Приэкзантемныхипоствакцинальныхэнцефалитах

Коревые энцефалиты.Характер и степень изменений электрической активности головного мозга при коревых энцефалитах определяется степенью поражения мозга и коррелирует с тяжестью заболевания. Как правило, наблю­даются признаки поражения стволовых и срединных структур мозга [Войтин-ский Е. Я., Рыжова Т. П., 1977; Зенков Л. Р., Ронкин М. А., 1982, и др.].

В остром периоде у детей до 7-летнего возраста на ЭЭГ обычно доминиру­ет высокоамплитудная б-активность, выраженная диффузно или преобладаю­щая в задних отделах головного мозга; б-волны могут быть моно- или поли­ритмичны, правильной или искаженной формы, их не подавляют различные раздражения, в том числе и открывание глаз. Иногда б-волны прерываются ритмическими группами более частых колебаний и нерегулярными острыми волнами. У некоторых больных на этом фоне регистрируют билатерально-синхронные «стволовые» разряды либо периоды уплощения ЭЭГ, что расцени­вается как прогностически неблагоприятный признак. У маленьких детей при энцефалитах, протекающих с децеребрационным синдромом, наблюдается полное уплощение ЭЭГ.

На ЭЭГ детей более старшего возраста в остром периоде коревых энцефа­литов часто обнаруживается только преходящая дизритмия. В более тяжелых случаях наблюдается дезорганизация ЭЭГ, вплоть до полного замещениянормальных ритмов высокоамплитудной медленной активностью, которая в течение 2—4 нед затухает, но продолжает еще некоторое время выявляться в ответ на внешние раздражители.

Тяжесть изменений ЭЭГ на коревых энцефалитах находится в прямой зависимости от состояния сознания.

У больных с психосенсорными и психомоторными нарушениями на ЭЭГ зачастую отмечается временное нарастание межполушарной асимметрии. При остро текущем процессе и наличии значительных психосенсорных рас­стройств диффузные изменения ЭЭГ, проявляющиеся в нарушении регу­лярности и амплитуды а-ритма, появлении медленных волн и тахиритмии, наиболее сильно бывают выражены в лобной и теменной областях, имеющих непосредственное отношение к организации и контролю высших психических функций. Нарушения ЭЭГ этих зон преобладают в одном полушарии, чаще всего в левом, доминантном в отношении речевых функций: при этом отмеча­ется значительное снижение реактивности коры головного мозга на внешние раздражители, особенно словесные сигналы. R. Levyи соавт. (1954) считают, что коревой энцефалит всегда сопровождается появлением генерализованной медленноволновой активности, и ее отсутствие на ЭЭГ может ставить под сомнение правомерность диагноза энцефалита, тяжесть которого четко корре­лирует с общим числом медленных волн на ЭЭГ. Появление на ЭЭГ, особенно в лобных областях билатерально-синхронных волн большой амплитуды и ни­зкой частоты (0,5 Гц) свидетельствует о вовлечении в патологический процесс стволовых структур головного мозга, что обычно сочетается с повышением внутричерепного давления и подтверждается данными эхо-ЭГ. При этом наблюдаются расширение основания М-эха, его расщепление, пульсация и увеличение «индекса мозгового плаща».

Обратное развитие клинической симптоматики находит свое отражение и в динамике биоэлектрической активности мозга. По мере клинического улучшения, прояснения сознания и исчезновения судорог высокая б-актив-ность замещается более низкими б- и Ф-волнами, а затем у детей старше 3 лет появляются группы а-волн. В дальнейшем у большинства больных наступает более или менее полная нормализация ЭЭГ. Однако зачастую ЭЭГ-нарушения отмечаются более продолжительное время, чем клинические; в некоторых случаях нормализация ЭЭГ затягивается на месяцы и даже годы.

Особого внимания при ЭЭГ-контроле за течением коревого энцефалита требует появление фокальных пиков, острых волн, пароксизмальных ком­плексов, свидетельствующих о возникновении эпилептогенных очагов и воз­можности развития эпилепсии [Зенков Л. Р., Ронкин М. А., 1982].

Патологические изменения ЭЭГ могут иметь место и в отдаленных периодах коревого энцефалита. Они связаны с остаточными неврологическими и психическими нарушениями: судорожными припадками, параличами, паре­зами, задержкой психического развития.

Ветряночный энцефалит.Изменения биоэлектрической активности го­ловного мозга у детей при ветряночном энцефалите мало отличаются от таковых при коревом энцефалите. Эти изменения носят в основном генерали­зованный характер. Преобладающей формой активности являются медленные полиморфные волны, как диффузные, так и иногда с повышением их ампли­тудных значений, чаще в задних отделах обоих полушарий. Обращает на себя внимание и тот факт, что на ЭЭГ появляются вспышки синхронизированной активности, особенно при предъявлении функциональных нагрузок, что является показателем воздействия патологического процесса на срединные образования головного мозга.

На рис. 10 представлена ЭЭГ ребенка 4 лет 4 мес, больного ветряночным энцефалитом. В остром периоде заболевания регистрируются б-волны, пере

Рис. 10. ЭЭГ больного Н., 4 лет 4 мес, ветряночным энцефалитом в остром периоде (а) и при

выздоровлении (б).

Отводящие электроды: 1,2 — от лобных; 3,4 — от моторных; 5,6 — от нижнетеменных; 7,8 — от заты­лочных; 9,10 — от височных зон мозга.

межающиеся с d-колебаниями; отмечается их преобладание в моторно-теменных зонах, особенно правого полушария.

Данные ЭЭГ указывают на дисфункцию мезодиэнцефальных отделов головного мозга, а также проекционных зон двигательного анализатора и за­дних ассоциативных структур — нижнетеменных зон. По мере улучшения клинического состояния постепенно нормализуется и биоэлектрическая ак­тивность мозга, что, однако, происходит значительно медленнее. На 22-й день болезни отмечается почти полное исчезновение медленных волн; доминирую­щей формой активности становится регулярный а-ритм 8—9 Гц, однако в лобно-височных отделах выявляются еще б- и Ф-волны, имеющие заострен­ную форму.

В резидуальном периоде ветряночного энцефалита ЭЭГ, соответствующие норме, регистрируются примерно у ²/з больных, у остальных детей имеют место отдельные паррксизмальные компоненты, пики, но распространенной медленноволновой активности не наблюдается. Однако, несмотря на то, что зачастую биоэлектрическая активность мозга оказывается измененной, невро­логическая симптоматика не проявляется.

При нейропсихологическом обследовании больных в динамике ветря-ночных энцефалитов нами был выявлен ряд нарушений высших психических функций; наиболее значительные ошибки отмечались при выполнении про­грамм по словесной инструкции, пространственно-конструктивной деятельно­сти, рисовании, т. е. тех видах психической деятельности, для реализации которых необходимо нормальное функционирование не только проекционных, но и ассоциативных лобных зон мозга. О дисфункции лобных зон мозга при ветряночных энцефалитах свидетельствует также нарушение слухоречевой памяти, особенно процесса запоминания. «Кривая заучивания» словесного ряда в остром периоде энцефалита имеет тип «плато», т. е. при увеличении числа предъявлений словесного ряда количество слов при повторении невозрастает. Этот факт, по мнению А. Р. Лурия (1976), свидетельствует об ослаблении функций передних ассоциативных структур мозга. Ко времени выздоровления отмечается нормализация высших психических функций, однако более чем у трети больных сохраняются ошибки в выполнении про­извольных двигательных программ, а также снижен объем слухоречевой памяти.

Таким образом, изменение биоэлектрической активности мозга и высших психических функций свидетельствует о нарушении состояния мозговых структур, не всегда нормализующегося к моменту клинического выздоровле­ния ребенка.

Краснушные энцефалиты.ЭЭГ при краснушных энцефалитах исследова­на крайне недостаточно. Имеются лишь немногочисленные работы, в которых прослежена динамика ЭЭГ в зависимости от периода и тяжести заболевания, возраста ребенка и других факторов.

Изменения ЭЭГ при краснушных энцефалитах являются весьма сходны­ми с изменениями при других формах вторичных энцефалитов у детей и ха­рактеризуются частичным или полным исчезновением нормальных физиоло­гических ритмов и появлением высокоамплитудной медленной активности главным образом 6-волн, иногда смешанных с нерегулярными Ф- и а-волнами, имеющими заостренную форму. Существенно, что патологическая б-актив-ность выражена у детей независимо от возраста.

По данным Е. Я. Войтинского (1970), нарушения биоэлектрической активности головного мозга, особенно в остром периоде, при краснушных энцефалитах являются более значительными, чем при ветряночных. По мере клинического улучшения происходит постепенная нормализация ЭЭГ — мед­ленная гиперсинхронная активность уменьшается, появляется дизритмичная активность более высокой частоты и низкой амплитуды; постепенно усилива­ются элементы нормальных физиологических ритмов, присущих возрасту ребенка. Однако нормализация ЭЭГ наступает почти всегда медленнее, чем клиническое выздоровление.

Существенные изменения при краснушных энцефалитах выявляются при изучении электрических реакций в ответ на афферентные раздражители. Основные параметры зрительных вызванных потенциалов зависят от периода энцефалита, и их более значительное нарушение в остром периоде, по мнению Е. Я. Войтинского и Т. П. Рыжовой (1974), связано с гипоксическими измене­ниями в ЦНС.

На рис. 11, а, представлена ЭЭГ ребенка К., 8 лет, больного краснушным энцефалитом. В остром периоде заболевания регистрировались высокоампли­тудные (до 200 мкВ) билатерально-синхронные б-волны частотой 3 Гц, выраженные диффузно и свидетельствующие о вовлечении в патологический процесс срединных структур головного мозга. По мере выздоровления про­исходит улучшение биоэлектрической активности головного мозга, в задних отделах появляется а-ритм, перемежающийся низкоамплитудными Ф- и б-вол-нами. Однако в моторно-теменных и лобно-височных зонах продолжали доминировать б-волны, т. е., несмотря на положительную динамику, на ЭЭГ выявляются отчетливые признаки ирритации мозга, свидетельствующие о дисфункции диэнцефальных образований. И, хотя в неврологической картине данного больного отмечалось исчезновение патологической симптоматики, на ЭЭГ сохранялись выраженные отклонения от нормы. Спустя год после заболе­вания при катамнестическом обследовании у этого больного был выявлен эпилептический синдром. При этом на ЭЭГ (рис. 11,6) выявлялись деформи­рованные биологические комплексы типа «острая волна — медленная волна» в теменно-затылочных отделах мозга и заостренные потенциалы в лобно-височных зонах.

Опираясь на катамнестический клинический анализ и на ЭЭГ-данные детей, перенесших параинфекционные, в том числе и краснушные, энцефали­ты, I. Baczykи соавт. (1982) также констатировали в 83% случаев органиче­ское повреждение ЦНС. Самые частые изменения ЭЭГ заключались в асим­метричных судорожных разрядах, хотя клинически только у отдельных детей авторы выявили симптомы постэнцефалитической эпилепсии. Поэтому систематическое ЭЭГ-обследование детей, перенесших энцефалиты, является важ­ным средством своевременного выявления постэнцефалитического судорож­ного синдрома.

Поствакцинальные энцефалиты.Необходимость всестороннего изучения состояния ЦНС при вакцинации обусловлена возможным появлением у при­витых детей поствакцинальных осложнений вследствие реактогенности неко­торых вакцин. Одним из методов подобного изучения является регистрация ЭЭГ.

Установлено, что АКДС-вакцинация, проводимая здоровым детям, при­мерно у 10% может изменять ЭЭГ. Т. П. Рыжова и М. А. Дадиомова (1976), Т. К. Токаревич и соавт. (1978), Н. Я. Покровская и соавт. (1983), I. Kasper, S. Wasser(1978) наблюдали у части детей после вакцинации бради- и тахи-ритмию, дизритмию и даже пароксизмальную активность на ЭЭГ. Е. Я. Вой-тинский и соавт. (1975), В. П. Брагинская и соавт. (1981) отмечали снижение регулярности и выраженности альфа-колебаний, нерезкое замедление основ­ного ритма, реже — билатерально-синхронные вспышки Ф-волн амплитудой 120—160 мкВ. В. П. Брагинская и соавт. (1981) особо выделяют группу детей с афебрильными судорогами, развившимися после АКДС-вакцинации. На ЭЭГ таких детей наблюдаются острые двухфазные волны, генерализованные медленные волны с периодическими пароксизмальными разрядами. В боль­шинстве случаев все эти изменения отличаются кратковременностью и за­канчиваются либо одновременно с клиническими проявлениями, либо спустя 7—8 дней.

Проведя катамнестические исследования, эти авторы показали, что у 50% детей с афебрильными судорогами сохраняются изменения в виде гиперсин­хронии основного ритма, пароксизмов и формирования эпилептиформного комплекса. У детей с фебрильными судорогами на ЭЭГ, зарегистрированными спустя несколько месяцев после вакцинации, изменений биоэлектрической активности мозга обнаружено не было.

Характерным для ЭЭГ при энцефалитических реакциях у большинства детей являются нарушения доминирующего физиологического ритма, прису­щего возрасту ребенка, а также наличие обильных б-волн, смешанных с Ф-и Р-колебаниями. У некоторых детей, обычно в более старшем возрасте, изме­нения на ЭЭГ в состоянии спокойного бодрствования могут отсутствовать или быть слабыми, однако при функциональных нагрузках, особенно гипервенти­ляции, у них могут регистрироваться диффузно выраженные вспышки 8-и d-волн высокой амплитуды, имеющей генерализованный характер. Как правило, изменения ЭЭГ соответствуют клиническим проявлениям энцефали­тических реакций, однако в ряде случаев могут быть более длительными. Выявлено, что сохранение на ЭЭГ длительное время пароксизмальных компо­нентов неблагоприятно прогностически и свидетельствует о формировании эпилепсии.

ЭЭГ-изменения после АКДС-вакцинации обнаружены не только при неврологических осложнениях, но и при токсико-аллергических реакциях, что может говорить о возможных нарушениях ЦНС, не выявляемых клинически. Наиболее выраженные нарушения ЭЭГ отмечались у больных с аллергической реакцией на вакцинацию [Токаревич Т. К., Гендельс Б. С, 1983].

При наличии в анамнезе судорожного синдрома, в том числе фебрильных судорог, травмы мозга и другой пре- и постнатальной патологии, на ЭЭГ в раз­гар прививочной реакции в 1,5 раза возрастают патологические изменения, имевшиеся в исходной ЭЭГ (до прививки). Они проявляются в виде диффуз­ных изменений частотных и амплитудных характеристик, замедлении фоно­вой активности до 2—5 Гц, отсутствии регулярного доминирующего ритма, присущего возрасту, и наличии пароксизмальной активности в виде вспышекб-волн. У детей с более грубой неврологической симптоматикой, наблюдав­шейся до прививки, на ЭЭГ более выражены пароксизмальные компоненты, такие как комплексы острых высокоамплитудных волн по всем отведениям с более отчетливой выраженностью в задних отделах мозга. У отдельных детей могут наблюдаться комплексы «пик + медленная волна» частотой 3 Гц, расце­ниваемые как субклинические проявления малого эпилептического припадка [Коссова Е. Т. и др., 1981].

Случаи энцефалита после коревой вакцинации единичны, поэтому элек­трофизиологические исследования при этой форме патологии отсутствуют. Единичны работы и по изучению особенностей ЭЭГ после прививки против коклюша. В качестве примера подобного исследования можно привести работу О. Fonz, S. Baje(1980), обнаруживших у детей после прививки против коклю­ша наличие грубых неврологических осложнений эпилептиформного характе­ра, которые отмечались даже спустя 14 мес после вакцинации. На длительно сохраняющиеся изменения ЭЭГ после противококлюшной вакцинации указы­вают и некоторые другие авторы [CavanaghW. etal., 1981].

При поствакцинальных энцефалитах наблюдается весьма характерная картина изменений биопотенциалов. Почти в 100 % случаев как в состоянии покоя, так и при функциональных нагрузках ЭЭГ оказалась патологически измененной. Эти изменения отражают тяжесть общемозговой и очаговой симптоматики и наиболее выражены в остром периоде заболевания. Они характеризуются доминированием во всех областях мозга колебаний частотой 1—3 Гц и амплитудой 90—180 мкВ. Анализ спектра частот ЭЭГ на ЭВМ пока­зал, что на долю этих колебаний падает до 85% общей мощности процесса, т. е. она значительно превосходит мощность всех остальных составляющих ЭЭГ, вместе взятых [Войтинский Е. Я., 1970]. У 10% больных б-активность наиболее выражена в затылочных областях мозга. Эта активность смешана с одиночными и групповыми колебаниями Ф-диапазона, составляющими 10—12 % общей мощности. Амплитуда Ф-волн составляет 40—70 мкВ. У 30 % больных на основную активность наслаиваются очень низкие колебания р-ди-апазона (11—30 Гц). В остром периоде и периоде реконвалесценции иногда наблюдается зависимость картины биопотенциалов от преимущественной локализации патологического процесса в мозге — в коре, подкорковых и ство­ловых структурах. У некоторых больных с двигательными расстройствами б-волны более выражены на стороне, противоположной гемипарезу. При ограниченной локализации патологического процесса в стволе мозга, что встречается в редких случаях, на ЭЭГ может доминировать низкоамплитудная десинхронизированная б-активность. У детей первого года жизни в остром периоде заболевания, протекающего с децеребрационным синдромом, наблю­дается полное уплощение кривых.

Наличие большого числа б-волн на ЭЭГ свидетельствует о снижении лабильности, функциональной подвижности коры мозга [Майорчик В. Е., 1964; Бехтерева Н. П., 1982]. Возможно, что при энцефалитах появление диффузного б-ритма связано с поражением стволовых механизмов, подавляю­щих в норме б-активность. В пользу этого предположения свидетельствуют экспериментальные данные, показавшие, что разрушение верхнестволовых отделов мозга приводит к коматозному состоянию, сопровождающемуся по­явлением диффузной б-активности. Другой тип патологической активности, наблюдаемой при энцефалитах,— билатеральные высокоамплитудные вспыш­ки медленных волн. У некоторых больных вторичными энцефалитами они сохранялись и в периоде выздоровления. Согласно данным ряда авторов, наличие билатерально-синхронных вспышек, медленных волн свидетельству­ет о вовлечении в процесс верхнестволовых и диэнцефальных образований мозга и встречается при их поражениях различного генеза.

Анализируя данные о нарушении мозгового электрогенеза при различных параинфекционных энцефалитах, следует подчеркнуть, что нормализация ЭЭГ всегда происходит позднее, чем клиническое выздоровление. В первые 5 — 6 нед нормализуется не более 60% ЭЭГ, а в остальных случаях патологиче­ские изменения регистрируются в течение нескольких месяцев. Быстрота, с которой происходит нормализация ЭЭГ, может служить прогностическим признаком — чем продолжительнее медленная патологическая активность и пароксизмальные компоненты, тем менее благоприятен прогноз.

Таким образом, изменения ЭЭГ, регистрируемые в динамике энцефалита и в катамнезе, являются дополнительными диагностическими и прогностиче­скими критериями, позволяющими более точно оценивать тяжесть и распро­страненность патологического процесса в ЦНС, наличие остаточных явлений, не всегда улавливаемых клиническими методами.

Глава6. ОСТРЫЙПОЛИОМИЕЛИТ