Методыаппаратнойфизиотерапии

В лечении детей с заболеваниями нервной системы и их последствиями большое значение, особенно навтором этапе реабилитации, имеют методы аппаратной физиотерапии, в частности гальванизация и лекарственный элек­трофорез, импульсные токи низкой частоты, УВЧ-терапия, индуктотермияи др.

Особенно широко используется гальванический ток. В качестве источни­ка гальванического тока применяют аппараты типа АГН-1, АГН-2 или «Поток-1». В зависимости от локализации поражения гальванизация может проводиться с использованием поперечного или продольного наложения электродов. В первом случае электроды располагаются параллельно, очаг поражения заключается между ними; во втором — электроды размещаются в одной плоскости по ходу пораженных нервных стволов или позвоночника.

Существуют различные методы лечения гальваническим током, одним из которых является глазнично-затылочная гальванизация по Бургиньону. Этот метод позволяет воздействовать электрическим током и ионами лекарствен­ных веществ непосредственно на патологический очаг, расположенный в моз­ге. Гальванический ток рефлекторно улучшает крово- и лимфообращение, а также способствует нормализации функционального состояния коры мозга. Введение же с его помощью лекарственных веществ увеличивает фармаколо­гический эффект. Плотность гальванического тока не должна превышать 0,03 мА на 1 см² прокладки, длительность процедуры — до 10 мин.

Назначают также гальванизацию воротниковой зоны (по Щербаку). В основе этого метода лежит воздействие на трофические процессы головного мозга через шейный вегетативный аппарат, которому принадлежит ведущая роль в иннервации головного мозга и мозговых оболочек. Установлено, что раздражение кожных сегментов в области позвонков Civ—Тц стимулирует функции высших вегетативных центров головного мозга и мозговых оболочек.

Гальванизацию обычно сочетают с введением лекарственных веществ, обладающих рассасывающим и противовоспалительным действием — метод электрофореза с йодом, пеллоидином, лидазой и др. При наличии болевого синдрома вводят новокаин, для регуляции кальциевого обмена — 2% кальция хлорида на область шейных симпатических узлов.

Воздействие гальваническим током показано при всех инфекционных заболеваниях нервной системы после стихания общих явлений, нормализации температуры. В случаях заболеваний головного мозга и оболочек использу­ются глазнично-затылочная, эндоназальная методики воздействия, а также гальванизация шейно-воротниковой области (метод Щербака).

Импульсные токи. К импульсным токам низкого напряжения и низкой частоты относятся постоянные токи, имеющие одно направление, но подающи­еся отдельными импульсами, толчками. Это — электроанестезия, электрости­муляция, электросон. Импульсные токи могут иметь меняющееся направле­ние (переменный ток), например синусоидальные модулированные токи. В связи с прерывистым действием тока во время прохождения импульсов клетки приходят в состояние возбуждения; во время паузы возвращаются в состояние покоя. Меняя форму импульса, частоту, интенсивность тока, можно оказывать различное действие на ткани организма.

Для электростимуляции ослабленных мышц используют аппараты АСМ-2, 3, 5, Миотест «Б», генерирующие импульсные токи частотой 80— 100 Гц в зависимости от степени поражения. Сила тока устанавливается индивидуально (по появлению сокращения средней интенсивности стимули­руемой мышцы). Длительность процедуры — 1—2 мин, затем дается отдых на 2—3 мин. Процедуры проводятся ежедневно, курс лечения — 20 дней. Подобным эффектом обладают диадинамические токи (Бернара), которые используются не только для противовоспалительного влияния на нервно-сосудистые окончания, но и для стимуляции мышц.

За последнее время получили признание синусоидальные модулиро­ванные токи (аппарат «Амплипульс-3-Т», «Амплипульс-4»). Переменный синусоидальный ток частотой 5000 Гц, не вызывая неприятных ощущений в поверхностных тканях (в месте воздействия), проникает вглубь, способствуя улучшению кровоснабжения тканей, их трофики, оказывает ганглиобло-кирующее и болеутоляющее действие.

Такой широкий диапазон влияния тока достигается различными режима­ми работы его источника. Так, для стимуляции ослабленных мышц применя­ют IIи IIIрод работы (невриты, полирадикулоневриты, полиомиелит, миелит). Один электрод (аналогичный тем, которые используют для гальва­низации) располагают на двигательной точке мышцы; другой — на месте ее прикрепления. Частота колебаний индивидуальна — от 30 до 80 Гц; длитель­ность импульсов — 3 с; глубина модуляции — 25—50%; сила тока — 18— 30 мА; продолжительность процедуры — 6 —10 мин. При необходимости стимулирования симметричных мышц или группы мышц процедуру выполня­ют с помощью сдвоенного электрода.

С целью снижения тонуса мышц (последствия энцефалита, миелита) применяют Iрод работы. Частота модуляций при этом — 100—120 Гц; глуби­на — 50%; сила тока — 6 — 12 мА; длительность воздействия — 7 — 10 мин. Курс лечения состоит из 12 процедур.

Синусоидальные модулированные токи действуют не только непосред­ственно на пораженные мышцы, но и сегментарно (заболевания головного мозга и оболочек). Чаще всего применяют воздействие на шейные симпатиче­ские узлы. Лечение способствует снижению повышенного тонуса мышц. Раздвоенный электрод располагают на области шейных симпатических ган­глиев; второй электрод помещают на заднюю поверхность шеи. В течение 2 мин применяют Iрод работы, затем в течение 4 мин — IVрод работы. Курс лечения — 10 процедур каждый день.

Заслуживает также внимания метод биоэлектрической стимуляции и уп­равления отдельными движениями. Стимуляция мышц осуществляется аппа­ратом «Миотон». Движения парализованными мышцами с помощью импуль­сов, посылаемых «Миотоном», способствуют улучшению их трофики, а также проприоцептивной афферентации, что имеет большое значение в восстановле­нии их функции.

При последствиях заболеваний головного мозга (энцефалиты, менинги­ты, арахноидиты) используется электросон (аппараты «Электросон-2», «Электросон-4»). Два электрода с прокладкой толщиной 1 см размещают на закрытых веках и присоединяют к катоду; два других, соединенных с анодом, помещают на сосцевидных отростках. Частота импульсов — до 15 Гц; сила тока — до появления легких покалываний. Продолжительность процедуры при первом воздействии — 10 — 15 мин, при последующих — увеличивается до 40—50 мин; курс лечения состоит из 15 — 20 процедур.

Широкое распространение в практике работы с детьми имеют токи высокой частоты, способствующие образованию в тканях тепла,— УВЧ-тера­пия и индуктотермия. Расположение электродов на определенном расстоянии от поверхности тела, отсутствие неприятных ощущений в период приема процедуры положительно воспринимаются даже маленькими детьми. Вместе с тем эффективность действия этого вида терапии достаточно велика. Так, с помощью УВЧ можно вызвать образование тепла в тканях, расположенных на разной глубине и обладающих малой электропроводностью. Приток крови к участку прогревания усиливает обменные процессы, способствует рассасы­ванию рубцовых изменений и, соответственно, восстановлению функции нервной системы [ Ясногородский В. Г., 1976]. УВЧ-терапия обладает также болеутоляющим и седативным действием. Обычно используются аппараты малой мощности (УВЧ-2М, УВЧ-62, УВЧ-4).

Проводится процедура при расположении электродов поперечно (участок тела, на который необходимо воздействовать, помещается между электрода­ми). В этих случаях прогреванию могут подвергаться глубоколежащие ткани(спинной, головной мозг). При воздействии на области, расположенные по­верхностно (периферические нервы), электроды устанавливаются в одной плоскости (продольно). Глубина воздействия прямо пропорциональна вели­чине воздушного зазора между электродом и кожей. Воздушный зазор для поверхностного воздействия — 0,5 см; для глубокого — 2 см. Длительность процедуры — 5—8 мин; курс лечения — 5 — 12 процедур ежедневно или через день.

Тепловым эффектом обладает и индуктотермия. Согревание поверхно­стных и глубоколежащих тканей способствует усилению кровообращения, ускорению процессов обмена веществ, а также ослаблению спастических явлений и болевых ощущений. Источником тока являются аппараты ДКВ-2, ИКВ-4. Процедура проводится с помощью индуктора с настроенным в резо­нанс контуром или электрода вихревых токов (ЭВТ-1), который получает энергию от аппаратов УВЧ-60, УВЧ-30. УВЧ-терапия и индуктотермия ис­пользуются преимущественно при миелите, полиомиелите, полирадикуло-неврите, неврите.

Индуктотермией можно воздействовать на область шейных симпатиче­ских узлов (последствия энцефалита, арахноидита). В этих случаях индук­тор-кабель располагают над областью шейных симпатических ганглиев в виде двух петель. Сила тока — до появления легкого тепла (120—140—160 мА). Длительность воздействия — 8 — 12 мин; курс лечения — 10—15 процедур.

В качестве общеоздоровительного воздействия (стимуляция иммунологи­ческой активности, улучшение фосфорно-кальциевого обмена, а также окис­лительно-восстановительных процессов) рекомендуется общее ультрафиоле­товое облучение детей. В настоящее время в распоряжении физиотерапевтов имеются мощные источники — ртутно-кварцевые лампы высокого давления (ОКБ, ОКМ, ОРК). С помощью этих аппаратов можно одновременно облучать группу больных. Облучение следует проводить в специальном фотарии пло­щадью не менее 20 м² при использовании лампы ОРК мощностью 350 Вт и не менее 40 м² при лампе ОКБ мощностью 1000 Вт. Перед началом лечения у де­тей определяют биодозу. Начинают облучение с ^lj\ биодозы и постепенно увеличивают ее до 1 —1*/2 биодоз на каждую поверхность тела. Всего на курс лечения назначают 15 — 20 облучений.

Все перечисленные методы аппаратной физиотерапии могут использо­ваться как в стационарах, так и в поликлинических условиях.

Противопоказаниями к использованию физиотерапии являются: эпи­лепсия с частыми судорожными приступами; острые психические заболева­ния; кахексия; гемофилия; острые интеркуррентные заболевания; декомпен-сированные пороки сердца; активный туберкулез; индивидуальная неперено­симость воздействия различных токов или ультрафиолетовых лучей.

ЛЕЧЕБНАЯФИЗКУЛЬТУРАИМАССАЖ

Физические упражнения, направленные на восстановление и нормализа­цию двигательных функций, применяются в виде пассивных и активных упражнений и во всех случаях должны служить воспитанию у больных мы­шечного чувства, ощущению состояния мышц и тем самым способствовать становлению движений и самостоятельному воспроизведению напряжения, расслабления мышц, состояния покоя.

Упражнения общеукрепляющего характера направлены на улучшение работоспособности двигательного аппарата, включают тренировку правильно­го дыхания и нормализацию осанки. Упражнения для обучения жизненно необходимым и прикладным навыкам должны рассматриваться как одно изглавных средств социальной адаптации, с широким диапазоном, в зависимо­сти от возможностей больного, начиная с обучения стоянию и ходьбе до подготовки к участию в спортивных играх. Целесообразно применение ауто­генной тренировки, особенно при обучении торможению гиперкинезов.

Упражнения в теплой воде используются как средство увеличения подвижности отдельных частей тела в облегченных условиях. Для восста­новления мелких движений кисти и пальцев и улучшения стереогноза упражнения в теплой воде могут проводиться в глубоком тазике с захватом разных по форме игрушек, лежащих на дне, с использованием резиновой груши для набора воды и сбивания сильной струей плавающей игрушки или бумажного кораблика и пр. Упражнения для восстановления движений в суставах ног проводятся в ванне, а тренировка ходьбы может быть осуще­ствлена в неглубокой воде в бассейне.

Игры как средство воспитания коллективных действий и нормализации поведения широко используются в занятиях, начиная от несложных индиви­дуальных игровых заданий до проведения командных игр. Специальные упражнения на улучшение координации движений включают разнообразные варианты упражнений на равновесие, с предметами, на точность мелких движений, ритмические упражнения и пр.

На первом этапе реабилитации при всех формах заболевания важно сохранить сугубо индивидуальный подход к больному, включающий ряд положений. При наличии двигательных нарушений важно выяснить их осо­бенности: состояние тонуса мышц, отсутствие или наличие активных движе­ний в суставах, используя при этом предложенную ранее 5-балльную систему оценки, применявшуюся при полиомиелите: отсутствие движений — 0; если мышца сокращается, но не производит движения — 1; движение не по полной амплитуде — 2; полное движение, но не выдерживает сопротивления — 3; движение с преодолением веса — 4. Даже такая условная оценка может обес­печить достаточно объективный подход к выбору приемов массажа на отдель­ные группы мышц и физических упражнений.

Индивидуальный подход включает также постоянный учет общего состо­яния больного, его настроенность. В обращении к заболевшему тон, слова, весь арсенал воспитательных средств должны вызывать у него желание занимать­ся, бодрость, надежду на успех. Необходимо также строго индивидуально учитывать во время занятий эмоциональную и физическую нагрузку, не вызы­вая переутомления, подсчитывая пульс и дыхание до и после занятий.

Разрешение садиться и вставать больному дает лечащий врач, и в соответ­ствии с этим меняется комплекс упражнений.

Для нормализации двигательных нарушений применяются избирательно приемы общего и точечного массажа; физические упражнения в основном выполняются в облегченных условиях, уделяя большое внимание постановке дыхания; кроме движений по суставам, даются гимнастические упражнения.

На протяжении первого этапа, примерно через 10 дней, рекомендуется проводить краткую проверку функционального состояния пораженных мышц, результаты которой используются для внесения соответствующих исправле­ний в применяемые приемы массажа и упражнения. Желательно, чтобы на первом этапе реабилитации массаж и физические упражнения проводил бы один и тот же специалист, что обеспечивало бы согласованное их осуществле­ние и большую ответственность этого специалиста. Важное значение, особенно при тенденциях к образованию контрактур и деформаций, принадлежит орто­педической профилактике. В этих случаях необходимо после массажа и заня­тий фиксировать конечность в среднем положении.

Опыт показал, что для наибольшей конкретизации восстановительного лечения на 2-м этапе реабилитации необходимо выделение 3 групп больных.

В 1-ю группу включаются дети, в основном перенесшие полиомиелит, разные формы энцефалита и менингита, полирадикулоневрит с тяжелыми двигатель­ными нарушениями, самостоятельно не передвигающиеся и полностью себя не обслуживающие. Тяжелые двигательные дефекты в ряде случаев сочетаются с нарушениями интеллекта, речи, проявлениями особенностей поведения. Для этой группы больных назначается лечебно-охранительный реабилитационный режим с преобладанием периодов отдыха над периодами нагрузки. Основной задачей ЛФК является укрепление здоровья и возможное восстановление движений, а в ряде случаев — формирование компенсаторных приспособ­лений.

Индивидуальные занятия, так же как и утренняя гимнастика, являются основными формами организации ЛФК. Физические упражнения сочетаются с избирательным массажем, физиотерапевтическими процедурами, иглоука­лыванием, а при необходимости — и с речевой коррекцией. При проведении физических упражнений рекомендуется соблюдать с помощью исходных положений облегченные условия для действия ослабленных мышц, а при наличии спастичности или гиперкинезов чаще включать упражнения на расслабление и чередовать нагрузку мышц различных частей тела. Если в эту группу включаются дети с давностью заболевания свыше 1 года, то желатель­но обращать внимание на выработку компенсаторных приспособлений, осо­бенно если имеется необходимость обучения ходьбе и ручным действиям. Практически в этих случаях возникает задача приспособления больного к са­мостоятельным действиям в окружающей среде. Наряду с овладением трудо­выми навыками для пользующихся костылями больных рекомендуется трени­ровка ходьбы с препятствиями в виде передвижения по разному грунту, перехода канавы по мостику, перелезания через бревно, перешагивания, перенос разных предметов, а также использование специальных макетов входа и выхода в различные виды транспорта (автобус, троллейбус и пр.). При наличии бассейна желательны индивидуальные занятия гимнастикой в воде, упражнения на обучение ходьбе, манипуляциям, постановке дыхания. При отсутствии бассейна занятия проводятся в ванне по сокращенной программе.

Ко 2-й группе относятся дети с более легкими последствиями тех же заболеваний в виде локальных двигательных нарушений, самостоятельно передвигающиеся и обслуживающие себя. Так же, как и в 1-й группе, могут быть различные сочетания с нарушениями других систем организма. Основ­ными задачами лечебной физической культуры являются возможная коррек­ция имеющейся патологии движений и всесторонняя подготовка больных к включению в повседневные жизненные условия в плане лечебно-активирую­щего реабилитационного режима.

Основными формами организации являются как групповые, так и инди­видуальные занятия и утренняя гимнастика. Индивидуальные занятия прово­дятся в сочетании с различными методиками рефлексотерапии, добиваясь восстановления основ координации движений. Рекомендуются занятия в теп­лой воде в ванне или в бассейне со специальными приспособлениями (круги, доски, гамачки, приспособления из пенопласта на шапочку, «браслеты» на конечности), поддерживающими тело на поверхности воды. Индивидуальные занятия, как и групповые, могут проводиться в виде прогулки с тренировкой отдельных моментов — равновесие, координация движений, прикладных на­выков с постепенным увеличением расстояния и времени.

Группы формируются из 4—5 детей по возможности с однородными двигательными дефектами. Групповые занятия, так же как и утреннюю гим­настику, желательно проводить на свежем воздухе. Схема групповых занятий включает: 1) упражнения на расслабление мышц и на подавление содруже­ственных движений; 2) упражнения в облегченных условиях; 3) активные

движения, направленные на восстановление амплитуды и разного характера движений (маховые, качательные и пр.); 4) упражнения на координацию движений, воспитание мышечного чувства, пространственных представлений, произвольного торможения гиперкинезов; 5) малоподвижные и подвижные игры. При пирамидной недостаточности рекомендуются в основном упражне­ния 1-й, 2-й, 3-й и 5-й групп; при преимущественно подкорковых и мозжечко­вых расстройствах — 1-й, 4-й и 5-й групп.

Во всех занятиях при пирамидной недостаточности или при подкорковых нарушениях рекомендуется чаще давать упражнения на расслабление в чере­довании с другими группами упражнений, с введением элементов аутогенной тренировки. Для развития координации движений желательно проводить занятия с музыкальным сопровождением и включением элементов ритмиче­ской гимнастики на выделение характера движений (плавно, резко и пр.).

В 3-ю группу включаются дети, не имеющие серьезных двигательных нарушений: недостаточность координации движений, нарушения осанки, быстрая утомляемость и особенности в поведении, свойственные всем группам больных. Для полноценной их реабилитации желательно, чтобы они получили лечение в поликлинике или в местном санатории сроком в 1*/2—2 мес с приме­нением оздоровительно-прикладного реабилитационного режима. Основные задачи ЛФК — закаливание с постепенным увеличением физической и эмоци­ональной нагрузки, воспитание коллективных действий и закрепление двига­тельных навыков. При наличии головных болей, чрезмерной возбудимости рекомендуется, наряду с другими компонентами комплексного лечения, при­менять приемы точечного массажа. При проведении занятий надо обращать внимание на постановку правильной осанки, постановку дыхания и улучше­ние координации движений и работоспособности. Из числа оздоровительных мероприятий рекомендуется максимально возможное пребывание на свежем воздухе (длительный дневной сон, проведение утренней гимнастики и группо­вых занятий, прогулок и походов).

Группы для занятий формируются из 6—8 человек. Групповые занятия проводятся 2—3 раза в неделю по 30—40 мин с включением строевых упраж­нений, гимнастических, бега, прыжков, лазания; зимой — лыжи, финские сани, игры, разные по степени нагрузки, в том числе и спортивные по упро­щенным правилам (баскетбол, волейбол, городки, теннис), элементы ритмиче­ской гимнастики, танцы. Немаловажное значение имеет организация коллек­тивных действий с участием самих детей — выбор физкультурного организа­тора, капитанов команд, судей и пр.

Если имеется бассейн, то желательно за счет сокращения числа группо­вых занятий проводить упражнения в бассейне 1—2 раза в неделю из расчета 10—12 занятий на курс. Рекомендуется независимо от степени подготовленно­сти (умения плавать) ограничиться постановкой дыхания и умением держать­ся на воде, с включением игровых заданий. Занятия могут проводиться только при наличии строгой дисциплины. Противопоказания: кожные заболевания, эпилептические припадки, выраженный энурез. Все занятия во всех группах проводятся под контролем врача с соблюдением последовательности увеличе­ния физической нагрузки и регуляции эмоционального настроя. Особенно это касается ограничений соревновательного метода. В играх, эстафетах ведущим является точность, а не скорость исполнения.

Противопоказания: простудные и другие заболевания с повышенной температурой. При наличии частых эпилептических припадков рекоменду­ется проводить только индивидуальные занятия с приведенными ниже ограничениями. В раннем восстановительном периоде индивидуально прово­дятся частичные ограничения в дозировании нагрузки и в упражнениях с повышенной гипервентиляцией.

В начале и в конце курса лечения в поликлинике и в санатории необходи­мо проводить осмотр с выявлением антропометрических данных (рост, масса тела, дыхательный размах, спирометрия, динамометрия).

Массаж используется у всех больных с целью расслабления или стимули­рования функций определенных мышечных групп, улучшения динамической и статической работы двигательного аппарата. Для расслабления мышц могут быть использованы известные приемы массажа, как поглаживание, потряхи­вание, валяние, поверхностная вибрация и др. Для стимуляции и улучшения силовых показателей применяются штрихование, прерывистая пунктация, давление, глубокое поглаживание, растирание, разминание, поколачивание.

Приемы точечного массажа также направлены на расслабление или стимулирование функции мышц. Расслабляющий точечный массаж может выполняться как последовательное углубление вращения на точке с задер­жкой в глубине и с возвращением к первоначальному поверхностному давле­нию, длительностью до 1—2 мин, или как поверхностное плавное поглажива­ние вращательными движениями над точкой против часовой стрелки до 5 —10 мин. При этом двумя пальцами другой руки натягивается кожа над микрозоной. Стимулирующий точечный массаж включает приемы общего массажа, но выполняемые на точке, а также короткое и резкое вращение по часовой стрелке или глубокое давление. Точечный массаж применяется как самостоятельная процедура или в сочетании с другими видами массажа.

Линейный массаж подробно описан в работе Г. Лувсана «Очерки методов восточной рефлексотерапии» (М., 1980). При этом используются принятые в восточной рефлексотерапии так называемые меридианы. Массаж произво­дится в виде поглаживания пальцем или двумя по ходу избранного'меридиана сначала снизу вверх, а затем по парному меридиану сверху вниз, повторяя эти движения 7 — 10 раз.

При наличии головных болей можно рекомендовать вариант восточного массажа в виде непрерывного поглаживания двумя пальцами по срединной линии головы, начиная с теменной кости и далее паравертебрально вдоль позвоночного столба мягкими ритмичными движениями в течение 3 — 5 мин.

При гиперкинезах или множественных ограничениях движений реко­мендуется вариант сегментарного массажа для торможения гиперкинезов или расслабления мышц всей конечности. Он проводится в виде глубокого погла­живания с втиранием 50% анестезиновой мази (мазь Пигина) вдоль позво­ночника, начиная с XIIгрудного до Vпоясничного позвонка для нижних конечностей и VIIшейного до III —IVгрудного — для верхних. Втирание мази проводится до покраснения кожи и ощущения тепла больным. Тот же прием выполняется на лице при наличии непроизвольных движений — вдоль уха от начала волосистой части до нижней челюсти. По показаниям могут применяться и приемы классического сегментарного массажа.

Точечный, линейный и сегментарный массаж назначается по 10—15 се­ансов на курс. Виды массажа желательно менять и чередовать с приемами общего массажа на другие мышцы, в частности мышцы туловища, особенно при нарушениях осанки. Важно, чтобы избранный вид массажа можно было повторить дважды с перерывом в 7 —10 дней за срок пребывания в лечебном учреждении. Последовательность и сочетание видов массажа определяются индивидуально. Применение массажа должно создавать благоприятный фон для занятий физическими упражнениями, поэтому массаж и физические упражнения проводятся или одним лицом, или массаж должен предшество­вать занятиям ЛФК. Противопоказания к применению массажа: заболевания с повышенной температурой, кожные заболевания.

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯПОМОЩЬ

В системе восстановительного лечения детей с последствиями нейро-инфекций важное место принадлежит ортопедической профилактике (предупреждение образования контрактур и деформаций), ортопедическому лечению и протезно-ортопедическому снабжению. Ортопедическая профилак­тика проводится уже в остром периоде заболевания в виде специальных укладок ребенка в постели и особого двигательного режима.

Укладки направлены на благоприятное положение наиболее часто под­вергающихся поражению мышечных групп. Укладки не должны быть насиль­ственными, тягостными для больного и постоянными. Положение туловища и конечностей следует изменять несколько раз в течение суток. Принимаемое обычно ребенком в остром периоде заболевания полусогнутое положение конечностей следует периодически корригировать с помощью мягких валиков, подушек, мешочков с песком, солью, льняным семенем. Постель должна быть ровной, непрогибающейся, но с тюфяком и плоской подушкой. Необходимо устранить давление одеяла на стопы, так как этот, казалось бы, небольшой груз может усугубить парез разгибателей стоп, усилить боли при гиперестезии кожи. Одеяло надо накинуть на каркас, дугу, лямки, натянутые над постелью. Необходимо поочередно с помощью подушек отводить руки в плечевом суста­ве, подкладывать валик под полусогнутую или отвисшую кисть, создавать с помощью сложенного валиком одеяла упор для стоп.

В этом периоде никакие жесткие конструкции — шины, лонгеты — не применяются. После окончания острых явлений, когда наблюдаются признаки вялых или спастических параличей, требуется четкое определение их локали­зации и распространенности. Ребенку, как и в начале заболевания, следует несколько раз в день менять положение тела, допуская уже более строгую фиксацию отдельных частей на несколько часов в корригированном положе­нии. В частности, при спазме приводящих мышц бедра — укладку с разве­денными клиновидной подушкой ногами; при вялом их парезе, когда ноги раскидываются в стороны, поворачиваются наружу, сгибаясь в тазобедренных и коленных суставах — удержание их в более правильном положении с по­мощью валиков и мешочков с песком. В этом периоде еще выражен болевой синдром, поэтому грузы не накладываются непосредственно на конечность, а укладываются с боков. Для фиксации кистей и стоп может быть использован современный термопластический материал — поливик, из которого непосред­ственно на больном изготавливается шинка. Поливик размягчается в теплой воде (40—50 °С), формируется на больном, а затем края обрезаются и зачища­ются с помощью наждачной бумаги, напильника.

Положение на спине с выпрямленными ногами плохо переносится больными, его можно чередовать с положением на животе при спущенных за края кровати стопах. При этом достаточно выпрямить проксимально располо­женные суставы и стопы устанавливаются в среднее положение между тыльным и подошвенным сгибанием.

Через 2—3 нед все чаще ребенок может укладываться на 30 мин — 1 ч уже с помощью перекидных грузов: на краях полотенца вшиваются карманы, куда укладываются мешки с песком, солью; грузы, применяемые для вытяжения, вначале имеют массу по 2 — 3 кг, затем до 4—5 кг у детей старшего возраста. В положении на спине грузом фиксируются коленные суставы; при повороте на живот — ягодичная область, таз. Всем этим уклад­кам должны предшествовать легкий массаж, тепловые процедуры; после укладок следует применять активно-пассивные упражнения.

При переводе ребенка в положение «сидя» вначале надо дать под голову и туловище наклонную опорную плоскость, которая облегчит нагрузку и дастболее отчетливое представление о симметричности или асимметрии пораже­ния мышц шеи, туловища. При слабости мышц живота следует изготовить на первое время бандаж из сложенной в несколько раз пеленки, плотного поло­тенца. Впоследствии необходимо заказать на протезном предприятии бандаж или мягкий корсет.

Асимметрия в положении туловища делается со временем все более заметной, образуется обычно одностороннее отклонение туловища (паралити­ческий сколиоз), который имеет тенденцию к прогрессированию с последую­щей торсией позвоночника и образованием горба. Поэтому, если даже не выявляется отчетливый парез туловища, а определяется асимметрия брюш­ных рефлексов, следует предпринять профилактические меры по предупреж­дению развития сколиоза (гимнастика, массаж, физиотерапия, бандаж).

Постановка ребенка на ноги требует контроля врача. Маленькие дети, держась за кровать, стараются встать на ослабленные ноги и удержаться путем прогибания кзади (рекурвации) коленных суставов, поворота ног кнут-ри или кнаружи, сворачивая при этом стопы в вальгусное положение. Такая поза быстро становится привычной, стереотипной, со временем деформации фиксируются. В результате может образоваться перекос таза, который способ­ствует развитию вывиха или подвывиха приведенной ноги в тазобедренном суставе, а в коленном развиваются задний подвывих голени, рекурвация, вальгус и наружная ротация или образуется сгибательная контрактура ко­ленного сустава, особенно при эквинусном положении стопы. Эквинусные или отвисающие стопы все больше деформируются, при этом паретичные антаго­нисты контрагированных мышц оказываются в биомеханически невыгодном положении, затрудняющем их восстановление, поэтому начинать ходьбу надо в плотной, с возможно более высокими голенищами, обуви, при дополнитель­ной опоре. Овладение ходьбой при наличии парезов и общем ослаблении мышц после столь тяжелого заболевания является сложным актом и требует специ­ального обучения. Ребенку следует сделать гипсовые шины или заказать протезные изделия, которые будут способствовать фиксации конечности при передвижении и предотвращать образование контрактур и деформаций. Вна­чале простейшие, облегченные изделия (туторы, шины, ортопедическая обувь), которые в дальнейшем уже могут быть заменены более сложными и функционально обогащенными изделиями (шинно-кожаные аппараты с шарнирами). Если ребенок с обширным поражением при освоении ходьбы начал пользоваться костылями, то при ходьбе он может обходиться без корсе­та, при сидении же необходимо пользоваться корсетом (бандажем).

Для верхних конечностей, как и для ног, могут быть заказаны функцио­нальные шины с эластическими тягами, подвижными шарнирами, корригиру­ющими устройствами, способствующими тренировке мышц в облегченных условиях. До изготовления шин парализованную руку надо поддерживать хотя бы косынкой. Соответствие ортопедических изделий характеру пораже­ния на этапах восстановительного лечения должно контролироваться врачом-ортопедом не реже 4 раз в первый год болезни и 2—3 раза — в последующие.

В восстановительном периоде при тенденции к образованию контрактур применяются этапные гипсовые повязки. После истечения 3—4 лет с начала заболевания при условии интенсивной предшествующей терапии можно предпринять ортопедические операции, направленные на улучшение статико-динамических функций пораженных конечностей и туловища.

Приведем некоторые частные принципы ортопедического лечения при различных формах перенесенных детьми нейроинфекций. При последствиях менингоэнцефалита (энцефалита) различной этиологии наиболее частым является синдром пирамидной недостаточности с явлениями спастического гемипареза, который нередко сопровождается судорожным синдромом, вегетативно-трофическим расстройством пораженных конечностей и преобладанием пареза группы мышц-разгибателей над сгибателями. Это создает своеобраз­ную картину, несколько отличную от спастических парезов при врожденных формах детского церебрального паралича, особенно выраженностью трофиче­ских расстройств (укорочение, гипотрофия, потливость конечности, сосуди­стая дистония, выраженный паретический компонент).

Реже наблюдается двустороннее поражение с гиперкинезами и мозжечко­выми расстройствами.

В первые 10 — 12 дней заболевания, когда особенно ярко выступают общемозговые симптомы, рекомендуются укладки на ровной постели с плоской подушкой. По мере выздоровления, прояснения сознания и возвраще­ния каких-то активных движений наряду с очень осторожной лечебной гимнастикой начинают несколько раз в день применять лечебные укладки на короткий срок (10 — 15 мин).

К 1¹/г—2 мес, когда стихает астенизация ребенка, разрешается сидение, ходьба, могут быть применены фиксирующие приспособления, которые требу­ют постоянного наблюдения, так как при наличии трофических расстройств и непроизвольных мышечных сокращений могут образоваться пролежни.

При попытках ходьбы в первое время во избежание порочных компенса­торных установок целесообразно применять дополнительную опору (ходьба с симметричной поддержкой ребенка взрослым, около предметов, за коляской и т. п.). Не следует начинать ходьбу в домашней мягкой обуви. Обувь должна быть корригирующей, кожаной, плотно облегать стопу и голень.

У больных со спастическим гемипарезом постинфекционного происхож­дения наиболее часто поражаются мышцы, иннервируемые малоберцовыми и лучевым нервом, стопа принимает эквино-варусное положение, которое может корригироваться ортопедической обувью. Рецепт обуви при такой деформации стопы состоит в назначении пронатора, внутреннего жесткого берца, продленного до носка, удлиненного голенища, кроя ботинка конвертом для более удобного вкладывания стопы. Для сна рекомендуется заказать тутор до колена с фиксацией стопы в среднем положении. При высоком спазме трехглавой мышцы голени ортопедическая обувь не может удержать стопу в корригированном положении, поэтому более целесообразно заказать обувь с боковой металлической шиной или шинно-кожаный аппарат с ограниченной подвижностью в голеностопном суставе.

Нередко предназначенные для фиксации конечности во время сна туторы используют и для ходьбы. На первое время это приемлемо, однако следует помнить, что функционально обогащенные конструкции (с подвижностью в голеностопном шарнире) стимулируют восстановление функции поражен­ных разгибателей стопы.

Шины для верхней конечности надо носить не постоянно, а чередуя со свободным положением руки примерно одинаково