Краткие исторические сведенья. Раны, определение, фазы и типы заживление ран.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Федеральное государственное бюджетное учреждение
«Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
РЕФЕРАТ
по специальности «травматология и ортопедия»
ТЕМА РЕФЕРАТА
Принципы хирургической обработки ран при открытых переломах и огнестрельных повреждениях опорно-двигательного аппарата
Выполнил:
Гуди Сергей Михайлович
Куратор клинической ординатуры:
д.м.н. В.В.Рерих
Новосибирск -2015
Содержание
1. Введение.
2. Краткие исторические сведенья лечения ран. Раны, определение, фазы и типы заживление ран.
3. Открытые переломы:
3.1. Определение.
3.2. Эпидемиология открытых переломов
3.3. Классификация открытых переломов.
3.3.1. Классификация открытых переломов Gustilо– Andersen:
3.3.2. Классификация Каплана-Марковой:
3.4 Принципы хирургической обработки ран открытых переломов.
3.5 Заключение.
4. Вакуумные повязки как современный метод лечения ран.
5. Огнестрельные повреждения.
5.1. Определение
5.2 Классификация и механизм ранения
5.3. Механизме образования огнестрельной раны. Раневой
процесс. Морфология и патоморфология.
5.4 Хирургическая обработка огнестрельных ран.
5.5 Заключение.
6.Литература.
Введение.
Проблема эффективного лечения тяжелых открытых переломов опорно-двигательного аппарата (ОДА) связана с тем, что многие широко применяемые методы лечения не могут создать необходимые условия для заживления ран и восстановления целостности поврежденной конечности, часто осложняются развитием гнойной инфекции и нередко приводят к неблагоприятным исходам. Так, по данным многих исследователей (Ткаченко С.С., 1982г.; Каплан А.В 1985г.; Бондаренко В.М., 1997 г.; Рушай А.К., 2000г.) частота гнойных осложнений достигает 58,5%, а неудовлетворительных исходов- 50% и более. По мнению многих авторов, первоочередным условием успешного лечения таких больных является, не столько способ фиксации отломков, сколько правильное лечение повреждений мягких тканей. Так, было установлено, что при подобных повреждениях именно характер травм мягких тканей определяет частоту развития ранних местных инфекционных осложнений. Поэтому, одной из основных задач лечения пациентов с тяжелыми открытыми травмами ОДА является обеспечение неосложненного течения раневого процесса.
Что касается огнестрельных ранений в настоящее время, как и в Великую Отечественную войну, продолжают занимать ведущее место в структуре летальности. Установлено, что пулевые ранения во время контртеррористической операции в Чеченской Республике в 47,5% случаев послужили причиной смерти на поле боя и в 52% - на этапах медицинской эвакуации. (Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М., Трусов A.A., 2006г.; Ревской А.К., Люфинг A.A., Николенко В.К., 2007г.). Однако сегодня «огнестрельная травма» является проблемой не только военной медицины, но и гражданского здравоохранения. В конце XX века в нашей стране и в мире в целом отмечен резкий рост числа огнестрельных повреждений среди мирного населения. При этом огнестрельные ранения в мирное время встречаются как в развивающихся, так и в развитых странах (Dicpingaitis P.A., Koval K.J., Tejwani N.C., Egol K.A., 2006г.). Так, согласно литературным данным, ежегодная летальность от огнестрельных ранений в США на рубеже веков сравнима с общей численностью потерь американской армии во время войны во Вьетнаме (1961-1973) (Gustilo R.B., Mendoza R.M., Williams D.N., 1984г.).
Таким образом, многообразие повреждений и тяжесть состояния пациентов, высокая летальность и процент инвалидизации, большая частота осложнений и низкий процент выздоровления требуют совершенствования подходов к лечению открытых переломов и огнестрельных ранений опорно-двигательного аппарата. Одним, из которых является выбор правильной тактики направленной на своевременную и радикальную хирургическую обработку мягкотканой и костной ран с созданием оптимальных условий для заживления повреждения мягких тканей.
Определение.
Раной(vulnus) называют всякое механическое повреждение организма, сопровождающееся нарушением целостности покровных тканей - кожи или слизистых оболочек (Петров С.В., 2010г.).
Заживление ран
Заживление раны - процесс репарации (reparore - восстанавливать, исправлять) поврежденных тканей с восстановлением их целостности и функций (Петров С.В., 2010г.).
Фазы заживления ран
В настоящее время наиболее популярна классификация фаз заживления ран по М.И. Кузину (1977):
•I фаза - фаза воспаления (1-5-е сут);
•II фаза - фаза регенерации (6-14-е сут);
•III фаза - фаза образования и реорганизации рубца (с 15-х суток от момента травмы).
В данной классификации раневого процесса фаза воспаления рассматривается как последовательная смена двух периодов – сосудистых изменений и очищения раны от некротических тканей (Кузин М.И., Костюченок Б.М., Карлов В.А., 1981г.). Такой подход позволяет акцентировать внимание клиницистов и исследователей на необходимости патогенетической направленности лечебных мероприятий с целью купирования воспалительных изменений в ранние сроки (Гейниц А.В., Толстых П.И., Шин Е.Ф., Ахмедов Б.А., Кулешов И.Ю., Плешков А.С., Морозова Т.В., 2008г.). Предполагается, что сосудистая реакция является первичной реакцией организма на травму. В целом нарушения местного кровообращения приводят к выраженной тканевой гипоксии, нарушаются метаболические процессы, задерживается утилизация токсических продуктов обмена. По этой причине в программах комплексного лечения раненых особое значение придается использованию средств и методов, способствующих нормализации нарушений микроциркуляции (Гейниц А.В., Толстых П.И., Шин Е.Ф., Ахмедов Б.А., Кулешов И.Ю., Плешков А.С., Морозова Т.В., 2008г.).
По современным взглядам, в ранний период воспаления одновременно с микроциркуляторными нарушениями активное участие в формировании зон вторичного некроза принимает неконтролируемый процесс образования в клетках свободных радикалов. При травматических повреждениях наблюдается гиперпродукция свободных радикалов (особенно в ранний период воспаления), при одновременном снижении активности эндогенных антиоксидантов, что сдвигает равновесие в сторону ускорения перекисного окисления липидов (ПОЛ). В результате наблюдается задержка развития последующих за воспалением фаз раневого процесса. Применение различных антиоксидантов (супероксиддисмутаза, каталаза, глутиатон-пероксидаза, глу- татион-S-трансфераза, а также аскорбат, витамин Е) позволяли на 60–70% ускорить процессы регенерации и эпителизации раневого дефекта (Гейниц А.В., Толстых П.И., Шин Е.Ф., Ахмедов Б.А., Кулешов И.Ю., Плешков А.С., Морозова Т.В., 2008г.).
По мнению многих авторов (Фридриха Л.П., 1898г.; Берченко Г.Н., 1989г.) возбудители инфекции проникают вглубь тканей и размножаются не сразу, а через 6–8 часов. Следовательно, использованием в первые часы после получения травмы патогенетически обоснованных методов и средств воздействия на раневую флору можно снизить частоту гнойных осложнений. В конце фазы воспаления появляются клетки молодой соединительной (фибробласты) ткани, уменьшается общее количество. Это свидетельствует о переходе раневого процесса в фазу регенерации. Очевидно, что применение лекарственных средств, способных усилить активность фибробластов и процесс выработки проколлагена, будет способствовать улучшению результатов лечения раненых. Третья фаза (реорганизация и ремодуляция рубца) характеризуется уменьшением числа фибробластов, снижением активности ферментов, упорядочением коллагеновых волокон под воздействием коллагеназы нарастающего эпидермиса и фиброкластов, осуществляющих резорбцию волокон. Показано, что оптимальные условия для протекания процессов реорганизации и ремодуляции рубца создаются использованием природных и синтетических препаратов. Таким образом, результаты анализа структурнофункциональных внутриклеточных изменений и выявленные особенности патофизиологических механизмов регуляции воспаления и регенерации в огнестрельных ранах обусловливают возможность на основе использования современных методов и средств положительно влиять на фазы единого процесса заживления (Гейниц А.В., Толстых П.И., Шин Е.Ф., Ахмедов Б.А., Кулешов И.Ю., Плешков А.С., Морозова Т.В., 2008г.). Ннаиболее перспективным является использование лечебных технологий, способствующих купированию патологических процессов в первой фазе воспаления. Время и опыт показали, что важнейшим мероприятием, направленным на достижение полноценной регенерации и эпителизации, является иссечение некротических тканей, т. е. хирургическая обработка раны (первичная или вторичная).
Образование грануляционной ткани.
Важное значение в образовании грануляций имеет рост сосудов. При этом вновь образующиеся капилляры под давлением поступающей в них крови приобретают направление из глубины на поверхность и, не находя противоположной стенки раны (в результате первой фазы образовалась раневая полость), делают крутой изгиб и возвращаются обратно в дно или стенку раны, из которых первоначально росли. Образуются капиллярные петли. В области этих петель из капилляров мигрируют форменные элементы, образуются фибробласты, дающие рост соединительной ткани. Таким образом рана заполняется мелкими гранулами соединительной ткани, в основании которых лежат петли капилляров.
Грануляции представляют собой нежные ярко-розовые мелкозернистые блестящие образования, которые способны быстро расти и обильно кровоточить при незначительном повреждении.
Патологические грануляции.
При воздействии каких-либо неблагоприятных факторов, влияющих на процесс заживления (ухудшение кровоснабжения или оксигенации, декомпенсация функций различных органов и систем, повторное развитие гнойного процесса и т.д.), рост и развитие грануляций и эпителизация могут прекратиться. Грануляции приобретают патологический характер. Клинически это представляется в виде отсутствия сокращения раны и изменения внешнего вида грануляционной ткани. Рана становится тусклой, бледной, иногда синюшной, теряет тургор, покрывается налётом фибрина и гноя, что требует активных лечебных мероприятий.
Патологическими считают также бугристые грануляции, выступающие за пределы раны, - гипертрофические грануляции (гипергрануляции). Они, нависая над краями раны, препятствуют эпителизации. Обычно их срезают или прижигают концентрированным раствором нитрата серебра или перманганата калия и продолжают лечить рану, стимулируя эпителизацию.
Заживление под струпом
Заживление раны под струпом происходит при небольших поверхностных повреждениях типа ссадин, повреждений эпидермиса, потёртостей, ожогов и пр.
Процесс заживления начинается со свёртывания на поверхности повреждения излившейся крови, лимфы и тканевой жидкости, которые подсыхают с образованием струпа. Струп выполняет защитную функцию, является своеобразной «биологической повязкой». Под струпом происходит быстрая регенерация эпидермиса, и струп отторгается. Весь процесс занимает обычно 3-7 дней. В заживлении под струпом в основном проявляются биологические особенности эпителия - его способность выстилать живую ткань, отграничивая её от внешней среды.
Открытые переломы
Определение
Перелом (лат. fractus — дроблёный, сломанный, разбитый) — нарушение целостности кости, вызванное физической силой или патологическим процессом (Котельников Г.П., Миронов СП., 2008г.).
Перелом считается открытым, если в области поврежденного сегмента помимо перелома кости имеется нарушение целости окружающих тканей, включая кожные покровы или слизистые оболочки (Каплан А.В., Маркова О.Н., 1975г.).
Различают первично открытые переломы, когда рана мягких тканей и кости возникает под действием одного и того же травмирующего агента. При таких переломах механизм травмы прямой. Вторично открытые переломы возникают при непрямом механизме травмы и нарушение целости покровных тканей наступает сместившимися костными фрагментами — повреждение тканей происходит «изнутри». Первично открытые переломы в сравнении с вторично открытыми характеризуются более выраженным повреждением мягких тканей, значительным загрязнением и, как правило, худшим результатом лечения. Тяжесть открытого перелома определяется обширностью и степенью повреждения мягких тканей, кости и сосудисто-нервных образований.
Тип I
- рана менее 1 см с минимальным повреждением мягких тканей;
- внутренняя поверхность раны чистая;
- перелом простой.
Тип II
- рана более 1 см со средним повреждением мягких тканей;
- внутренняя поверхность раны со средней степенью загрязнения;
- перелом простой.
Тип III
- диафизарные переломы с расхождением и потерей сегмента;
- переломы с повреждением магистральных сосудов;
- сильно загрязненные раны или раны с заражением;
- травмы, полученные при действии высококинетической энергии.
Тип III А
- рана более 10 см с разможенными мягкими тканями;
- сильное загрязнение;
- мягкие ткани, как правило, прикрывают кость.
Тип III B
- рана более 10 см с разможенными мягкими тканями;
- сильное загрязнение;
- мягкие ткани не прикрывают кость, требуется их пластическое восстановление.
Тип III C
- переломы с повреждением сосудов, при котором требуется операция по их восстановлению для сохранения конечности
(Gustilo R., Anderson Y.- 1987г.)
3.3.2. Классификация Каплана-Марковой:
В зависимости от размеров раны различают переломы I, II, III типа. При переломе I типа размер раны мягких тканей до 1,5 см, при переломе II типа - от 1,5 до 9 см и при переломе III типа - более 9 см. Характер повреждения мягких тканей обозначается буквами: А - раны колотые, резаные и рубленые; Б - раны ушибленные и В - раны размозженные (таб. 1). Открытые повреждения с нарушением жизнеспособности конечности отнесены к IV типу. (А.В. Каплан, О.Н. Маркова, 1975г).
| Виды раны мягких тканей | Размер раны | ||
| До 1,5 см | 2 – 9 см. | больше 10 см. | |
| А – колотые, рубленные | IА | IIА | ША |
| Б – ушибленные, рваные | IБ | IIБ | ШБ |
| В – размозженные, раз- давленные | IВ | IIВ | ШВ |
Таблица 1.
Резюме: В нашей стране пользуются классификацией Каплана-Марковой, разделяя открытые переломы по виду и размер раны мягких тканей, а в классификации Gustilo и Anderson дополнительно учитывается характер перелома, степень загрязнения («инфицирования») и показания для проведения пластики мягкотканого дефекта. Использование классификации открытых переломов Gustilo и Anderson на мой взгляд предпочтительнее, так как она довольно точно определяет тяжесть открытого перелома, особенности хирургической тактики и способа иммобилизации.
Заключение.
По моему мнению, выбор тактики хирургического лечения ран удобнее определять используя классификацию Gustilo и Anderson, так как она, в отличии классификации Каплана-Марковой, несет в себе информацию не только о виде и размере раны, но и о характере перелома, степени загрязнения и о необходимости пластики мягких тканей.
Раны I типа открытых переломов по классификации Gustilo и Anderson подвергаются хирургическому туалету. Перелом лечится по принципам лечения закрытых переломов.
При II типе открытых переломов проводится радикальная классическая ПХО с ушиванием раны первичным швом наглухо, возможно использование резиновой полоски в качестве дренажа.
Высокоэнергетическая природа повреждений со сложными перелома и обширными повреждениями мягкими тканями при открытых переломах III типов обуславливает ряд особенностей ПХО:
· Адекватное рассечение раны и послойная ревизия.
· Обязательно проводить профилактическую фасциотомию для предупреждения компартмент синдрома.
· Иссечение мягких тканей, по мнению ряда авторов, должно проводиться бережно и только явно нежизнеспособных тканей в сочетании с обильным промывание антисептиком метода пульсирующей струи низкого давления и «ваккумирования».
· Проведение стабильной фиксации открытых проводят методами не наносящим дополнительного повреждения местного кровоснабжения. По данным современной литературы успешно используется этапный подход со сменой методов фиксации: в острый период (фазу воспаления раневого процесса) используют аппарат внешней фиксации с последующей заменой методом внутренней (после стихания воспаления в фазу регенерации).
· При переломах IIIC типа восстановление кровоснабжения путем реконструктивных операций на сосудах.
· При закрытии раны первичным глухим швом дренирование активной проточно-промывной системой.
· При наличии противопоказаний к глухому ушиванию раны или большого дефекта мягких тканей (IIIB тип) и не возможности сопоставить краев раны используется метод вакуумной терапии. Который по мнению многих авторов является «золотым» стандартом в этих случаях.
· Для замещения обширных дефектов мягких тканей при тяжелых открытых переломах костей IIIB тип многие авторы рекомендуют шире выполнять микрохирургические пластические операции, что позволяет снизить частоту осложнений и улучшить прогноз.
Огнестрельные повреждения.
Определение.
Под огнестрельным ранением подразумевается совокупность повреждений тканей и органов по всему ходу раневого канала от входного до выходного отверстий включительно и реакция жизненноважных органов и систем в ответ на огнестрельную травму (Гуманенко Е.К., 2008г.).
В отличие от ран, наносимых холодным оружием или другими предметами, для огнестрельной раны существуют присущие только ей особенности. Что к ним относится? Это прежде всего тяжелая общая реакция организма, склонность к частым гнойным или другим инфекционным осложнениям; длительность периода заживления; большое количество смертельных исходов; массивность ранений. Это общие особенности. Существуют также и частные: наличие омертвевших тканей, наличие новых очагов некроза, неравномерность протяженности поврежденных и омертвевших тканей в различных участках стенки раневого канала, нередко присутствие в тканях инородных тел.
Классификация.
•По этиологии: пулевые, осколочные, шариковые, стреловидные, минно-взрывные.
•По характеру раневого канала: слепые, сквозные, касательные, рикошетирующие.
•По локализации: голова, шея, грудь, живот, таз, конечности.
•По отношению к полостям: проникающие (с повреждением внутренних органов, сосудов, нервных стволов, костей) и непроникающие.
•По количеству ранящих снарядов: одиночные, множественные.
Помимо этого, существуют сочетанные и комбинированные ранения.
Сочетанными считаются ранения, нанесенные одним видом оружия, но с повреждением двух и более разных анатомических областей тела.
Комбинированное поражение вызывается воздействием нескольких поражающих факторов: огнестрельным ранением, термическим, механическим, радиационным, химическим (Лысенко М.В.,2010г.).
5.3. Механизме образования огнестрельной раны. Раневой процесс. Морфология и патоморфология.
При всем многообразии ранящих снарядов их поражающее действие обуславливается четырьмя факторами: воздействие головной ударной волны; воздействие ранящего снаряда; воздействие энергии бокового удара, в процессе которого образуется временная пульсирующая полость; воздействие вихревого следа (Гуманенко Е.К., 2008г.).
Первый фактор - воздействие ударной волны. В момент соприкосновения пули с поверхностью поражаемых тканей в месте контакта мгновенно возникает большое давление, вызывающее сжатие среды в указанной точке. Уплотнение среды, называемое ударной войной, распространяется впереди движущейся пули со скоростью звука (1465 м/с в тканях тела) и обгоняет пулю, поскольку движение пули в тканях постепенно замедляется. В тканях в результате передачи кинетической энергии ранящего снаряда возникают волны давления (сжатия), в которых выделяются две фазы. Первая фаза волны давления и составляет ударную волну. Она характеризуется крутым фронтом положительного давления (до 1000 кПа) и малой продолжительностью (до 0,5 мкс). Из-за кратковременности существования она не играет ведущей роли в формировании огнестрельной раны. Вторая фаза волн давления — низкочастотные волны, которые характеризуются значительно большей продолжительностью, образуют феномен кавитации, составляют третий фактор образования огнестрельной раны и играют важное значение в формировании зоны вторичного некроза.
Второй фактор — воздействие ранящего снаряда. Основной баллистической характеристикой ранящих снарядов является их начальная скорость. В соответствии с этим различают низкоскоростные (ν0 < 400 м/с) и высокоскоростные (ν0 > 760 м/с) ранящие снаряды. Поражающий эффект возрастает при увеличении угла нутации пули в тканях и достигает максимума при ее опрокидывании или деформации. Это объясняется увеличением площади сечения, входяшего в ткани снаряда, возрастанием коэффициента торможения и, в результате, увеличением кинетической энергии, передаваемой тканям. При прохождении через ткани обычной пули калибра 7,62 в устойчивом положении, поражаемым тканям передается 20% кинетической энергии, при прохождении малокалиберной кувыркающейся пули с начальной скоростью полета 900 м/с — 60%. Таким образом, в результате воздействия высокоскоростных ранящих снарядов возникает качественно новый тип огнестрельных ран (Гуманенко Е.К., 2008г.).
Третий фактор (основной и специфический для огнестрельной раны) — воздействие энергии бокового удара. В процессе прохождения ранящего снаряда, обладающего огромной кинетической энергией, через ткани — в его кильватере в результате эффекта кавитации (колебаний тканей) образуется временная пульсирующая полость (ВПП). В зависимости от энергии, передаваемой тканям ранящим снарядом, диаметр полости превышает диаметр ранящего снаряда в 10–25 раз, продолжительность пульсации превышает время прохождении снаряда через ткани в1000-2000 раз (Овденко А.Г., 2011г.).
Четвертый фактор — воздействие вихревого следа (потока вихреобразно двигающегося воздуха и частиц тканей), возникающего позади ранящего снаряда. В рану всасываются частицы одежды, почвы, микробы с окружающей кожи и пр.
Заключение.
Рассматривая методы лечения ран в историческом аспекте мы можем проследить тенденцию к применению принципов щадящей и сберегательной хирургической тактики в отношении ран (От абсолютного показания к ампутации огнестрельного ранения во времена Наполеоновских войн до сформулированное в годы Великой Отечественной войны учение о радикальной первичной хирургической обработке). Эта закономерность сохраняется и в наши дни, традиционной идее оперативного вмешательства «иссечь мертвое» как можно в ранние сроки противопоставляется тезис «сохранить живое». Новый принцип основывается на щадящих по характеру и сберегательных по объему оперативных вмешательствах в сочетании с комплексной патогенетически обоснованой терапии направленной как на общие стояние раненого так и на локальные изменения в тканях согласно фазам раневого процесса. Этот подход нашел широкое применение в лечении раненых в современных войнах и локальных конфликтах и по данным Шаповалова В.М., 2009г. подтвердил высокую ее эффективность и позволил снизить частоту местных инфекционных осложнений с 38% в Афганистане до 25% в Чечне, а частоту развития остеомиелита с 19 до 12%.
Литература
1)Бондаренко В.М. Ранние этапы развития инфекционного процесса и двойственная роль нормальной микрофлоры / В.М.Бондаренко, В.Т.Петровская // Вестник РАМН. - 1997. - №3. - С. 7 – 10.
2)Виноградов В.Г., Мункожаргалов Б.Э., Жемердеева Н.И., Короткина В.В., Агафонов Н.Е. Эпидемиологические аспекты открытых переломов длинных костей конечностей / В.Г. Виноградов // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. – 2005. - №3. – С. 144-145.
3)Гейниц А.В., Толстых П.И., Шин Е.Ф., Ахмедов Б.А., Кулешов И.Ю., Плешков А.С., Морозова Т.В. Новый взгляд на некоторые аспекты патогенеза и методы лечения огнестрельных ран / А.В. Гейнц // Лазерная медицина.—2008.—Т. 12, вып. 4 – С. 40-46.
4)Давыдов Ю.А., Ларичев А.Б., Абрамов А.Ю. Вакуум терапия в предупреждении послеоперационной раневой инфекции//Вестник хирургии. 1991. №2. С. 132-135.
5)Давыдовский И.В. Огнестрельная рана человека / И.В.Давыдовский //Раневые инфекции. М., 1952.- 360 с.
6)Дедушкин B.C. Современная концепция лечения огнестрельных переломов, содержание и объем хирургической обработки / B.C. Дедушкин, A.A.Артемьев, В.Г. Гололобов // Материалы IV Съезда травматологов-ортопедов СНГ. -Ярославль, 1993.-С. 121 122.
7)Дедушкин B.C. Цена стандартной хирургической тактики при лечении боевых ранений конечностей / В.С.Дедушкин, A.A. Артемьев // Опыт советской медицины в Афганистане. -М., 1992. С. 73 - 74.
8)Дубров В.Э., Рагозин А.О., Кобрицов Г.П., Сидоров В.С., Юдин А.В. применение vac-терапии в комплексном лечении открытых переломов лодыжек / В.Э. Дубров // ВАКУУМНАЯ ТЕРАПИЯ РАН У ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ Программа и тезисы. – Москва 2013г. С. 26-27.
9)Гордиенко Д.И. Тактика хирургического лечения открытых переломов голени. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 2013г.
10)Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М., Трусов A.A. Хирургическая помощь раненым в контртеррористических операциях на Северном Кавказе в отдельных медицинских отрядах специального назначения // Воен.-мед. журн. 2006. № 1.С. 12-19.
11)Илизаров Г.А., Ли А.Д., Девятов A.A. и др. Лечение открытых переломов длинных трубчатых костей аппаратом Илизарова. /В кн.: «Применение компрессионно-дистракционного остеосинтеза в травматологии и ортопедии». Курган, 1972. С. 76-86.
12)Каплан А.В. К итогам дискуссии о том, что понимать под первичной хирургической обработкой раны // Ортопедия, травматология и протезирование. -1985.-№ 5.-С. 59-64.
13)Каплан А.В., Маркова О.Н. Открытые переломы длинных трубчатых костей, не осложненные и осложненные инфекцией / Ташкент Медицина 1975г.-194с.
14)Котельников Г.П., Миронов СП. Травматология: Национальное руководство / Г.П. Котельников – Москва: ГЭОТАР-Медиа,2008г- 797с.
15)Краснов С.А., Дубров В.Э., Колесников В.Н. Применение внеочагового остеосинтез у больных с открытыми переломами костей голени/Юртопедия, травматология и протезирование. 1997. № 2. С. 30-33.
16)Кузин М.И., Костюченок Б.М., Карлов В.А. и др. Раны и раневая инфекция. М., 1981. 688 с.
17)Ларичев А.Б., Кузьмин В.С., Васильев А.А. изменения локальной микроциркуляции – суть патогенетического эффекта вакуум-терапии ран / А.Б. Ларичев // ВАКУУМНАЯ ТЕРАПИЯ РАН У ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ Программа и тезисы. – Москва 2013г. С. 34 - 35.
18)Лисицын K.M. Особенности современной раневой баллистики, определяющие характер и объем хирургической обработки огнестрельной раны / K.M. Лисицын, Ю.Г.Шапошников, Б.Я. Рудаков // Вестн. АМН СССР. 1979. -№ 3. - С.47 - 51.
19)Лысенко М.В. Военно-полевая хирургия : рук. к практ. занятиям: учеб. Пособие / М. В. Лысенко. // 2010г. - 576 с.
20)Михельсон Э.Р., Кучерук Е.Ф. Первичный внутрикостный металоостеосинтез при открытых оскольчатых диафизарных переломах костей голени/Юртопедия, травматология и протезирование. 1981. № 6. С. 40-41.
21) Овденк А.Г.Внешний остиосинтез при огнестрельных переломах / А.Г. Овденко // Монография. – Санкт-Петербург – 2011г. – С. 286
22)Петров С.В. Общая хирургия учебник / С.В. Петров // - 3е изд., перераб. И доп. – 2010г.- 768с.
23)Ревской А.К., Люфинг A.A., Николенко В.К. Огнестрельные ранения конечностей. М.: Медицина, 2007. 272 с.
24)Рушай, А.К. Этиологические факторы в прогнозировании исходов лечения и выборе тактики у больных с открытыми переломами конечностей / А.К.Рушай // Травма. – 2001. - Т. 2, № 4. – С. 437-440.
25)Ткаченко, С.С. О некоторых проблемных вопросах лечения открытых переломов / С. С. Ткаченко // Ортопед., травматол. -1982.-N 9.-С. 1-8.
26)Ткаченко С.С. Хирургическая обработка ран проблема целостного организма // Вестн. хирургии им. Грекова. - 1992. - Т. 149. — № 7. - С. 261-264.
27)Шаповалов В.М., Ерохов А.Н. Клиника военной травматологии и ортопедии ВМедА, г. Санкт-Петербург
28)Dicpingaitis P.A., Koval K.J., Tejwani N.C., Egol K.A. Gunshot wounds to the extremities // Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases. 2006. Vol. 64, N3. P. 139-155.
29)Gustilo R.B., Mendoza R.M., Williams D.N. Problems in the management of type III (severe) open fractures: a new classification of type III open fractures // The Journal of Trauma. 1984. Vol. 24, N 8. P. 742-746.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Федеральное государственное бюджетное учреждение
«Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
РЕФЕРАТ
по специальности «травматология и ортопедия»
ТЕМА РЕФЕРАТА
Принципы хирургической обработки ран при открытых переломах и огнестрельных повреждениях опорно-двигательного аппарата
Выполнил:
Гуди Сергей Михайлович
Куратор клинической ординатуры:
д.м.н. В.В.Рерих
Новосибирск -2015
Содержание
1. Введение.
2. Краткие исторические сведенья лечения ран. Раны, определение, фазы и типы заживление ран.
3. Открытые переломы:
3.1. Определение.
3.2. Эпидемиология открытых переломов
3.3. Классификация открытых переломов.
3.3.1. Классификация открытых переломов Gustilо– Andersen:
3.3.2. Классификация Каплана-Марковой:
3.4 Принципы хирургической обработки ран открытых переломов.
3.5 Заключение.
4. Вакуумные повязки как современный метод лечения ран.
5. Огнестрельные повреждения.
5.1. Определение
5.2 Классификация и механизм ранения
5.3. Механизме образования огнестрельной раны. Раневой
процесс. Морфология и патоморфология.
5.4 Хирургическая обработка огнестрельных ран.
5.5 Заключение.
6.Литература.
Введение.
Проблема эффективного лечения тяжелых открытых переломов опорно-двигательного аппарата (ОДА) связана с тем, что многие широко применяемые методы лечения не могут создать необходимые условия для заживления ран и восстановления целостности поврежденной конечности, часто осложняются развитием гнойной инфекции и нередко приводят к неблагоприятным исходам. Так, по данным многих исследователей (Ткаченко С.С., 1982г.; Каплан А.В 1985г.; Бондаренко В.М., 1997 г.; Рушай А.К., 2000г.) частота гнойных осложнений достигает 58,5%, а неудовлетворительных исходов- 50% и более. По мнению многих авторов, первоочередным условием успешного лечения таких больных является, не столько способ фиксации отломков, сколько правильное лечение повреждений мягких тканей. Так, было установлено, что при подобных повреждениях именно характер травм мягких тканей определяет частоту развития ранних местных инфекционных осложнений. Поэтому, одной из основных задач лечения пациентов с тяжелыми открытыми травмами ОДА является обеспечение неосложненного течения раневого процесса.
Что касается огнестрельных ранений в настоящее время, как и в Великую Отечественную войну, продолжают занимать ведущее место в структуре летальности. Установлено, что пулевые ранения во время контртеррористической операции в Чеченской Республике в 47,5% случаев послужили причиной смерти на поле боя и в 52% - на этапах медицинской эвакуации. (Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М., Трусов A.A., 2006г.; Ревской А.К., Люфинг A.A., Николенко В.К., 2007г.). Однако сегодня «огнестрельная травма» является проблемой не только военной медицины, но и гражданского здравоохранения. В конце XX века в нашей стране и в мире в целом отмечен резкий рост числа огнестрельных повреждений среди мирного населения. При этом огнестрельные ранения в мирное время встречаются как в развивающихся, так и в развитых странах (Dicpingaitis P.A., Koval K.J., Tejwani N.C., Egol K.A., 2006г.). Так, согласно литературным данным, ежегодная летальность от огнестрельных ранений в США на рубеже веков сравнима с общей численностью потерь американской армии во время войны во Вьетнаме (1961-1973) (Gustilo R.B., Mendoza R.M., Williams D.N., 1984г.).
Таким образом, многообразие повреждений и тяжесть состояния пациентов, высокая летальность и процент инвалидизации, большая частота осложнений и низкий процент выздоровления требуют совершенствования подходов к лечению открытых переломов и огнестрельных ранений опорно-двигательного аппарата. Одним, из которых является выбор правильной тактики направленной на своевременную и радикальную хирургическую обработку мягкотканой и костной ран с созданием оптимальных условий для заживления повреждения мягких тканей.
Краткие исторические сведенья. Раны, определение, фазы и типы заживление ран.
Проблема лечения ран имеет многовековую историю, ещё доисторический человек лечил раны и повреждения полученные на охоте или во время военных конфликтов. В трудах Гиппократа (4 вех до нашей эры) имеются указания о вредном влиянии загрязнения раны на ее заживление. В этой связи он рекомендовал очищать их путей промывания вином, морской водой, кипяченой дождевой водой. Успешно лечили раны и врачи Древней Индии, которые обобщили свой опыт в «Книге жизни». Известный врач Авицена создал труд «Канон медицины». Этими фундаментальными трудами пользовались древние врачеватели в течение многих веков.
В 1560г. Французский хирург Амбруаз Паре высказал мысль о заразности раневого отделяемого и стал применять при гнойных ранах сулему, розовое масло, мазь со скипидаром. Развитию хирургии во многом способствовали многочисленные войны. Однако, несмотря на большой опыт военных хирургов результаты лечения ран оставались неудовлетворительными. Главным бичом при этом являлась гнойная и гнилостная инфекция ран, сводившая на нет все усилия хирургов и заставлявшая прибегать к первичным ампутациям при ранении конечностей. Однако уже в это время ряд хирургов: Дезо, Ларей и др. предложили вместо ампутации рассекать раны и иссекать омертвевшие и размозженные ткани.
В 1863г. Н. И. Пирогов в своем труде "Начала общей военно-полевой хирургии "рекомендовал принцип" сберегательного лечения ран", который заключался в резком сокращении показаний к первичной ампутации конечностей и удалению инородных тел из раны, зондированию и исследованию ран пальцами.
В 1898г. Фридрих предложил иссечение краев, стенок и дна раны с целью удаления имеющейся инфекции вместе с тканями, в которые она внедрилась, с последующим наложением швов на рану. То есть был предложен метод первичной хирургической обработки "свежих" ран (через 6-8 часов после ранения).
Огромный опыт советской медицины в Великой Отечественной войне позволил поднять вопросы лечения ран на более высокий научный уровень.
Под термином «хирургическая обработка раны» стали обозначать только те вмешательства, которые выполняют режущими инструментами с обезболиванием. Все другие манипуляции над раной (промывание, смазывание краев йодом и т.д.) стали обозначать как "туалет раны".
Если хирургическое вмешательство является первым после ранения, то его называют «первичной хирургической обработкой (ПХО)». В случае, когда в ране развились инфекция и операция предпринимается по вторичным показаниям - её обозначают как «вторичную хирургическую обработку»
Основной целью хирургической обработки стала не "стерилизация раны хирургическ