Вакуумная терапия (VAC-терапия) в лечение ран.

Одним из самых новых методов, используемых в лечении как острых, так и хронических ран является местное использование вакуумных повязок – метод. В 1997 г. L.Argenta и M.Morykwas из Wake Forest University (США) предложили новую методику лечения раневых дефектов – вакуумную терапию, или VAC-терапию (Vacuum Assisted Closure – заживление ран при помощи вакуума), вакуумное закрытие раны, вакуумную изоляцию (Скороглядов А.В., Ивков А.В., Липинский П.В., 2011г.).

Определение: Вакуумная терапия – неинвазивная система активного лечения ран, обеспечивающая локальное отрицательное давление и способствующая заживлению острых и хронических ран (рис. 1).

Стандартное оборудование: источник вакуума (отсос), систему дренажных трубок, коннектор, клеящуюся стерильную герметичную пленку, стерильную пористую губку.

Наложения вакуумной повязки: после обработки раневой поверхность антисептиком, раневой дефект заполняется предварительно смоделированной под размер и объем раны стерильной губкой, пропитанной антисептиком (водный раствор хлоргексидина, раствор лавасепта и т.п.). Рану с уложенной на ней губкой герметизируют хирургической пленкой со встроенной трубкой от системы для внутривенных инфузий (рис. 2). С наружной стороны трубку соединяют с центральным источником вакуума или с мобильным отсосом, способным обеспечить отрицательное давление величиной 125 мм рт. ст..

На мировом рынке существует стандартное одноразовое оборудование для проведения VAC-терапии. После включения отсоса повязка может быть оставлена на срок до 48–72 ч. На последующих перевязках выполняется санация раны и решается вопрос о продолжении или прекращении VAC-терапии (Скороглядов А.В., Ивков А.В., Липинский П.В., 2011г.).

Огнестрельные повреждения.

Определение.

Под огнестрельным ранением подразумевается совокупность повреждений тканей и органов по всему ходу раневого канала от входного до выходного отверстий включительно и реакция жизненноважных органов и систем в ответ на огнестрельную травму (Гуманенко Е.К., 2008г.).

В отличие от ран, наносимых холодным оружием или другими предметами, для огнестрельной раны существуют присущие только ей особенности. Что к ним относится? Это прежде всего тяжелая общая реакция организма, склонность к частым гнойным или другим инфекционным осложнениям; длительность периода заживления; большое количество смертельных исходов; массивность ранений. Это общие особенности. Существуют также и частные: наличие омертвевших тканей, наличие новых очагов некроза, неравномерность протяженности поврежденных и омертвевших тканей в различных участках стенки раневого канала, нередко присутствие в тканях инородных тел.

Классификация.

•По этиологии: пулевые, осколочные, шариковые, стреловидные, минно-взрывные.

•По характеру раневого канала: слепые, сквозные, касательные, рикошетирующие.

•По локализации: голова, шея, грудь, живот, таз, конечности.

•По отношению к полостям: проникающие (с повреждением внутренних органов, сосудов, нервных стволов, костей) и непроникающие.

•По количеству ранящих снарядов: одиночные, множественные.

Помимо этого, существуют сочетанные и комбинированные ранения.

Сочетанными считаются ранения, нанесенные одним видом оружия, но с повреждением двух и более разных анатомических областей тела.

Комбинированное поражение вызывается воздействием нескольких поражающих факторов: огнестрельным ранением, термическим, механическим, радиационным, химическим (Лысенко М.В.,2010г.).

5.3. Механизме образования огнестрельной раны. Раневой процесс. Морфология и патоморфология.

При всем многообразии ранящих снарядов их поражающее действие обуславливается четырьмя факторами: воздействие головной ударной волны; воздействие ранящего снаряда; воздействие энергии бокового удара, в процессе которого образуется временная пульсирующая полость; воздействие вихревого следа (Гуманенко Е.К., 2008г.).

Первый фактор - воздействие ударной волны. В момент соприкосновения пули с поверхностью поражаемых тканей в месте контакта мгновенно возникает большое давление, вызывающее сжатие среды в указанной точке. Уплотнение среды, называемое ударной войной, распространяется впереди движущейся пули со скоростью звука (1465 м/с в тканях тела) и обгоняет пулю, поскольку движение пули в тканях постепенно замедляется. В тканях в результате передачи кинетической энергии ранящего снаряда возникают волны давления (сжатия), в которых выделяются две фазы. Первая фаза волны давления и составляет ударную волну. Она характеризуется крутым фронтом положительного давления (до 1000 кПа) и малой продолжительностью (до 0,5 мкс). Из-за кратковременности существования она не играет ведущей роли в формировании огнестрельной раны. Вторая фаза волн давления — низкочастотные волны, которые характеризуются значительно большей продолжительностью, образуют феномен кавитации, составляют третий фактор образования огнестрельной раны и играют важное значение в формировании зоны вторичного некроза.

Второй фактор — воздействие ранящего снаряда. Основной баллистической характеристикой ранящих снарядов является их начальная скорость. В соответствии с этим различают низкоскоростные (ν0 < 400 м/с) и высокоскоростные (ν0 > 760 м/с) ранящие снаряды. Поражающий эффект возрастает при увеличении угла нутации пули в тканях и достигает максимума при ее опрокидывании или деформации. Это объясняется увеличением площади сечения, входяшего в ткани снаряда, возрастанием коэффициента торможения и, в результате, увеличением кинетической энергии, передаваемой тканям. При прохождении через ткани обычной пули калибра 7,62 в устойчивом положении, поражаемым тканям передается 20% кинетической энергии, при прохождении малокалиберной кувыркающейся пули с начальной скоростью полета 900 м/с — 60%. Таким образом, в результате воздействия высокоскоростных ранящих снарядов возникает качественно новый тип огнестрельных ран (Гуманенко Е.К., 2008г.).

Третий фактор (основной и специфический для огнестрельной раны) — воздействие энергии бокового удара. В процессе прохождения ранящего снаряда, обладающего огромной кинетической энергией, через ткани — в его кильватере в результате эффекта кавитации (колебаний тканей) образуется временная пульсирующая полость (ВПП). В зависимости от энергии, передаваемой тканям ранящим снарядом, диаметр полости превышает диаметр ранящего снаряда в 10–25 раз, продолжительность пульсации превышает время прохождении снаряда через ткани в1000-2000 раз (Овденко А.Г., 2011г.).

Четвертый фактор — воздействие вихревого следа (потока вихреобразно двигающегося воздуха и частиц тканей), возникающего позади ранящего снаряда. В рану всасываются частицы одежды, почвы, микробы с окружающей кожи и пр.