Крымская-конго геморрагическая лихорадка (ккгл)
Этиология
• Вирус семейства – Bunyaviridae, РНК-содержащий, чувствителен к высоким температурам и дезинфекционным средствам в обычных концентрациях, длительно сохраняется при низких температурах.
Эпидемиология
• Источники инфекции – коровы, лошади, овцы, козы, зайцы, мышевидные грызуны, дикие и домашние птицы, человек.
• Резервуар, переносчик – клещи семейств Ixodae и Argasidae, мошки (мокрецы).
• Пути передачи – трансмиссивный, гемоконтактный.
• Ареал распространения – Краснодарский и Ставропольский край, Ростовская и Астраханская области, среднеазиатские республики, Казахстан, Болгария, Югославия, Иран, Индия, Пакистан, страны Африки (Заир, Нигерия, Уганда, Кения, Сенегал).
Классификация
ККГЛ с геморрагическим синдромом
1. Тяжелая форма:
а) без полостных кровотечений,
б) с полостными кровотечениями.
2. Среднетяжелая форма:
а) без полостных кровотечений,
б) с полостными кровотечениями.
3. Легкая форма.
Периоды болезни
1. Предгеморрагический.
2. Геморрагический.
3. Реконвалесценции.
ККГЛ без геморрагического синдрома
1. Среднетяжелая форма.
2. Легкая форма.
Клиника
• Острое начало, потрясающий озноб.
• Головные боли, боли в мышцах, суставах, пояснице.
• Фебрильная лихорадка (7-8 дней).
• Гипотония, тахикардия
• Язык сухой, тошнота, рвота, кровавый стул.
• Поражение ЦНС – адинамия, заторможенность, бред, возбуждение.
• Гепатомегалия, спленомегалия.
• ДВС-синдром – геморрагии на коже и слизистых оболочках, кровотечения желудочные, кишечные, носовые, маточные, легочные, кровоточивость десен.
• Летальность – 20-50%.
Лабораторная диагностика
Неспецифическая
• Гемограмма – тромбоцитопения, лейкопения, анэозинофилия, нейтропения с резким сдвигом влево, относительный лимфоцитоз, ускорение СОЭ.
• Анализ мочи – незначительная альбуминурия, единичные эритроциты, цилиндры.
Специфическая
• Серологическая диагностика – РНИФ, реакция твердофазного ИФА (ТИФА), ПЦР.
• Вирусологическая диагностика (специализированные лаборатории) – перевиваемые культуры клеток Vero E6, СПЭВ ; внутримозговое заражение новорожденных белых мышей и крыс.
Лечение
• Госпитализация в боксы, по показаниям - в реанимационные отделения. Профилактика внутрибольничного заражения (гемоконтактный путь).
• Строгий постельный режим, диета №13.
• Сыворотка или плазма реконвалесцентов в/венно капельно по 100-300 мл повторно в ранние сроки болезни.
• Гипериммунный специфический лошадиный гамма-глобулин 5,0-7,5 мл в/мышечно 3 дня.
• Дезинтоксикационная терапия – глюкозо-солевые и коллоидные растворы.
• Противошоковая терапия.
• Коррекция ДВС-синдрома. При профузных кровотечениях – эритроцитарная и тромбоцитарная масса, кровозамещающие жидкости, донорская кровь.
• Сердечно-сосудистые, десенсибилизирующие, антианемические и укрепляющие сосудистые стенки средства.
• Антибактериальная терапия – наличие бактериальных осложнений.
Профилактика
• Дезинсекция.
• Индивидуальная защита от клещей (комбинезоны, репелленты).
• Специфическая профилактика проводится в очагах по эпидемическим показаниям и сотрудникам лабораторий. Инактивированная мозговая вакцина, очищенная протамин-сульфатом (Россия), ревакцинация ежегодная в течение 3 лет.
ЛЕПТОСПИРОЗ
Этиология
Патогенные лептоспиры на основании антигенных свойств разделяются более чем на 200 сероваров, объединенных в 23 серогруппы. В России наибольшее значение имеют L.grippothyphosa, L. pomona, L. canicola, L. tarassovi, L. hebdomadis, L. icterogaemorragica.
Эпидемиология
• Источники (антропургические очаги) - крупный и мелкий рогатый скот, свиньи, лошади, собаки (в крупных городах основной источник), крысы, пушные звери клеточного содержания.
• Природные очаги - серые крысы, полевки-экономки, обыкновенные полевки, полевые и домовые мыши, землеройки.
• Пути заражения - водный, контактный, алиментарный.
• Сезонность - летне-осенняя.
• Вспышки - групповые или единичные заболевания.
• Поражаемость (антропургические очаги) - работники животноводческих хозяйств, звероферм, мясокомбинатов, собаководы, зоотехники.
Фазы патогенеза
1. Заражение.
2. Миграция и паренхиматозная диффузия.
3. Массивная лептоспиремия.
4. Токсемия.
5. Нестерильный иммунитет.
6. Стерильный иммунитет.
7. Выздоровление и остаточные явления.
Классификация
| Нозологическая форма | Тяжесть | Течение | Исходы |
| Лептоспироз | Легкая Среднетяжелая Тяжелая | • Без желтухи • С желтухой • Без рецидивов • С рецидивами • С осложнениями: ИТШ, ОПН, острая почечно-печеночная недостаточность, ирит, иридоциклит, менингит, отит и др. | • Выздоровление • Смерть |
Периоды желтушного варианта болезни
• Инкубационный.
• Лихорадочный.
• Период желтухи, геморрагических проявлений и олигурии.
• Период спада желтухи и полиурии.
• Период возможных рецидивов.
• Период реконвалесценции.
Клиника желтушного варианта
• Острое начало, лихорадка фебрильная, интоксикация выраженная - головная боль, слабость, разбитость, плохой сон, тошнота, отсутствие аппетита.
• Мышечные боли - икроножные, мышцы спины, живота, шеи, боли в костях и суставах.
• Лицо гиперемировано, одутловато, склерит (возможны кровоизлияния), конъюнктивит.
• Печень увеличена, болезненная. Желтуха.
• Ограничение диуреза.
• Проявления ДВС-синдрома.
Неспецифическая лабораторная диагностика
• Гемограмма - лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ, тромбоцитопения, анемия.
• Моча - протеинурия, микрогематурия, лейкоциты, цилиндры (восковидные, гиалиновые, зернистые), олиго – анурия.
• Биохимические исследования - повышение уровня мочевины, креатинина, калия (ОПН), билирубина (смешанный генез желтухи), трансфераз (незначительное), тимоловой пробы (умеренное).
• Коагулограмма - ДВС-синдром.
Специфическая лабораторная диагностика
• Микроскопия цитратной крови в темном поле (1-5-й дни) и осадка мочи (7-10-й дни).
• Бактериологический метод - посев крови, мочи, СМЖ (5 капель) на сывороточные среды Терских или Фервоорт-Вольфа.
• Биологический метод - заражение морских свинок и золотистых хомячков подозрительным материалом (в/брюшинно, п/кожно, в/венно, через скарифицированную кожу).
• Иммунологические методы - определение IgМ и IgG - антител в РМА; РНИФ, РСК, РЭМА.
Лечение легких форм
• Постельный режим (период лихорадки).
• Диета №5 - желтушный вариант, №13 - безжелтушный вариант.
• Дезинтоксикационная терапия - глюкозо- солевые и коллоидные растворы.
• Антибиотикотерапия - пенициллин 500 000 ЕД х 6 раз в/мышечно, тетрациклин 0,2-0,3 г х 4 раза в день, внутрь (при безжелтушном варианте). Курс - лихорадочный период и 2-3 дня апирексии.
• Укрепление сосудистых стенок - вит. С 0,1 г х 3 раза, рутин 0,02 г х 3 раза.
• Десенсибилизирующие средства.
Лечение среднетяжелых форм
• Постельный режим (период лихорадки).
• Диета №5 - желтушный вариант, №13 - безжелтушный вариант.
• Дезинтоксикационная терапия - глюкозо-солевые и коллоидные растворы.
• Антибиотикотерапия - пенициллин 500 000 ЕД х 6 раз в/мышечно, тетрациклин 0,2-0,3 г х 4 раза в день, внутрь (безжелтушный вариант). Курс - лихорадочный период и 2-3 дня апирексии.
• Укрепление сосудистых стенок - вит. С 0,1 г х 3 раза, рутин - 0,02 г х 3 раза.
• Десенсибилизирующие средства - пипольфен, тавегил, хисмонал, фенкарол.
Лечение тяжелых форм
• Строгий постельный режим.
• Диета № 5а, 5 - желтушный вариант, № 13 - безжелтушный вариант.
• Дезинтоксикационная терапия - глюкозо-солевые и коллоидные растворы.
• Кортикостероиды - преднизолон от 60 до 200 мг в сутки в/венно.
• Антибиотикотерапия - пенициллин до 12 млн ЕД в сутки в/мышечно, цефалоспорины. Курс- лихорадочный период и 2-3 дня апирексии.
• Осмодиуретики (олигурическая фаза ОПН) 15-20% раствор маннитола - 300 мл в/венно, 60-80 капель в минуту.
• Салуретики (анурическая фаза ОПН). Лазикс 800-1000 мг в сутки, в/венно.
• Коррекция КОС - 4% раствор соды, трисамин в/венно.
• Коррекция электролитного баланса (контроль уровня К).
• Коррекция ДВС-синдрома. Гиперкоагуляторная фаза - гепарин 200 ЕД/кг в/венно капельно; дезагреганты - курантил, трентал в/венно, капельно. Гипокоагу-ляторная фаза - дицинон в/мышечно, в/венно, аминокапроновая кислота 5% - 100,0 х 2-3 раза в/венно капельно, викасол 1% раствор 2,0 х 2-3 раза в/мышечно, одно-группная донорская кровь.
• Плазмаферез, гемосорбция, лимфосорбция, при ОПН – гемодиализ.
Причины летальных исходов
• ИТШ, ОПН, ОППН.
• ДВС-синдром (кровотечения и кровоизлияния в жизненно важные органы).
• Менингоэнцефалит.
Лечение ИТШ
• Отделение реанимации. Строгий постельный режим.
• Катетеризация центральной вены, катетер в мочевой пузырь.
• Питание через назогастральный зонд.
• Дезинтоксикационная терапия - квартасоль, ацесоль, трисоль, реополиглюкин.
• Кортикостероиды - преднизолон 10-30 мг/кг в первые 6 часов в/венно.
• Допамин (ампулы по 10 мл, содержат 50 мг) развести в 250 мл физиологического раствора, в/венно, капельно, 18 капель в минуту под контролем АД.
• Форсированный диурез - лазикс в/венно до 800-1000 мг.
• Пенициллин до 12 млн ЕД в сутки в/мышечно.
• Антиферментные препараты - трасилол 200 000 ЕД, контрикал 100 000 ЕД в/венно, капельно.
• Коррекция электролитного балланса и КОС.
• Коррекция ДВС-синдрома. Гиперкоагуляторная фаза - гепарин 200 ЕД/кг в/венно, капельно; трентал (1 ампула 100 мг) развести в 250 мл физиологического раствора или 5% глюкозы до 600-800 мг в сутки в/венно, капельно. Гипокоагуляторная фаза - дицинон 4-6 мл в/мышечно, аминокапроновая кислота 5% - 100,0 х 2-3 раза в день в/венно, капельно; викасол 1% раствор 2,0 х 1-3 раза в/мышечно.
• Гипербарическая оксигенация, плазмаферез, гемодиализ при ОПН.
Специфическая профилактика
• Инактивированная жидкая лептоспирозная вакцина (смесь культур лептоспир четырех серологических групп: Grippothyphosa, Pomona, Hebdomadis, Icterohaemorragica). Поствакцинальный иммунитет 1 год.
• Населению по эпидпоказаниям (взрослые и дети с 7 лет).
• Работники лептоспирозных лабораторий.
• Группы повышенного риска инфицирования - ветеринары, зоотехники, доярки, собаководы, шахтеры, работники убойных и субпродуктовых цехов мясокомбинатов, санитарных боен.
ТУЛЯРЕМИЯ
Этиология
Francisella tularensis. Выделяют 3 подвида микроба - неарктический (наиболее патогенный для человека и лабораторных животных), среднеазиатский и голарктический.
Эпидемиология
• Источники - водяная крыса, ондатра, обыкновенная и рыжая полевка, зайцеобразные, домовая мышь. Природно-очаговый зооноз.
• Пути передачи - контактный, алиментарный, аспирационный, трансмиссивный.
• Восприимчивость - близка к 100%.
• Иммунитет - стойкий, длительный.
Классификация
Туляремия с поражением кожи, слизистых оболочек и лимфатических узлов
• Бубонная.
• Язвенно-бубонная.
• Глазо-бубонная.
• Ангинозно- бубонная.
Туляремия с поражением внутренних органов
• Легочная: бронхитический и пневмонический варианты.
• Абдоминальная.
• Генерализованная (септическая).
Длительность течения
• Острое.
• Затяжное.
• Рецидивирующее.
Тяжесть течения
• Легкая.
• Среднетяжелая.
• Тяжелая.
Особенности поражений дыхательной системы при туляремии
Бронхитический вариант
• Увеличение бронхиальных, паратрахеальных и медиастинальных лимфатических узлов.
• Интоксикация выражена умеренно.
• Сухой бронхиальный кашель.
• Боли за грудиной.
• В легких сухие хрипы.
Пневмонический вариант
• Острое начало.
• Интоксикация выраженная.
• Затяжное течение.
• Боли в груди.
• Кашель сухой, реже со слизисто-гнойной или геморрагической мокротой.
• В легких сухие и мелкопузырчатые влажные хрипы.
• R-графия - увеличены прикорневые, паратрахеальные и медиастинальные лимфатические узлы, очаговые инфильтративные изменения.
Лабораторная диагностика
• Бактериологический метод (ограниченно).
• Биологический метод (ограниченно).
• Серологические методы - РА (титр 1:100 и выше со 2-й недели болезни), РПГА, кровяно-капельная реакция (экспресс-метод).
• Кожно-аллергическая проба - внутрикожная проба с тулярином -положительна с 3-5-го дня болезни. Оценка результатов через 24-48 часов.
Этиотропная терапия
• Рифампицин внутрь 0,3 г х 3 раза. Курс 7-10 дней.
• Доксициклин внутрь 0,2 г х 1 раз. Курс 7-10 дней. При поражении легких - 14 дней.
• Тетрациклин внутрь 0,5 г х 4 раза. Курс 7-10 дней.
• Сизомицин в/мышечно 0,1 г х 3 раза. Курс 7 дней. При поражении легких - 10 дней.
• Гентамицин в/мышечно 0,16 г х 2 раза. Курс 7 дней. При поражении легких - 10 дней.
• Стрептомицин в/мышечно 0,5 г х 2 раза. Курс 7-10 дней.