Хирургическая обработка огнестрельных ран.
Принципиально важным является правильное определение показаний к хирургическому лечению ран. Отечественными хирургами в годы Великой Отечественной войны установлено, что в 30–40% случаев огнестрельные раны не подлежат хирургической обработке, поскольку они наносятся ранящими снарядами с низкой кинетической энергией (мелкие осколки, пули, утратившие кинетическую энергию в процессе полета), не имеют зоны вторичного некроза, а зона первичного некроза при поражении ими незначительна (Дедушкин B.C.,1993г.; Шаповалов В.М., Ерохов А.Н., 2009г.). В клиническом отношении — это множественные мелкие поверхностные слепые осколочные раны, сквозные пулевые и осколочные раны с точечными входным и выходным отверстиями без признаков напряженной гематомы и отека, слепые осколочные некровоточащие ранения мягких тканей спины, ягодичной области, поверхностные касательные раны. Эти раны, как правило, самостоятельно освобождаются от некротизированных тканей путем первичного очищения. Если такие раны локализуются только в мягких тканях, лечение сводится к туалету раны, обработке кожи вокруг раны антисептиками, промыванию раневого канала раствором антисептиков, местному введению антибиотиков, дренированию раневого канала полихлорвиниловой трубкой, наложению асептической повязки, транспортной иммобилизации. В последующем осуществляются перевязки, дренажи удаляют на 3-4-е сутки (.M. Лисицын, Ю.Г.Шапошников, Б.Я. Рудаков, 1979г.; Шаповалов В.М., Ерохов А.Н., 2009г.).
Если ранящим снаряд с низкой кинетической энергией повредил внутренние органы, кровеносные сосуды, либо кость — по показаниям предпринимается оперативное вмешательство по поводу конкретного повреждения (например, ушивание раны кишки, восстановление поврежденной артерии или остеосинтез перелома). При этом входное и выходное отверстия хирургической обработке не подвергаются, а лечатся как вышеописанные ранения мягких тканей (.M. Лисицын, Ю.Г.Шапошников, Б.Я. Рудаков, 1979г.; Шаповалов В.М., Ерохов А.Н., 2009г.).
Хирургической обработке подлежат огнестрельные раны, имеющие значительные по протяженности зоны первичного и вторичного некроза, освобождение от которых без операции возможно только путем вторичного очищения раны, то есть через нагноение. Невыполнение хирургической обработки раны, либо ее чрезмерная отсрочка неизбежно ведут к скоппению гноя в замкнутых пространствах, нарушению физиологических барьеров и развитию раневой инфекции (Шаповалов В.М., Ерохов А.Н., 2009г.).
Сформулированное в годы Великой Отечественной войны учение о первичной хирургической обработке в "канонизированном" виде вошло в многочисленные учебники и указания по ВПХ (Гуманенко Е.К., 2008г., Лысенко М.В.,2010г.). Техника выполнения ее включала ряд известных элементов, в том числе удаление не связанных с надкостницей и мягкими тканями костных осколков, резекцию ("скусывание") острых концов костных отломков, что приводило к образованию дефектов кости на протяжении, сопровождалось длительными сроками лечения (до 1,5-3 лет) и высокой частотой выхода на инвалидность. Более того, в настоящее время достоверно установлено, что, учитывая мозаичность некротических процессов в зоне молекулярного сотрясения, достигнуть благоприятного заживления раны путем проведения ранней и радикальной хирургической обработки далеко не всегда представляется возможным. Основываясь новых сведений о патологической анатомии, патологической физиологии, регенерации костной ткани в условиях заживления огнестрельных костно-мышечных ран, развитие фармакологии, ангиохирургии, военно-полевой анестезиологии и реаниматологии, совершенствование лечебно-эвакуационных мероприятий в современных локальных военных конфликтах позволили отойти от принципа радикализма при выполнении первичной хирургической обработки и предложить щадящие по характеру и сберегательные по объему оперативные вмешательства (Шаповалов В.М., Ерохов А.Н., 2009г., Овденко А.Г., 2011г.). Основными компонентами данной методики являются:
· -интенсивная инфузионно-трансфузионная противошоковая терапия в течение острого и подострого периодов травматической болезни; полноценное обезболивание, которого достигают проведением наркоза в сочетании с проводниковой, реже - местной инфильтрационной анестезией;
· -экономная хирургическая обработка мягкотканой раны, в основном выходного отверстия, с удалением лишь заведомо разрушенных тканей;
· -сохранение всех костных осколков, связанных с тканями, и крупных осколков, даже с ними не связанных, обильное промывание раны антисептическими растворами и, при возможности, кислородпереносящими препаратами;
· -восстановление магистрального кровотока при повреждениях крупных артерий; зашита костных отломков и осколков мягкими тканями (жизнеспособными мышцами, кожно-фасциальными лоскутами);
· -при наличии отека декомпрессия фасциальных футляров путем фасциотомии через рану и подкожно;
· -эффективное пассивное или активное дренирование;
· - применение сорбентов, водорастворимых мазей;
· - паравульнарная инфильтрация мягких тканей раствором антибиотиков;
· - первичный либо первично-отсроченный стабильно-функциональный остеосинтез аппаратами внешней фиксации или обездвиживание конечности гипсовой повязкой.
Заключение.
Рассматривая методы лечения ран в историческом аспекте мы можем проследить тенденцию к применению принципов щадящей и сберегательной хирургической тактики в отношении ран (От абсолютного показания к ампутации огнестрельного ранения во времена Наполеоновских войн до сформулированное в годы Великой Отечественной войны учение о радикальной первичной хирургической обработке). Эта закономерность сохраняется и в наши дни, традиционной идее оперативного вмешательства «иссечь мертвое» как можно в ранние сроки противопоставляется тезис «сохранить живое». Новый принцип основывается на щадящих по характеру и сберегательных по объему оперативных вмешательствах в сочетании с комплексной патогенетически обоснованой терапии направленной как на общие стояние раненого так и на локальные изменения в тканях согласно фазам раневого процесса. Этот подход нашел широкое применение в лечении раненых в современных войнах и локальных конфликтах и по данным Шаповалова В.М., 2009г. подтвердил высокую ее эффективность и позволил снизить частоту местных инфекционных осложнений с 38% в Афганистане до 25% в Чечне, а частоту развития остеомиелита с 19 до 12%.
Литература
1)Бондаренко В.М. Ранние этапы развития инфекционного процесса и двойственная роль нормальной микрофлоры / В.М.Бондаренко, В.Т.Петровская // Вестник РАМН. - 1997. - №3. - С. 7 – 10.
2)Виноградов В.Г., Мункожаргалов Б.Э., Жемердеева Н.И., Короткина В.В., Агафонов Н.Е. Эпидемиологические аспекты открытых переломов длинных костей конечностей / В.Г. Виноградов // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. – 2005. - №3. – С. 144-145.
3)Гейниц А.В., Толстых П.И., Шин Е.Ф., Ахмедов Б.А., Кулешов И.Ю., Плешков А.С., Морозова Т.В. Новый взгляд на некоторые аспекты патогенеза и методы лечения огнестрельных ран / А.В. Гейнц // Лазерная медицина.—2008.—Т. 12, вып. 4 – С. 40-46.
4)Давыдов Ю.А., Ларичев А.Б., Абрамов А.Ю. Вакуум терапия в предупреждении послеоперационной раневой инфекции//Вестник хирургии. 1991. №2. С. 132-135.
5)Давыдовский И.В. Огнестрельная рана человека / И.В.Давыдовский //Раневые инфекции. М., 1952.- 360 с.
6)Дедушкин B.C. Современная концепция лечения огнестрельных переломов, содержание и объем хирургической обработки / B.C. Дедушкин, A.A.Артемьев, В.Г. Гололобов // Материалы IV Съезда травматологов-ортопедов СНГ. -Ярославль, 1993.-С. 121 122.
7)Дедушкин B.C. Цена стандартной хирургической тактики при лечении боевых ранений конечностей / В.С.Дедушкин, A.A. Артемьев // Опыт советской медицины в Афганистане. -М., 1992. С. 73 - 74.
8)Дубров В.Э., Рагозин А.О., Кобрицов Г.П., Сидоров В.С., Юдин А.В. применение vac-терапии в комплексном лечении открытых переломов лодыжек / В.Э. Дубров // ВАКУУМНАЯ ТЕРАПИЯ РАН У ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ Программа и тезисы. – Москва 2013г. С. 26-27.
9)Гордиенко Д.И. Тактика хирургического лечения открытых переломов голени. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 2013г.
10)Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М., Трусов A.A. Хирургическая помощь раненым в контртеррористических операциях на Северном Кавказе в отдельных медицинских отрядах специального назначения // Воен.-мед. журн. 2006. № 1.С. 12-19.
11)Илизаров Г.А., Ли А.Д., Девятов A.A. и др. Лечение открытых переломов длинных трубчатых костей аппаратом Илизарова. /В кн.: «Применение компрессионно-дистракционного остеосинтеза в травматологии и ортопедии». Курган, 1972. С. 76-86.
12)Каплан А.В. К итогам дискуссии о том, что понимать под первичной хирургической обработкой раны // Ортопедия, травматология и протезирование. -1985.-№ 5.-С. 59-64.
13)Каплан А.В., Маркова О.Н. Открытые переломы длинных трубчатых костей, не осложненные и осложненные инфекцией / Ташкент Медицина 1975г.-194с.
14)Котельников Г.П., Миронов СП. Травматология: Национальное руководство / Г.П. Котельников – Москва: ГЭОТАР-Медиа,2008г- 797с.
15)Краснов С.А., Дубров В.Э., Колесников В.Н. Применение внеочагового остеосинтез у больных с открытыми переломами костей голени/Юртопедия, травматология и протезирование. 1997. № 2. С. 30-33.
16)Кузин М.И., Костюченок Б.М., Карлов В.А. и др. Раны и раневая инфекция. М., 1981. 688 с.
17)Ларичев А.Б., Кузьмин В.С., Васильев А.А. изменения локальной микроциркуляции – суть патогенетического эффекта вакуум-терапии ран / А.Б. Ларичев // ВАКУУМНАЯ ТЕРАПИЯ РАН У ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ Программа и тезисы. – Москва 2013г. С. 34 - 35.
18)Лисицын K.M. Особенности современной раневой баллистики, определяющие характер и объем хирургической обработки огнестрельной раны / K.M. Лисицын, Ю.Г.Шапошников, Б.Я. Рудаков // Вестн. АМН СССР. 1979. -№ 3. - С.47 - 51.
19)Лысенко М.В. Военно-полевая хирургия : рук. к практ. занятиям: учеб. Пособие / М. В. Лысенко. // 2010г. - 576 с.
20)Михельсон Э.Р., Кучерук Е.Ф. Первичный внутрикостный металоостеосинтез при открытых оскольчатых диафизарных переломах костей голени/Юртопедия, травматология и протезирование. 1981. № 6. С. 40-41.
21) Овденк А.Г.Внешний остиосинтез при огнестрельных переломах / А.Г. Овденко // Монография. – Санкт-Петербург – 2011г. – С. 286
22)Петров С.В. Общая хирургия учебник / С.В. Петров // - 3е изд., перераб. И доп. – 2010г.- 768с.
23)Ревской А.К., Люфинг A.A., Николенко В.К. Огнестрельные ранения конечностей. М.: Медицина, 2007. 272 с.
24)Рушай, А.К. Этиологические факторы в прогнозировании исходов лечения и выборе тактики у больных с открытыми переломами конечностей / А.К.Рушай // Травма. – 2001. - Т. 2, № 4. – С. 437-440.
25)Ткаченко, С.С. О некоторых проблемных вопросах лечения открытых переломов / С. С. Ткаченко // Ортопед., травматол. -1982.-N 9.-С. 1-8.
26)Ткаченко С.С. Хирургическая обработка ран проблема целостного организма // Вестн. хирургии им. Грекова. - 1992. - Т. 149. — № 7. - С. 261-264.
27)Шаповалов В.М., Ерохов А.Н. Клиника военной травматологии и ортопедии ВМедА, г. Санкт-Петербург
28)Dicpingaitis P.A., Koval K.J., Tejwani N.C., Egol K.A. Gunshot wounds to the extremities // Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases. 2006. Vol. 64, N3. P. 139-155.
29)Gustilo R.B., Mendoza R.M., Williams D.N. Problems in the management of type III (severe) open fractures: a new classification of type III open fractures // The Journal of Trauma. 1984. Vol. 24, N 8. P. 742-746.