Острыйэнцефалит, вызванный вирусомобычногогерпесатипа 2

Острый энцефалит, вызванный вирусом обычного герпеса типа 2, развива­ется у новорожденных на фоне диссеминированной герпетической инфекции или реже — как изолированное поражение головного мозга. Процесс в нерв­ной системе носит некротический характер, что определяет тяжесть течения болезни, высокую летальность и грубые остаточные явления.

Этиология.Возбудитель болезни — вирус обычного герпеса типа 2 (ВОГ-2) — относится к семейству Herpesviridae, подсемейству Alphaherpes-virinae. По своим основным свойствам он сходен с ВОГ-1. Антигенные отличия между ними могут быть выявлены при использовании сыворотки с высоким титром гомологичных антител. ВОГ-2 отличается также большей чувствитель­ностью к высоким температурам и относительной резистентностью к цитора-бину в первичных клеточных культурах.

Эпидемиология.ВОГ-2 в основном распространяется половым путем. Антитела к вирусу ВОГ-2 наиболее часто обнаруживаются у людей в возрасте20 — 29 лет [KawlsW. etal., 1969; AdamE. elal., 1972]. У большинства инфи­цированных людей какие-либо симптомы заболевания отсутствуют. В клини­чески выраженных случаях поражаются половые органы и промежность, где появляются герпетические высыпания. Инфицирование новорожденных про­исходит при прохождении через родовые пути. Заболевания имеют спорадиче­ский характер, без выраженной сезонности.

Патогенез и патологическая анатомия.Острый энцефалит, вызванный ВОГ-2, развивается у новорожденных на фоне диссеминированной герпетиче­ской инфекции, хотя не исключается возможность изолированного поражения нервной системы без каких-либо других проявлений заболевания. Инфициро­вание может произойти и трансплацентарным путем, доказательством чему являются врожденные уродства. Недоношенные дети поражаются чаще.

После первичного внедрения вируса в кожу или слизистую оболочку происходит его размножение и распространение от клетки к клетке, вначале локальное, затем генерализованное через лимфу и кровь с поражением многих органов. Проникновение вируса в нервную систему, так же как и при энцефа­лите, вызванном ВОГ-1, может происходить двумя путями — через эндотелий капилляров и по нервным стволам. При этом предполагается, что он продвига­ется не по аксону, а по периневральным тканям [JohnsonR., 1964; WildyP., 1967].

ВОГ-2 относится к цитолитическим вирусам. В инцифированных тканях развиваются некротический и воспалительный процессы с гибелью пора­женных клеток и появлением воспалительных инфильтратов, главным обра­зом за счет мононуклеаров. При диссеминированной герпетической инфекции новорожденных очаги некрозов возникают в печени, почках, надпочечниках, легких, селезенке. В мозге некрозы локализуются в сером и белом веществе, преимущественно височной коры, но часто имеют диффузный характер, рас­пространяясь не только по коре головного мозга, но захватывая и мозжечок [JunckL. elal., 1981]. В процесс вовлекаются все элементы нервной ткани — нейроны, олигодендроглия, астроциты и др. Характерны спонгиозный отек вещества мозга, отек и воспалительная реакция мозговых оболочек, перива-скулярные кровоизлияния.

При гистологическом исследовании могут быть обнаружены тельца Коудри типа А, хотя их отсутствие еще не исключает диагноза герпетического энцефалита. Эти эозинофильные включения обнаруживаются в ядрах олиго-дендроцитов и нейронов. На ранних стадиях инфекции включения содержат вирусный антиген, затем они его теряют.

Клиническая картина.Герпетическая инфекция новорожденных, свя­занная с ВОГ-2, развивается в течение первых 3—4 нед жизни ребенка. В большинстве случаев первые симптомы проявляются в период от 3-го до 14-го дня после рождения. Течение диссеминированной инфекции отличается катастрофически быстрым нарастанием симптомов и часто заканчивается смертельным исходом в течение 6—7 дней. При этой форме болезни страдают многие внутренние органы, и у половины детей в процесс вовлекается ЦНС. Примерно у /з пациентов на коже, слизистой оболочке ротовой полости, конъ­юнктивах появляются герпетические высыпания. Поражение глаз в ряде случаев не ограничивается конъюнктивитом; развивается специфический ке­ратит и хориоретинит, приводящие у выживших детей к необратимым измене­ниям и слепоте. Почти постоянно в процесс вовлекается печень, что выражает­ся желтухой, гепатомегалией, повышением уровня печеночных ферментов ибилирубина. Описаны случаи с возникновением пневмоний, перикардита, недостаточности надпочечников, синдрома диссеминированного внутрисосу-дистого свертывания (ДВС). При вовлечении в процесс нервной системы у больных развивается картина тяжелого некротического менингоэнцефалита

с оболочечными симптомами, локальными или генерализованными клонико-тоническими судорогами, центральными парезами и параличами, нарушения­ми сознания с исходом в кому.

В некоторых случаях некротический менингоэнцефалит, вызванный ВОГ-2, возникает как изолированное поражение нервной системы без заинте­ресованности внутренних органов. В этих случаях описанная выше неврологи­ческая симптоматика сочетается только с лихорадочной реакцией и такими неспецифическими симптомами, как общая интоксикация, потеря массы тела, гиподинамия, отсутствие аппетита и т. д.

При исследовании СМЖ обнаруживаются изменения, характерные для серозного воспалительного процесса. СМЖ прозрачная, вытекает под повы­шенным давлением, количество клеток увеличено, обычно до 0,01— 0,1• 10⁹/л, преимущественно за счет лимфоцитов.Количество белка нор­мальное или умеренно повышено. В некоторых случаях в связи с нарушением целостности сосудистых стенок в зоне некроза в веществе мозга образуются участки кровоизлияний; кровь может попасть и в субарахноидальное про­странство. У этих больных СМЖ приобретает желтую окраску, в мазке определяются свежие и измененные эритроциты. Значительную помощь в диагностике оказывает компьютерная томография, позволяющая выявить понижение плотности мозговой ткани и атрофию мозгового вещества.

Некротический характер процесса при остром менингоэнцефалите, вы­званном ВОГ-2, определяет не только тяжесть течения болезни и высокую летальность, но и стойкие остаточные явления у выживших больных. Они выражаются микроцефалией, гидроцефалией, порэнцефалией с образованием кистозных полостей. Клинически это проявляется различными дефектами в психомоторном статусе ребенка, вплотьдо децеребрации. При диссеминиро-ванных формах инфекции в течение первых 2 лет жизни могут появляться повторные герпетические высыпания на коже.

Исследованиями последних лет установлено, что инфекция новорожден­ных, вызванная ВОГ-2, может давать разные по тяжести варианты течения, вплоть до асимптомных форм. Так, у детей, рожденных от матерей с гениталь-ным герпесом, удается выделить вирус ВОГ-2 и показать нарастание специфи­ческих антител без каких-либо клинических симптомов [RawlsW., 1973]. Заслуживает внимания тот факт, что у детей, имеющих в период новорожден­ное™ только поражение кожи, в дальнейшем выявлялись некоторые дефекты в психомоторном развитии, что позволяет предположить перенесенное ими нетяжелое ив связис этим недиагностированноепоражение центральной нервной системы.

Диагностика и дифференциальная диагностика.Появление менингеаль-ных и энцефалитических симптомов на фоне лихорадочной реакции у ново­рожденных детей является подозрительным в отношении возможной этиоло­гической роли ВОГ-2. Большое диагностическое значение имеют анамнез матери (герпетическое поражение половой сферы), наличие воспалительных изменений в СМЖ по типу серозного менингита, тяжелое прогрессирующее течение болезни. Затруднительна дифференциальная диагностика с цитомега-ловирусным поражением нервной системы, которое характеризуется сходны­ми клиническими и ликворологическими симптомами. Дифференциальный диагноз следует проводить также с энцефаломиокардитом новорожденных, этиологически связанным с вирусами Коксаки В. В пользу последнего говорит выраженная сердечная патология с клинической картиной тяжелого мио­кардита и соответствующими электрокардиографическими изменениями. Кроме того, инфекция Коксаки В чаще возникает в виде локальных вспышек в родильных отделениях, а не спорадически, как это свойственно острому менингоэнцефалиту, вызванному ВОГ-2. Сходные по клинике острые менингоэнцефалиты, вызванные ВОГ-1, обычно не наблюдаются в периоде новорожденности и возникают у детей старше 4 мес.

Синдром острого менингоэнцефалита может развиться на фоне острых респираторных заболеваний, связанных с различными респираторными виру­сами. В этих случаях в силу относительной сохранности нейронов и главным образом сосудистого генеза поражения нервной системы течение процесса имеет более доброкачественный и обратимый характер, хотя в начале болезни состояние может быть очень тяжелым за счет развития отека мозга.

Дифференциальный диагноз гнойных поражений нервной системы обыч­но не вызывает затруднений, прежде всего, в связи с различными при этих заболеваниях ликворологическими данными.

Лабораторные методы диагностики.Для выделения ВОГ-2 используются куриные эмбрионы (заражение производится в хорион-аллантоисную обо­лочку), мелкие лабораторные животные (сосунки белых мышей и крыс), различные клеточные культуры (почки обезьян и человека, фибробласты человека и др.). Материалом для исследования служат СМЖ, кусочки мозго­вой ткани, полученные прижизненной биопсией или после вскрытия. При генерализованной инфекции исследуется также содержимое пузырьков, кровь, ткань печени и почек, фекалии. Специфический вирусный антиген может быть обнаружен методом иммунофлюоресценции в клетках СМЖ и различных тканях — мозг, печень, почки [GardnerP. etal., 1969]. Характер­ные по морфологии вирусные частицы в пораженных тканях можно обнару­жить электронной микроскопией.

Специфические антитела появляются в конце 1-й недели болезни и дости­гают максимума на 3—4-й неделе. Они определяются в РН, РСК, РПГА. При остром менингоэнцефалите большое диагностическое значение имеет появле­ние специфических антител в СМЖ. При оценке серологических данных следует иметь в виду антигенные связи между разными представителями группы герпетических вирусов, особенно между ВОГ-1 и 2, и возможность появления гетерологичных антител. Однако титр их всегда бывает ниже, чем титр гомологичных антител.

Лечение.Лечение заболеваний, вызванных ВОГ-2, проводится по тем же принципам, которые изложены в разделе об острых менингоэнцефалитах, вызванных ВОГ-1. Как и ВОГ-1, ВОГ-2 чувствителен к арабинозиду-А (вида-рабину) и цитозинарабинозиду (цитозар). Следует учитывать, что примене­ние цитозара приводит к угнетению иммунитета и может способствовать появлению вторичных гнойных осложнений, особенно у детей в период ново­рожденности.

Прогноз и исходы.Прогноз неблагоприятный. Острый менингоэнцефа-лит, вызванный ВОГ-2, сопровождается высокой летальностью (50—80%) и развитием грубого дефекта ЦНС у выживших больных. Инфицирование ВОГ-2 во время беременности может послужить причиной врожденных уродств.

Профилактика.Специфическая профилактика не применяется [А. К. Шубладзе и др., 1971, 1978]. Герпетическая вакцина используется главным образом для профилактики рецидивов при хронических формах этой инфекции.

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНЫЙЭНЦЕФАЛИТ

Это заболевание представляет собой одно из клинических проявлений врожденной или приобретенной цитомегаловирусной инфекции, характеризу­ется тяжелым поражением головного мозга с образованием воспалительных и некротических очагов. Цитомегаловирусная инфекция относится к повсеместно распространенным заболеваниям и регистрируется во многих странах Европы, Америки и Азии.

Этиология.Цитомегаловирус (вирус герпеса 5) относится к семейству Herpesviridae, подсемейству Bethaherpesvirinae. По своим основным свой­ствам он почти не отличается от вируса обычного герпеса. Величина вируса — 120 — 150 нм, содержит дезоксирибонуклеиновую кислоту. В лабораторных условиях вирус воспроизводится в тканевой культуре фибробластов эмбриона человека, где при его размножении образуются типичные гигантские клетки с включениями в ядре. Цитомегаловирус имеет антигенные связи с другими вирусами семейства Herpesviridae— вирусом Эпстайна — Барр, ветрянки, опоясывающего лишая, обычного герпеса, что следует учитывать при сероло­гическом обследовании больных. Предполагается существование нескольких серологических типов цитомегаловируса, имеющих между собой некоторые антигенные различия.

Эпидемиология.Резервуаром вируса является человек. Вирус выделяется во внешнюю среду со слюной, мочой, молоком, возможно, калом. Исходя из этого, путями проникновения вируса в организм являются воздушно-капель­ный и алиментарный. Одним из ведущих путей передачи инфекции является также трансплацентарный путь. Большое эпидемиологическое значение имеет перинатальная передача вируса, воможность которой подтверждается выделе­нием вируса из стенки матки у беременных женщин и рожениц и у детей первых 3 мес жизни. Определенный риск, с точки зрения возможного инфици­рования цитомегаловирусом, заключается в переливании свежей цельной крови и трансплантации органов.

Наибольшую опасность цитомегаловирусная инфекция представляет для плодов, новорожденных, детей первого года жизни и людей с нарушениями иммунитета. У старших детей и взрослых инфекция обычно протекает бес­симптомно. Частота обнаружения антител в крови находится в прямой зави­симости от возраста. В возрасте от 4 мес до 2 лет антитела выявляются у 14 % детей; до 25 лет — у 53 % лиц; старше 35 лет — у 81 %. Антитела определя­ются у 71 % новорожденных детей, что говорит о пассивной передаче антител от матери. Аналогичные данные приводит С. А. Демидова (1976) по Москве: комплементсвязывающие антитела в возрасте от 6 мес до 1 года определялись у 16% детей, 7 — 14 лет — у 50% и у 70% взрослых. Половые различия не влияют на частоту инфицирования.

Судить о распространенности цитомегаловирусной инфекции достаточно сложно из-за тех трудностей, с которыми связана постановка диагноза. До настоящего времени представление о частоте случаев этого заболевания бази­руется главным образом на патолого-анатомических данных. Разным уровнем диагностики объясняется, видимо, и достаточно большой диапазон колебаний в показателях, представленных разными авторами. Так, частота генерализо­ванной цитомегалии у детей в разных странах, по данным вскрытий, ко­леблется от 0,3 до 15,4%, а локализованной цитомегалии — от 0,1 до 32% [А. М. Чарный, 1972].

Поражение головного мозга на фоне генерализованного процесса среди описанных в литературе случаев составляет примерно 3 %. По данным Н. Essbach(1961), среди умерших новорожденных с генерализованной цито-мегалией поражение головного мозга наблюдалось у 10 %; по данным Y. Nel­son, Y. Wyatt(1959),- у 15-20 %.

С большей частотой отмечаются пороки развития нервной системы, возникающие в результате внутриутробного инфицирования и выражающиеся гидроцефалией, микроцефалией, микрогирией, порэнцефалией. По литера­турным данным, они составляют не менее 20%. При серологическом обследо­вании детей с врожденной микроцефалией в возрасте от 5 мес до 2 лет частота

Рис. 9. Микропрепараты головного мозга больного В., 7 мес, с генерализованной цитомегалией,

Менингоэнцефалитом.

а — цитомегаловирусная клетка в веществе мозга (стрелка); б — обызвествленная цитомегаловирусная клетка в мягкой мозговой оболочке (стрелка). Окраска гематоксилином и эозином, X400 (Е И. Келли).

обнаружения антител у них, по данным разных авторов, достигала 35% при 6 — 7% в контрольной группе [HanshawJ., 1971].

Патологическая анатомия и патогенез.Основной морфологический суб­страт, патогномоничный для цитомегаловирусной инфекции, обусловлен своеобразным клеточным метаморфозом, который приводит к образованию гигантских клеток (цитомегал) с ядерными и цитоплазматическими включе­ниями. Ядерные включения часто бывают окружены светлым ободком, что придает клетке вид «совиного глаза». Образование цитомегалов является отражением внутриклеточного развития вируса. Чаще всего цитомегалы образуются в эпителиальной ткани, реже — в соединительной, мышечной и нервной ткани. Независимо от локализации в том или ином органе цитомега­лы имеют совершенно одинаковую структуру. Наибольшее количество цито­мегал встречается обычно в извитых канальцах почек, в портальных желчных протоках печени, в слюнных железах, а также в легочных альвеолах, поджелу­дочной железе, головном мозге и других органах. Некоторые авторы допуска­ют возможность изолированного поражения цитомегаловирусом головного мозга без участия в процессе других органов [HanshawJ., 1971].

Клеточный метаморфоз сопровождается воспалительной реакцией с обра­зованием мононуклеарных инфильтратов и гранулем, характерны также очаговые некрозы. Конечные состояния характеризуются развитием интер-стициального и кистозного фиброза, множественными кальцификатами. В го­ловном мозге очаги некроза, лимфогистиоцитарные инфильтраты, гранулемы и участки обызвествления локализуются главным образом в эпендиме и суб-эпендимарной зоне желудочков. Макроскопически отмечается утолщение эпендимы (вид «мохнатого коврика») с образованием железистоподобных структур. Желудочки мозга обычно растянуты, содержат увеличенное количе­ство СМЖ. В зонах некроза при микроскопическом исследовании встречаются типичные цитомегалы, образующиеся в результате метаморфоза эндотелиаль-ных, глиальных и нервных клеток (рис. 9). Процесс может принять и болеераспространенный характер, захватывая другие участки мозга. В воспали­тельный процесс часто вовлекается мягкая мозговая оболочка, где также могут быть обнаружены цитомегалы.

У новорожденных детей и детей раннего возраста морфологическая картина в основном однотипна. Отличия заключаются в том, что у новорож­денных чаще встречаются пороки развития мозга в виде микроцефалии, микрогирии, гидроцефалии, порэнцефалии, как результат инфицирования плода, которое происходит, по мнению большинства авторов, на 3 —5-м месяце внутриутробной жизни.

Патогенез цитомегалии изучен недостаточно. Вирус проникает в орга­низм желудочно-кишечным, респираторным или трансплацентарным путем. Обладая широким тропизмом, он поражает любые органы и ткани, но при этом наиболее выраженный тропизм отмечается к эпителиальной ткани, особенно слюнных желез. Их поражение наблюдается почти в 100% случаев цитомега-ловирусной инфекции. Возможность выделения вируса из крови показывает, что в процессе диссеминации вируса в организме играет роль вирусемия. Размножение вируса происходит внутриклеточно. Проникновение его в клет­ку осуществляется путем пиноцитоза или виропексиса. В результате репро­дукции вируса подавляется синтез клеточных ДНК, РНК и белков, изменя­ются клеточные мембраны, хромосомный аппарат и происходит целый ряд других структурных нарушений, приводящих к повреждению клетки и не­редко ее гибели. Большой интерес, с точки зрения изучения патогенеза цитомегалии, представляют неясные пока причины, приводящие к длительной персистенции вируса в организме. Известно,«что так же, как при герпетиче­ской инфекции, это может происходить на фоне циркулирующих в крови специфических антител. Различные факторы, нарушающие это «иммунологи­ческое равновесие», приводят к активизации инфекционного процесса.

Клиническая картина.Цитомегаловирусная инфекция протекает в двух основных формах — локализованной, когда поражаются только слюнные железы, и генерализованной. Предложен ряд классификаций генерализо­ванной цитомегалии, в которых, исходя из ведущего клинического синдрома, выделяются респираторная, церебральная, желудочно-кишечная, почечная и другие формы. По-видимому, выделение этих форм является весьма относи­тельным, так как в большинстве случаев поражаются многие органы и отмеча­ется лишь преобладание тех или иных синдромов в клинической картине.

Поражение головного мозга протекает по типу продуктивно-некротиче­ского менингоэнцефалита. Неврологическая симптоматика отмечается либо с первых дней жизни ребенка, либо появляется достаточно остро, на фоне, казалось бы, благополучного развития через несколько (2 — 7) месяцев после рождения. Решение вопроса о врожденном или приобретенном характере заболевания нередко бывает достаточно сложным. О врожденной цитомегалии свидетельствует сочетание органических дефектов мозга (гидроцефалия, пор-энцефалия и т. д.) и текущего воспалительно-некротического процесса. В ряде случаев к моменту рождения ребенка воспалительный процесс за­канчивается и сохраняются лишь его последствия.

Клинически цитомегаловирусный менингоэнцефалит имеет длительное, нередко прогрессирующее течение. Больные беспокойны, плохо спят, теряют массу тела. Аппетит понижен, отмечаются частые срыгивания. К типичным проявлениям болезни относится гипертензионно-гидроцефальный синдром с выбуханием родничка, расхождением швов, увеличением размеров головки. Почти у всех больных наблюдаются проявления судорожной активности — от вздрагиваний и отдельных подергиваний до развернутых приступов клонико-тонических судорог. Мышечный тонус диффузно повышен, сухожильные рефлексы оживлены, часто бывает тремор конечностей и подбородка. Возможно развитие парезов и параличей разной локализации, чаще по типу гемисиндромов. Ребенок резко отстает в психофизическом развитии. Тяжесть течения процесса и его острота усугубляются при появлении более или менее массивных кровоизлияний в мозг, иногда с прорывом в субарахноидальное пространство, что обусловлено значительным вовлечением в процесс сосуди­стой системы.

Так как поражение головного мозга обычно развивается на фоне генера­лизованной инфекции, неврологическая симптоматика, как правило, сочета­ется с висцеральной патологией. Чаще всего это бывают затяжные пневмонии, не поддающиеся лечению антибиотиками, гепатолиенальный синдром, пора­жение почек. Лихорадочная реакция имеет неправильный характер, отлича­ется волнообразностью и длительностью, что отражает затяжной характер основного процесса. У больных с цитомегалией легко присоединяется вто­ричная бактериальная инфекция.

В литературе имеются сведения об отсутствии изменений ликвора при цитомегаловирусном поражении нервной системы [Демидова С. А. и соавт., 1976]. Исключение составляют лишь случаи с субарахноидальными крово­излияниями. Однако, по нашим данным, изменения ликвора зависят от периода болезни. В острой стадии цитомегаловирусного менингоэнцефалита наблюдается умеренный (2—3-значный) плеоцитоз, лимфоцитарный или смешанного характера. Может быть также умеренное повышение белка.

Некротический характер поражения нервной ткани при цитомегалии приводит к необратимым изменениям. В большинстве случаев больные поги­бают в течение 1 — 2 лет жизни. Возможно, существуют и более благоприятные формы болезни. Так, в монографии С. А. Демидовой и соавт. (1976) сообща­ется о случаях генерализованной формы цитомегалии, когда у детей отмеча­лась лишь нерезко выраженная задержка психического развития, которую авторы расценивали как следствие перенесенной легкой формы энцефалита. Ряд авторов говорят о роли цитомегаловируса в развитии дефектов речи, глухоты, некоторой умственной отсталости и других минимальных и уме­ренных поражениях мозга [HanshawJ., 1975; SternH., 1980].

Диагностика и дифференциальная диагностика.Прижизненная диагно­стика цитомегаловирусной инфекции и вызванных ею поражений нервной системы осуществляется довольно редко, что объясняется не только объектив­ными трудностями, но и недостаточной осведомленностью врачей. Вместе с тем во всех случаях менингоэнцефалитов, возникающих у детей первых месяцев жизни, необходимо иметь в виду возможность цитомегалии. Особенно подозрительны случаи заболевания новорожденных, где острый воспалитель­ный процесс сочетается с врожденными дефектами головного мозга. Наводит на мысль о цитомегалии также сочетание поражений нервной системы с вис­церальной патологией (желтуха, гепатолиенальный синдром, геморрагиче­ский синдром, почечная патология, пневмония).

Наибольшие трудности в период новорожденности представляет диффе­ренциальный диагноз с родовыми травмами, особенно в случаях, протекаю­щих с кровоизлияниями в мозг, что может иметь место и при цитомегалии. В пользу цитомегалии говорит более затяжное течение болезни, с длительной лихорадкой, нарастающей неврологической симптоматикой и отсутствием тенденции к улучшению. Достаточно сложен дифференциальный диагноз с листериозом и токсоплазмозом. При листериозе больше выражен оболо-чечный синдром; в СМЖ отмечается высокий цитоз, иногда она приобретает гнойный характер, в ней могут быть обнаружены листереллы. Токсоплазмоз-ный энцефалит по клиническим проявлениям сходен с цитомегаловирусным. При постановке диагноза следут учитывать эпидемиологический анамнез — контакт с животными, предшествующий заражению токсоплазмозом. Окончательное решение вопроса возможно лишь с помощью методов лабораторного обследования матери и ребенка. При морфологическом исследовании о токсо-плазмозе свидетельствует наличие псевдоцист. Кальцификаты в мозге, обна­руживаемые во время вскрытия или рентгенологического исследования, име­ют место при обоих заболеваниях, но для цитомегалии характерно их располо­жение в перивентрикулярной зоне, для токсоплазмоза — в коре больших полушарий [Засухин Д. Н., 1966].

При возникновении цитомегаловирусного энцефалита у детей раннего возраста (3 — 7 мес) наибольшие трудности представляет диагноз с энцефали­том, вызванным ВОГ-1. Решение вопроса в пользу цитомегалии облегчается в тех случаях, когда имеется выраженная висцеральная патология или указа­ние на неблагополучный статус ребенка с момента рождения.

Лабораторные методы диагностики.Цитомегалические клетки попадают в мочу, слюну, СМЖ, где они могут быть обнаружены при исследовании маз­ков, окрашенных азур-эозином или по Романовскому — Гимзе, под обычным микроскопом. Необходимо подчеркнуть важность многократного исследова­ния слюны и мочи (2 — 3 пробы ежедневно в течение 3—4 дней).

Выделение вируса возможно из крови, мочи, слюны, СМЖ и различных тканей, полученных путем биопсии или на вскрытии. Используются различ­ные культуры тканей (фибробласты эмбриона человека, диплоидные клетки человека). Так как выделение вируса из организма человека продолжается в течение долгого времени — от нескольких месяцев до нескольких лет, виру­сологическое обследование оправдано в любые сроки болезни.

Из серологических методов используются РСК, РН, РПГА. Определение антител производится не только в сыворотке крови, но и в СМЖ. Учитывая широкую циркуляцию цитомегаловируса и большое количество случаев его бессимптомного носительства, результаты серологического обследования дол­жны оцениваться в динамике и в сопоставлении с другими данными. Диагно­стическое значение имеет не менее чем 4-кратное нарастание антител. Опреде­ленную роль играет также величина титра антител. Исследования, прове­денные С. А. Демидовой (1976), показали, что у 60% обследованных детей первых 6 мес жизни в крови были комплементсвязывающие антитела. Однако титр антител у детей, не выделяющих вируса, как правило, не превышал 1:4 — 1:16, у выделителей вируса титры обычно были 1:512.

Большое диагностическое значение имеет определение в крови уровня специфических IgM-антител, особенно у новорожденных [HanshawJ., 1968, 1969]. Следует учитывать, что с возрастом увеличивается продукция IgG-антител, а титр IgM-антител падает. Так, при врожденной цитомегалии IgM-антитела на 2-м году жизни могут уже отсутствовать.

Одним из методов диагностики является обнаружение в пораженных тканях вирусных частиц методом электронной микроскопии.

Лечение.Специфическое лечение цитомегаловирусной инфекции, в том числе цитомегаловирусного энцефалита, разработано недостаточно. Пассив­ная иммунизация с введением гипериммунной сыворотки не дала ожидаемого эффекта. Внутривенное введение интерферона и индукторов интерферона не повлияло на экскрецию вируса и не дало клинического улучшения. Более обнадеживающие результаты были получены при введении цитозинарабино-зида [HryniukW. etal., 1972] и аденинарабинозида [ChienL. etal., 1972]: прекращалась или резко уменьшалась экскреция вируса и наступало клиниче­ское улучшение. Однако в литературе высказываются и другие, менее бла­гоприятные впечатления об эффективности цитозинарабинозида. G. МсСгас-kenи J. Luby(1972) наблюдали лишь временное снижение экскреции вируса, а Е. Kraybillи соавт. (1972) вообще не отметили какого-либо влияния этого препарата на выделение вируса, что, возможно, было связано с меньшими

дозами, применявшимися этими авторами (3—5 мг/кг в день по сравнению с 10 — 15 мг/кг). S. Plotkin, H. Steller(1969) отметили уменьшение или пре­кращение экскреции вируса под влиянием введения цитарабина, но не наблюдали клинического улучшения. По-видимому, целесообразно продол­жить изучение эффективности этих препаратов с определением оптимальных доз и схем лечения. Применение кортикостероидов оправдано главным обра­зом жизненными показаниями, например при коллапсе или при отеке мозга. Однако длительное их использование, рекомендуемое некоторыми авторами [Чарный А. М., 1972], без сочетания с противовирусными препаратами заклю­чает в себе определенный риск, так как может привести к обострению про­цесса, так же, как и при других заболеваниях, вызванных вирусами семейства Herpesviridae.

Симптоматическая терапия проводится по той же схеме, что и при других острых менингоэнцефалитах.

Прогноз.Прогноз при цитомегаловирусном энцефалите неблагопри­ятный. Летальность достигает 50—80% (по данным нашей клиники), у выживших детей наблюдаются остаточные явления.

Профилактика.Специфическая профилактика не применяется, хотя последние годы ведутся активные исследования по созданию специфической вакцины [ SternX., 1980]. Целесообразны предложения, изложенные А. М. Чарным (1972), о необходимости расширить обследование беременных женщин, рожениц, родильниц и детей раннего возраста, подозрительных на заболевание цитомегалией.

ЭНЦЕФАЛИТЫ

ПРИЭКЗАНТЕМНЫХИНФЕКЦИЯХ

Энцефалиты при экзантемных инфекциях (параинфекционные, постэк-зантемные) — поражения головного мозга, связанные с сыпными инфекция­ми: корью, краснухой, ветряной оспой, характеризующиеся диффузным поражением преимущественно белого вещества мозга и полиморфной клини­ческой симптоматикой.

КОРЕВОЙЭНЦЕФАЛИТ

Этиология и эпидемиология.Возбудителем кори является вирус, относя­щийся к семейству Paramyxoviridae. Вирус очень нестоек и быстро гибнет вне человеческого организма. Кроме человека, к кори восприимчивы обезьяны, заболевание у которых может быть вызвано экспериментально.

Корь относится к числу инфекций, распространенных на всех конти­нентах земного шара: ежегодно в мире переболевают корью более 3 млн. человек [Чайка Н. А., 1982].

Источником заражения является больной. Путь передачи — воздушно-капельный; заразный период длится с 1-го по 8—10-й день заболевания. Максимум заболеваемости приходится на весенне-зимний период; перио­дичность эпидемий — 2—4 года. Восприимчивы к кори лица всех возрастных групп, чаще болеют дети до 5 лет; в последние годы в связи с вакцинацией заболеваемость сдвинулась в сторону более старшего возраста. Частота пора­жений нервной системы у детей составляет 0,4—0,5 %, у подростков и взрос­лых - 1,1-1,8%.

Патоморфология и патогенез.Патоморфологические изменения при коревом энцефалите представлены в основном поражением миелиновых воло­кон, пролиферацией микроглии. Изменения диффузны, носят периваскулярный характер, располагаются преимущественно вокруг вен. Поражается главным образом белое вещество полушарий. При энцефалопатиях, по данным А. П. Авцына (1942), процесс проявляется в основном дисциркуляторными расстройствами и не носит воспалительного характера. В особенно тяжелых случаях у детей младшего возраста в белом и сером веществе мозга наблюда­ются множественные кровоизлияния с последующими дегенеративными изменениями.

У 30,5% больных, не имевших клинических признаков поражения нервной системы, P. Hanninenи соавт. (1980) выявили плеоцитоз в СМЖ. A. Brentonи соавт. (1960), A. Ramsey, I. Vonug(1964) находили в остром периоде болезни изменения биоэлектрической активности головного мозга. По данным ряда авторов, субклиническое поражение мозга отмечается почти у 50% больных корью.

Патогенез коревых, как и других постэкзантемных, энцефалитов до настоящего времени нельзя считать окончательно выясненным. Высказыва­лись предположения о действии на нервную систему коревого токсина, но этому противоречит возможность развития коревого энцефалита и при легком течении кори, когда другие общетоксические симптомы отсутствуют. Предпо­лагалось, что в организме, возможно, латентно уже существовал неизвестный нейротропный вирус, который активизировался под влиянием инфекции. Однако ни вирусосерологические исследования, ни экспериментальные дан­ные это не подтвердили. А. П. Авцын (1942) считал, что вирус кори в опреде­ленных условиях может приобретать выраженную нейротропность. Выделе­ние коревых вирусов из мозга погибших от коревых энцефалитов дало основа­ние ряду исследователей предположить возможность непосредственного действия вируса на мозг, однако такие находки единичны.

Большинство ученых поддерживают в настоящее время теорию инфекци-онно-аллергического генеза коревых и других постэкзантемных энцефалитов.

По всей вероятности, патогенез коревых и других параинфекционных энцефалитов нельзя трактовать однозначно. Редкие случаи возникновения энцефалита до высыпания не позволяют исключить возможности непосред­ственного действия вируса на ЦНС; в пользу этого говорит как выделение вируса из мозга отдельных больных, так и более тяжелое течение и исходы заболевания у больных этой группы. Возникающие при кори у детей раннего возраста на высоте лихорадки и интоксикации общемозговые и быстро исчеза­ющие очаговые симптомы, скорее всего, связаны с дисциркуляторными рас­стройствами и вызваны общей интоксикацией в этих случаях следует тракто­вать патологический процесс не как энцефалит, а как энцефалическую реакцию. Поражения же нервной системы, развивающиеся по завершении острого периода или еще позднее, после светлого промежутка, и заканчиваю­щиеся обычно сравнительно благоприятно, носят, по всей вероятности, ха­рактер аллергических или, точнее, инфекционно-аллергических.

В настоящее время общепризнана роль коревого вируса в этиологии ПСПЭ, что подтверждается выделением из мозга больных или погибших вируса кори; обнаружением иммунофлюоресцентным методом антигена кори в нейронах и глиальных клетках; определением в крови и СМЖ больных чрезвычайно высокого титра специфических антител, значительно превышаю­щего их уровень при натуральной кори, противокоревой вакцинации или остром коревом энцефалите. Высокие титры антител, иногда даже с тенден­цией к повышению, свидетельствуют об активном коревом процессе, хотя корь была перенесена несколько лет назад. Редкость заболевания, отсутствие эпи­демиологической связи с вспышками кори указывают на то, что решающую роль в развитии ПСПЭ имеет состояние иммунной системы заболевших. Пред­полагается возможная роль коревого вируса при рассеянном склерозе.

С. Gernescuи соавт. (1981) указывают, что коревая инфекция пред­ставляет собой исключительное явление, иллюстрирующее сложность взаимо­действий между вирусом, клеткой и хозяином в процессе выздоровления. Эволюция коревой инфекции может происходить двояко — наиболее часто имеет место самоограничиваю<