В терминальной стадии заболевания
Если считать злокачественную опухоль безнадежной болезнью, вызывающей ощущение «Какой смысл? Все равно ничего поделать нельзя», то такое отношение станет началом трудного периода для больного и всех кто его окружает, вследствие растянутости во времени, когда человек успевает пройти несколько этапов осознания своей смертности.
Отношение к смерти оказывает влияние на образ жизни. Неизлечимая болезнь неотвратимо приближает реальность смерти. Она существенно изменяет человеческую жизнь, и на этом фоне, как ни парадоксально, нередко появляются признаки роста личности. Что же происходит при приближении смерти?
Заново оцениваются приоритеты жизни - теряют значение мелочи;
Возникает чувство освобождения - не делается то, чего не хочется делать, т.е. теряют силу долженствования (обязан, необходимо);
Усиливается сиюминутное ощущение жизни;
Обостряется значимость элементарных жизненных событий (смена времени года, дождь, и т.п.);
Общение с любимыми людьми становится более глубоким;
Уменьшается страх быть отвергнутым, возрастает желание рисковать.
Психическое состояние человека, заболевшего смертельным недугом, не остается постоянным, а проходит через несколько стадий.
Первая стадия - растерянность, когда человек вольно или невольно получает со стороны объективную информацию о состоянии своего здоровья или самостоятельно доходит до такого понимания. На этой стадии защитный психологический механизм заключается в отрицании. Человек, узнавший о своем неизлечимом заболевании настойчиво отвергает неизбежность случившегося, близкого фатального конца. Он надеется на отрицание диагноза, посещает разных врачей. Часто скрывает факт диагноза или болезни от семьи или других людей. Не замечает очевидных признаков приближения к смерти. Больной не может сразу воспринимать объективную информацию о своем диагнозе как реальность, поскольку это слишком тяжело для него, и так измотанного борьбой с болезнью. Такой подход к полученной информации смягчает шок. Без него страх и горе были бы слишком большими.
Отрицание является наиболее мощной защитой из всех последующих, дающей время собраться с силами и принять начальную реальность. Отрицание действует подобно морфию - не устраняя причины заболевания, оно устраняет боль.
С помощью отрицания создается иллюзия, что все обстоит хорошо. Однако отрицание ни в коем случае не означает, что человек действительно не знает или забыл о приближении смерти. Скорее он выбрал незнание, он предпочитает оставаться в незнании.
Следует отметить, что использование отрицания бывает успешным, т.е. выполняет свои функции, только тогда, когда этот механизм защиты возникает у самого умирающего. Если отрицанием защищаются близкие, это может быть вредным для умирающего. Очень часто близкие умирающего, а иногда даже врачи, склонны игнорировать истинное положение, потому что тоже испытывают страх перед смертью и не знают, как разговаривать с человеком, которому осталось недолго жить. Тем самым они мешают ему воспользоваться механизмом отрицания. Когда окружающие начинают говорить о том, что все будет хорошо, и пациент выздоровеет, тревожность у умирающего человека увеличивается, и часто такие игры близких становятся для него признаком полной безнадежности его состояния.
Если консультант беседует с отрицающим факт болезни клиентом,то более всего следует использовать активное слушание, понимая, что собеседник не осознает случившегося. Не стоит активно вмешиваться. В консультативной беседе возможности укорить осознания невелики, следует предложить собеседнику открытое принятие и исследование мыслей и чувств.
На второй стадии, стадии протеста, когда человек более или менее вошел в контакт с реальностью, у него могут появиться или реакция агрессии (при поисках внешних причин), или реакция вины (когда причина ищет в себе самом). Чаще всего агрессия выражается вопросами: «Почему я?», «Почему это случилось со мной?» и т.п. это негодование на несправедливость судьбы может переходить в явную агрессию в адрес окружающих. Агрессия может быть направлена как на конкретных людей («довели родственники», «не так и не тем лечили врачи»…), так и на Бога - он несправедлив. Переживая чувство вины, больной возлагает всю ответственность за произошедшее с ним на себя самого («я сам виноват», «возможно это соответствует карме - сделал что-то не так», «не следил за своим здоровьем»…). Это также очень трудная стадия, как для самого больного, так и для окружающих. Хотя она является нормальным этапом переживания болезни.
В случае встречи с этими реакциями консультант должен приложить силы, чтобы принять их,воздерживаясь от искушения осудить или наказать клиента собственным возмущением.
Сделка. На этой стадии болезнь прогрессирует и истощает: силы, истраченные на отрицание и гнев не восстанавливаются. Жизненный горизонт резко сужается. Больной начинает «выторговывать» поблажки у окружающих и у судьбы, делая ставкой в «сделке» собственную жизнь: «Если меня вылечат, я никогда не буду обманывать…», «Если я брошу курить, я выживу…», «Если я буду соблюдать режим, я выздоровею…». Больной может стать приветливым, щедрым, доброжелательным, ожидая за хорошее поведение вознаграждения - избавления от болезни или продления жизни.
Эти попытки «сделок» являются вполне естественными реакциями, помогая человеку смириться с реальностью болезни и окончанием жизни.
С психологической точки зрения, обещания могут указывать на скрытое чувство вины. Если вина действительно ощущается больным, то необходимо предложить ему поработать с прощением, возможно с кем-то помириться. Утрясти какие-то дела, подумать о завещании, о близких. Также на этой стадии, люди часто могут обратиться к религии.
Консультанту при беседе с человеком, проживающим этот этап, следует помнить, что предлагаемую сделку надо принять и быть не только слушателем, но и активным собеседником, обсуждая возможные варианты.
Депрессия.Когда «сделки» не приносят желаемого изменения к лучшему, а сил становится все меньше, неизбежно возникает депрессия. Окружающее кажется мрачным, человек чувствует себя незащищенным, теряет интерес к жизни, становится малообщительным.
В стадии депрессии необходимо различать две формы: реактивная и подготовительная. Реактивная – вызвана прошлыми потерями (ограничения больного). Подготовительная – это неминуемые потери в будущем. Подготовка к скорби и прощанию с этим миром.
При первой форме депрессии, можно предложить обратить внимание на светлые стороны жизни, яркие и внушающие оптимизм события. Рекомендовать: арттерапию, музыкотерапию, сказкотерапию, театротерапию, кулотерапию, трудотерапиюи т.д. Но когда депрессия является средством подготовки к потере, где главным в это время становится скорбь по поводу утраты семьи, друзей жизни, будущего. И эта скорбь свидетельствует о приближении принятия неизбежного. То наши одобрения не принесут больному особой пользы.
Беседовать с человеком на данном этапе очень трудно. Его не следует ободрять, утешать. Это противоречит реальности и лишает человека права страдать. Умирающий человек на этом этапе нередко хочет поговорить о своей болезни и приближении смерти, но только с теми, кто выслушивает его без поверхностных попыток утешить.
Консультанту следует не только выслушать человека, но и помочь ему поделиться мыслями о смерти, о своей скорби по утрате жизни близких. Но даже молчаливое присутствие в диалоге вызывает благотворные перемены, напоминая о душевном комфорте и эмоциональной теплоте. Фразы консультанта должны быть простыми, понятными и краткими, но обязательно заботливыми и понимающими.
Принятие (адаптация).На этом этапе человек, горюя, начинает думать о грядущих фатальных последствиях с тихим ожиданием, близким к смирению: «Я прожил хорошую, наполненную жизнь…», «Теперь я могу умирать спокойно…» и т. п.
Принимая неизбежное, многие напоминают обреченных, подчинившихся приговору, и остаются подавленными. Другие кажутся нашедшими мир и спокойствие. Они теряют интерес к окружающему, уходят в себя и отдаются неизбежному. Человек уже выплеснул все прежние чувства: зависть к здоровым людям и раздражение теми, чей конец наступит еще не скоро. Он перестал оплакивать неминуемую утрату любимых людей и вещей и теперь начинает размышлять о грядущей смерти с определенной долей спокойного ожидания.
Смирение не следует считать этапом радости. Оно почти лишено чувств, как будто боль ушла, борьба закончена и наступает время «последней передышки перед дальней дорогой». На этом этапе, как правило, помощь консультанта не нужна. В это время помощь, понимание и поддержка больше нужны семье больного, чем самому пациенту.
Вышеперечисленные стадии человек может проходить несколько раз, в зависимости от течения болезни и типа личности. В каждой стадии существуют эти же субстадии. То есть, условно говоря, если мы разделим все шесть стадий на субстадии, то в каждой из них будут происходить все стадии.
Нередко у умирающих появляются мысли о самоубийстве, которыми они делятся с окружающими. Они чаще появляются:
у людей, чертами характера которых является интенсивная потребность в контроле;
при внезапном сообщении о неизлечимом заболевании;
у больных, переживающих одиночество;
у физически страдающих больных.
При контроле: человек, который привык контролировать все в своей жизни, не может смириться с тем, что теперь он под контролем своей смерти. Поэтому уход из жизни для него это своего рода это победа (как ему кажется), победа над болезнью, победа над смертью.
Внезапное сообщение: человек испытывает шок и замешательство, отрицает новость и стремиться вернуться в «хорошее прошлое». Суицидальные тенденции, в данном случае, являются крайней формой отрицания или выражения протеста против негативной информации.
Больные, переживающие одиночество: мысль о том, что ты одинок, что не кому нет дела до твоей болезни, и не кому будет за тобой ухаживать, когда сам будешь беспомощным, собственно говоря, никто и не заметит, что ты умрешь. Именно эти мысли одиноких людей и приводят к самоубийству.
Страдающие больные: мысль о самоубийстве или афтаназии приходит тогда, когда человек уже устал бороться, устал от боли, от своих мучений и от мучений своих близких людей, он уже готов к смерти, готов ее принять. Тут к стадии принятия можно прибавить стадию обвинения по поводу того, что больной винит себя за то, что он причиняет страдания другим. Ему не выносимо терпеть сою боль и страх, да еще страдания окружающих. Он знает, что смерть неизбежна и готов принять ее раньше.
Иногда в консультировании встречается еще один аспект умирания -проблема «жизнь после смерти». Стереотипы воззрений в отношении этой проблемы не менее противоречивы, чем сама проблема, и то, на каком из стереотипов и как задерживается клиент, нередко многое может рассказать о его более глубокой проблеме. Ни в коем случае не спорьте с клиентом, если вы придерживаетесь совершенно противоположной концепции. Вы можете подробно обсудить как сами воззрения клиента, так и те аргументы, которые он может привести в доказательство своей точки зрения. Вы можете обсудить и другие концепции, если клиент к этому склонен.
Консультант должен быть достаточно образован, чтобы свободно рассуждать и понимать клиента в его философских размышлениях по вопросам о смерти и жизни после нее. Разговаривая о смерти, вы позволяете человеку принять ее как нормальный этап жизни на земле.
Клиент в терминальной стадии заболевания – настоящее испытание для консультанта.Прежде чем работать с таким клиентом психотерапевт сначала должен определить свое собственное отношение к смерти, убедиться, что он в состоянии говорить о таких вещах без неуместной боязни. Страх консультанта, его желание отгородиться от темы смерти, нежелание лишних «страданий» может препятствовать установлению эмпатического контакта с клиентом. Необходимые подсказки ему следует искать в словах самого пациента:
В стадии отрицания мы не должны мешать больному. Эмпатический контакт к человеку должен строиться от него, а не от себя.
В стадии агрессии целесообразно дать больному «выплеснуться».
В депрессивной стадии необходимо разделить переживание.
В стадии принятия необходимо поддержать пациента.
Принципы психологической помощи:
1. Очень часто люди умирают в одиночестве. Изречение «человек умирает в одиночестве» нередко понимая слишком буквально и оправдывает им свое защитное отгораживание от умирающего. Но страх смерти и боль становятся еще сильнее, если оставить человека одного. К умирающему нельзя относится, как уже умершему, с ним надо общаться.
2. Следует внимательно выслушивать жалобы умирающего и заботливо удовлетворять его потребности.
3. В общении с умирающим следует избегать излишнего оптимизма, который вызывает подозрительность и недоверие.
4. Умирающие люди предпочитают обычно говорить, а не выслушивать других.
5. Речь умирающего часто бывает символичной. Для лучшего понимания необходимо бывает расшифровывать смысл используемых символов.
6. Нередко окружающие самыми лучшими намерениями пытаются решить, что лучше для умирающего. Однако это уменьшает диапазон самостоятельности человека. В место этого позволить ему участвовать в принятии решений о лечении, посетителях и т.п.
7. Консультантам необходимо помнить о некоторых важных ограничениях о беседах на темы смерти:
Избегайте пустых, шаблонных фраз: они свидетельствуют о равнодушии, страхе или смущении;
Избегайте обсуждать детали диагноза - это находится в не сферы компетенции консультанта;
При обсуждении важно обсуждать личность человека и избегать морализирования и теоретизирования, даже если клиент высказывает странные для вас мысли;
Убеждения, успокаивания «все будет хорошо», уговоры в разговорах о смерти неэффективны;
Советы умирающему бесполезны и вызывают негативное отношение.
Людям, работающим с умирающими, и его близким необходима существенная психологическая помощь!
Сложность умирания порой заключается в драматичности расставания с миром. Прощание заключает в себя смысл прощения. Это же означает - уйти со спокойной совестью, простив и будучи прощенным. Эмпатия, любовь - это ключевые моменты прощения.
Прощение - это не просто примирение, оно происходит внутри человека, это не реализация чувств справедливости, и не забывание обиды, это полнота прощения которая требует взаимного прощения. Прощение - это избавление от негативных мыслей, чувств, действий.