучевую нагрузку на пациента и персонал.

Флюорография цифровая – дает изображение высокого качества и возможность его компьютерной обработки. Выявляет даже незначительные изменения в биологических тканях. Лучевая нагрузка в 10-15 раз меньше по сравнению с пленочной. Быстрое получение изображения – через несколько секунд.

Рентгенография – является основным первичным лучевым методом подтверждения диагноза туберкулеза органов дыхания. Рентгеновская (продольная) томография позволяет уточнить структуру патологических изменений. На основании рентгенографических и томографических данных сформировано представление о «ведущем рентгенологическом синдроме».

Компьютерная томография – метод, который дает возможность строить трехмерные изображения исследуемых структур, скрытые для классической рентгенологии зоны, избегать эффекта суммации, и позволяет без увеличения лучевой нагрузки установить локализацию, протяженность и осложнения туберкулезного процесса. Внедрение этого метода привело к изменению диагностического алгоритма: исследование легких ограничивают прямой рентгенограммой и компьютерной томографией грудной клетки.

Магнитно-резонансная томография не позволяет визуализировать легочную паренхиму, поэтому в диагностике туберкулеза легких невелика. Применяют для исследования крупных сосудов грудной полости, средостения, образований в плевре, а также головного мозга, костей, суставов и других внутренних органов. Отсутствует лучевая нагрузка на пациента и персонал.

§ Инструментальные методы исследования – бронхоскопия.

Бронхоскопия с биопсией – визуальный метод осмотра и биопсии бронхов и трахеи. Проводится всем больным с любым патологическим процессом в легочной ткани и внутригрудных лимфатических узлов.

5. При решении клинических задач ответьте на вопросы.

6. При выполнении упражнений заполните учетные формы. При выполнении упражнений заполните учетные формы. Предварительно ознакомьтесь с «Типовой инструкцией к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденных приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. №1030 (утв. Минздравом СССР от 20 июня 1983 г. №27-14/70-83) (с изменениями от 25 января 1988 г.)

7. При выполнении аналитических заданий продумайте и напишите на листке алгоритм диагностических мероприятий по первичной диагностике туберкулеза в Вашей практике и составьте маршрут пациента при подозрении у него туберкулеза. Обратите внимание на взаимодействие с фтизиатрической службой. Укажите, как и кто будет проводить контроль выполнений назначений.

8. Представьте Ваш план группе и обсудите его. С учетом дискуссии уточните Ваш план.

9. Для того, чтобы мероприятия по ранней диагностики туберкулеза в ОВП проводились качественно ВОП (СВ) очень важно признавать:

ü какие личные ценности и побуждения влияют на выполнение или не выполнение этой работы.

Поразмышляйте об этом. Ваши мысли и чувства Вы можете описать в дневнике размышлений

10. Внимательно прослушайте слайд-лекцию.

Рекомендуемая литература и другие методические материалы

Основная литература

1. Заугольникова Т.В., Черниенко Е.И., Топчий Н.В., Пылаева Ю.В. Краткое руководство по организации борьбы с туберкулезом для врачей первичной медико-санитарной помощи: врачей общей практики (семейных врачей) и участковых терапевтов. Глава 6.

2. Фтизиатрия: национальное руководство/ под ред. М.И. Перельмана.-М.-:ГЭОТАР-Медиа, 2007.-512 с. Главы 12, 13, 15.-с. 139-223.

3. Приказ МЗ России от 13 августа 2003 г. № 410 «Об утверждении учетной формы № 089/у-туб «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, с рецидивом туберкулеза»

4. Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденных приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. №1030 (утв. Минздравом СССР от 20 июня 1983 г. №27-14/70-83) (с изменениями от 25 января 1988 г.)

5. Набор слайдов

Дополнительная литература

6. Денисов И.Н., Мовшович Б.Л. Общая врачебная практика (семейная медицина). Раздел 18. «Пациент с туберкулезом в общей врачебной (семейной) практике». Практическое руководство. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2005. с.925-946

7. Диагностика и химиотерапия туберкулеза органов дыхания: Пособие для врачей// Под ред. М.И.Перельмана.Рабочая Группа Высокого Уровня по Туберкулезу в Российской Федерации, Москва, 2003. – 48 с.

8. Крофтон Дж., Миллер Ф., Хорн Н. Клиника туберкулеза. М.: Издательство «Медицина», 1997. – 199 с.

9. Мерта Дж. Справочник врача общей практики. Часть II. Пер. с англ. М., Практика, 1998. с.187-188.

10. Общая врачебная практика по Джону Нобелю. Пер. с англ. М., Практика, 2005. с.652-660

11. Туберкулез: выявление, лечение и мониторинг по К. Томену. Вопросы и ответы./Пер. с англ. – 2-е издание. – Издательство «Весь Мир». – 2004. – Раздел «Выявление и диагностика» с. 8-85.