Прикоклюшно-дифтерийно-столбнячнойвакцинации

Адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина (АКДС) представляет собой ассоциированный препарат, приготовленный из убитых коклюшных микробов и концентрированного столбнячного и дифтерийного анатоксина. В разных странах существуют различные схемы вакцинации. Согласно принятому в Советском Союзе прививочному календарю, вакцина­ция АКДС начинается с 3-месячного возраста и проводится с интервалами в 1*/2 мес 3-кратно на первом году жизни; ревакцинация — через 1¹/г — 2 года и в возрасте 6 лет. Ассоциированная вакцина позволяет за короткий срок защитить детей сразу от трех инфекций, однако реактогенность ее выше реактогенности отдельных компонентов.

Установлено, что вакцинация может вести к возникновению осложнений различного характера, может играть провоцирующую роль, активируя ла­тентные инфекции, обострять хронические заболевания. Наиболее тяжелыми осложнениями АКДС-вакцинации являются поражения нервной системы.

Патоморфология и патогенез.Клинико-лабораторными и эксперимен­тальными исследованиями доказано, что АКДС-вакцина обладает рядом побочных явлений — повышает восприимчивость животных к биогенным аминам, нередко вызывая анафилактический шок, ведет к временному нару­шению свертываемости крови и снижению ее гистаминопектических свойств, изменяет функцию симпатико-адреналовой системы, в эксперименте повыша­ет чувствительность к респираторным вирусам и вирусу клещевого энцефали­та. Вакцина оказывает также аллергизирующее действие на организм: описаны различные типы аллергических реакций — отеки Квинке, ложный круп, уртикарные сыпи.

Столбнячный компонент, входящий в состав вакцины, относится к числу малореактогенных препаратов и вызывает в основном аллергические реакции типа сывороточной болезни или отеков Квинке. Неврологические осложнения после введения дифтерийного анатоксина крайне редки — это единичные случаи радикулитов, синдром Ландри, гемиплегии. В то же время коклюшная вакцина, равно как и АКДС, дает однотипные реакции — судорожный син­дром, расстройства сознания, т. е. неврологические нарушения, близкие к тем, которые возникают при коклюше (коклюшные энцефалопатии). Установлено, что коклюшный компонент вакцины обладает остаточной токсичностью и некоторой энцефалитогенной активностью: его сенсибилизирующее и стрессор-ное действие значительно выше, чем у двух других компонентов АКДС-вакцины. Показано, что убитые формалином коклюшные бактерии могут способствовать развитию аутоаллергических реакций в ЦНС. Таким образом, можно считать установленным, что за наиболее тяжелые осложнения АКДС-вакцинации — поражение ЦНС — ответственным является коклюшный ком­понент.

По морфологическим данным, энцефалиты после АКДС-вакцинации отличаются от других поствакцинальных энцефалитов. По мнению многих авторов, изменения в нервной системе, возникающие при них, имеют большое сходство с неврологическими осложнениями коклюша. G. Wilson(1976) обращает внимание на отсутствие демиелинизации и периваскулярной ин­фильтрации. По данным И. С. Левенбук и соавт. (1971), в мозге и других органах отмечаются резко выраженные сосудистые расстройства — полнокро­вие, стазы, множественные кровоизлияния, что авторы трактуют как реакции аллергического типа. Некоторые ученые [Брагинская В. П., Соколова А. Ф., 1980; MullerI., HauptM., 1978, и др.] выделяют отдельную форму неврологи­ческих нарушений — энцефалопатию, сходную с энцефалопатией при коклю­ше, при которой посмертно обнаруживаются дегенеративные изменения в мозге, особенно в области гиппокампа и мозжечка. Привлекает внимание и то, что при коклюшной вакцинации возникают только центральные наруше­ния, но не миелиты и невриты, наблюдаемые при других прививках и введе­нии сывороток. Эта особенность, а также краткость инкубации, частота судорожного синдрома у маленьких детей после первого введения вакцины, большая частота стойких остаточных явлений дают основание ряду авторов предполагать, что механизм поражения нервной системы в этих случаях отличается от демиелинизирующих энцефалитов и, возможно, является ре­зультатом прямого токсического действия коклюшного компонента вакцины. Н. Я. Покровская и соавт. (1983) на основании клинико-экспериментальных исследований полагают, что в развитии судорог после АКДС-вакцинации имеют значение нарушения синтеза Y-аминомасляной кислоты. Таким обра­зом, вопросы патогенеза поражений нервной системы при АКДС-вакцинации еще далеки от окончательного разрешения.

Клиника и диагностика.Точных данных о частоте и значении поражений нервной системы при АКДС-вакцинации в настоящее время нет, так как далеко не везде ведутся их учет и регистрация, а тем более отдаленные наблю­дения.

Удельный вес неврологических расстройств среди осложнений АКДС-вакцинации составляет около 30% (27,7% — по данным Ленинградского НИИдетских инфекций; 28,6 % — по данным Государственного НИИстандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л. А. Тарасевича МЗ СССР и НИИ педиатрии АМН СССР, 1980, 1982).

Неврологические осложнения АКДС-вакцинации чаще наблюдаются у детей грудного возраста; они могут возникать как после первого, так и после повторных введений вакцины или ревакцинации. Все авторы обращают вни­мание на быстроту возникновения таких осложнений, которые чаще всего развиваются в первые 24—48—72 ч, а иногда через 30—40 с после введения вакцины. Клинические проявления разнообразны как по формам, так и по тяжести — от легкой сонливости или беспокойства, проходящих бесследно, до тяжелейших поражений мозга, ведущих к грубым остаточным явлениям или летальным исходам. Наиболее типичны следующие формы нарушений: 1) продолжительный пронзительный крик; 2) коллапс или циркуляторный шок;3) анафилактический шок с судорогами; 4) энцефалические реакции;5) так называемые энцефалопатии; 6) поствакцинальные энцефалиты.

Так, у некоторых детей, преимущественно первых 6 мес жизни, через час или несколько часов после прививки появляется пронзительный крик, кото­рый длится иногда 1—2—3 ч и более. L. Barraff, J. Cherry(1977) описали у 0,2% привитых детей упорный крик, не прекращавшийся в отдельных слу­чаях в течение более чем 10 ч. Крик необычный, монотонный, на высоких нотах; ребенка ничем не удается успокоить. Этот крик не связан обычно ни с высокой температурой, ни с местными изменениями. Причина такой ре­акции не выяснена: скорее всего, следует думать о центральном ее происхож­дении, обусловленном токсическим действием вакцины или, может быть, остро возникающими ликвородинамическими нарушениями, вызывающими сильную головную боль. Иногда такой крик предшествует развитию более тяжелых неврологических нарушений [Брагинская В. П., 1980].

В отдельных случаях в ближайшие часы после вакцинации развивается коллапс или циркуляторный шок — ребенок внезапно как бы обмякает, не двигается, бледнеет. Появляется обильный пот, иногда — падение пульса и артериального давления, возможна потеря сознания. Некоторые авторы полдгают, что шок может быть прямым результатом токсического действия вакцины.

Наиболее частым проявлением неврологических расстройств после АКДС-вакцинации является судорожный синдром. У некоторых детей судоро­ги являются одним из компонентов развернутой картины анафилактического шока, возникающего обычно сразу после введения вакцины. Чаще же всего судороги представляют собой основной симптом энцефалической реакции и появляются, как уже указывалось, в первые 3 сут после прививки. Характе­рен большой полиморфизм судорожных проявлений, которые, в отличие от оспенных энцефалитических реакций, лишь у ^х 1ч— */з больных возникают на фоне кратковременной гипертермии, а у большинства детей развиваются при нормальной или субфебрильной температуре и мало нарушенном общем состоянии. Это могут быть развернутые приступы эпилептических судорог — однократные или повторные, локальные судороги типа джексоновских, а так­же пропульсивные припадки — салаамовы судороги, «кивки», «клевки»; абсансы, вздрагивания, подергивания отдельных лицевых мышц и т. п., при­чем, в отличие от больших судорожных припадков, такие приступы обычно бывают многократными, иногда — серийными. Изменений СМЖ, глазного дна, краниограмм определить обычно не удается. В неврологическом статусе возможна легкая микросимптоматика — анизорефлексии, тремор конечно­стей, пирамидные знаки, слабость отдельных черепных нервов, исчезающая обычно через 2—3 дня. В то же время купирование судорожных проявлений иногда бывает весьма затруднительным и требует проведения активной тера­пии.

Продолжение вакцинации, несмотря на появление судорог после первого введения вакцины, может вести к усилению их, учащению и развитию в после­дующем тяжелой, плохо поддающейся лечению эпилепсии.

Некоторые авторы, как указывалось выше, выделяют как самостоятель­ную форму неврологических нарушений АКДС-вакцинации энцефалопа­тию — состояние, характеризующееся длительными судорогами, расстрой­ствами сознания, очаговой симптоматикой и нередко — стойкими остаточны­ми явлениями, сходное с энцефалопатией при коклюше. Однако по клиническим данным отдифференцировать подобные формы от энцефалита весьма сложно.

Судороги — в большинстве случаев повторные, с трудом купируемые, могут быть и проявлением пост вакцинального энцефалита, начинающегося обычно на 3—4-й день прививки с высокой температуры, повторных рвот, беспокойства или заторможенности. Наблюдавшиеся нами и описанные в литературе энцефалиты, возникающие после АКДС-вакцинации, характеризу­ются очень большим полиморфизмом клинических проявлений: судороги, параличи или парезы, гиперкинезы, поражение отдельных черепных нервов, галлюцинаторный синдром, атрофия зрительных нервов и др. СМЖ обычно не изменена. Течение заболевания тяжелое или очень тяжелое с высокой леталь­ностью и значительным числом остаточйых явлений, чаще — в виде эпилепти­ческих припадков и задержки развития.

Патогномоничных для данной формы энцефалитов симптомов нет. Осно­ванием для постановки диагноза служат хронологическое совпадение с вакци­нацией и отрицательные результаты выделения возможных возбудителей энцефалитов — вируса клещевого энцефалита, герпеса простого, эпидемиче­ского паротита, энтеровирусов, респираторных вирусов. В последнее время высказывается сомнение о существовании энцефалитов, обусловленных АКДС-вакцинацией, как самостоятельной нозологической формы. В качестве альтернативы предполагается развитие в поствакцинальном периоде каких-то первичных вирусных энцефалитов, этиологию которых расшифровать не удалось [Покровская Н. Я. и др., 1981]. Вопрос этот не получил пока оконча­тельного разрешения.

Углубленное изучение анамнеза показывает, что иногда неврологическая симптоматика, определяющаяся после АКДС-вакцинации, является результа­том реализации или углубления анте-, интра- или постнатальных нарушений, не диагностированных своевременно; в этих случаях вакцина может играть провоцирующую роль.

Лечение.Появление при АКДС-вакцинации любых симптомов, указы­вающих на вовлечение ЦНС, требует прекращения вакцинации. При судорож­ных приступах должна быть немедленно начата противосудорожная терапия; если судороги повторяются, необходимо проведение активной комплексной терапии — противосудорожной, дегидратационной, десенсибилизирующей с обязательным включением кортикостероидных гормонов. Раннее проведение подобного лечения обычно позволяет добиться успеха; при необходимости курсы лечения повторяются. Противосудорожная терапия продолжается дли­тельно, не менее 3 лет после прекращения припадков; отмена противосудо-рожных средств проводится под контролем ЭЭГ. Ввиду возможности развития в дальнейшем эпилепсии эта группа детей нуждается в длительном диспансер­ном наблюдении.

Прогнози исходы.Имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о значительном числе тяжелых остаточных явлений. Так, L. Kong(1953) из 82 детей с неврологическими осложнениями после АКДС-вакцинации у 24 об­наружил эпилептический синдром, спастические параличи; 15 из них в даль­нейшем выздоровели. J. Miler, M. Haupt(1979) у 3 из 4 детей наблюдали фебрильные судороги, у 2 из них затем присоединились малые припадки и задержка развития. По наблюдениям W. Ehrengut(1977), у 10 из 27 детей с неврологическими осложнениями в дальнейшем отмечались повторные судороги. Из 38 детей, наблюдавшихся В. П. Брагинской и соавт. (1981), полностью выздоровели лишь 18, а у 6 развился эпилептический синдром.

Нами длительно наблюдалось 169 детей. Из 85 детей, неврологические осложнения у которых возникли в течение 1965 — 1974 гг. в дальнейшем вы­здоровели около 50%, у 13% (11 детей) развилась эпилепсия, у 20% наблюда­лись единичные безлихорадочные пароксизмы — обмороки, снохождения, судороги, а у остальных детей отмечались двигательная расторможенность, задержка интеллектуального развития, фебрильные судороги [Рыжова Т. П., Дадиомова М. А., 1980].

Катамнестические наблюдения за 84 детьми, неврологические осложне­ния у которых развились позднее, в период 1978—1982 гг. выявили болееблагоприятные исходы — полностью здоровыми были почти 71,4%, эпилепсия сформировалась только у 2 (2,4%), единичные безлихорадочные пароксизмы или фебрильные судороги наблюдались у 26,2%. Вероятно, это можно связать как с улучшением качества коклюшного компонента вакцины, так и с более тщательным отбором детей для вакцинации.

Наиболее неблагоприятный исход наблюдается при безлихорадочных малых припадках.

Профилактика.Углубленное изучение анамнестических данных, пре-морбидного фона и неврологического статуса больных с поствакцинальными поражениями ЦНС указывает на наличие у большинства из них различных противопоказаний к вакцинации или факторов, отягчающих поствакциналь­ные состояния: перинатальные нарушения, аллергический диатез, небла­гоприятный по судорогам семейный анамнез и др. Часть детей была привита с нарушением инструкции, нередко в поствакцинальном периоде присоединя­лись интеркуррентные заболевания. Таким образом, у подавляющего боль­шинства детей реактивность в момент вакцинации была изменена, что и спо­собствовало развитию патологической реакции. Это свидетельствует о необхо­димости более строгого и серьезного подхода к проведению прививки; решающее значение имеет правильный отбор детей для вакцинации. Дети с наличием неврологической симптоматики, указывающей на раннюю це­ребральную недостаточность интра- или постнатальной природы, перенесшие нейроинфекции, имевшие судороги в анамнезе, должны прививаться не АКДС-вакциной, а вакциной АДС или АДС-М. Последние вакцины, содержа­щие уменьшенное количество анатоксинов, имеют незначительную реакто-генность и достаточную иммунологическую активность.

Необходимо готовить детей к вакцинации: при аллергической настро­енности перед прививкой и после нее назначают десенсибилизирующие препараты; дети, имевшие в анамнезе судороги, до прививки и в течение пост­вакцинального периода должны получать противосудорожное лечение; при подъеме температуры, что возможно на высоте вакцинальной реакции,— жаропонижающие средства. При малейшем подозрении на возникновение нарушений нервной системы, вакцинация немедленно должна быть прекраще­на, ребенок госпитализирован и тщательно обследован.