Лабораторные и инструментальные методы

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ В ПЕДИАТРИИ

Тверь, 2016

Составители:

Кафедра педиатрии педиатрического факультета: проф.С.Ф.Гнусаев, доц.Ю.С.Апенченко, доц.О.Б.Федерякина, доц.И.И.Иванова, доц.А.А.Седова, доц.А.Н.Шибаев, к.м.н.Л.К.Самошкина, к.м.н. Н.Н.Конопко, асс.И.А.Сизова.

Кафедра поликлинической педиатрии и ОФЗ: проф.Ю.А.Алексеева, доц.А.Б.Барашкова.

Кафедра детской хирургии: проф.Г.Н.Румянцева, д.м.н.В.Н.Карташев, доц.В.В.Мурга, асс.А.Ю.Горшков.

Кафедра детских инфекционных болезней: д.м.н.В.П.Пархоменко, доц.А.Ю.Никифоров.

Кафедра эндокринологии: доцент О.А.Дианов.

Кафедра фтизиатрии: проф.А.В.Асеев.

Под общей редакцией декана педиатрического факультета, доцента Ю.С.Апенченко.

Рецензенты:

Зав.кафедрой педиатрии лечебного и стоматологического факультетов, доцент А.В.Копцева,

Доцент кафедры педиатрии и неонатологии ФДПО, интернатуры и ординатуры Н.И.Кулакова.

Учебно-методическое пособие содержит материалы по трактовке и проведению основных лабораторных и инструментальных методов исследования в педиатрии. Представленные данные окажут ощутимую помощь студентам педиатрического факультета при подготовке к практическим занятиям, промежуточной и итоговой аттестации по специальности.

Утверждено на заседании ЦКМС Тверского ГМУ 22 апреля 2016 г.

СОДЕРЖАНИЕ

ОБЩАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ 4

ГЕМОСТАЗ 6

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ 8

СЕРОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ 12

ЭНДОКРИННЫЙ СТАТУС 13

АНАЛИЗЫ МОЧИ 17

КОПРОГРАММА 19

АНАЛИЗ ЛИКВОРА 21

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА 23

ФУНКЦИЯ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ 26

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 29

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 36

РН-МЕТРИЯ 44

ТУБЕРКУЛИНОВЫЕ ПРОБЫ 46

АЛГОРИТМ ОЦЕНКИ НАВЫКОВ У ПОСТЕЛИ БОЛЬНОГО 49

ОБЩАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ

Классификация анемий

Степень тяжести	Цветовой показатель	Реакция костного мозга
Легкая Нв 109 (119)-90 г/л Средняя Нв 89-70 г/л Тяжелая Нв < 70 г/л	Гипохромная ЦП менее 0,8 Нормохромная ЦП 0,8-1,0 Гиперхромная ЦП более 1,0	Гипорегенераторная -ретикулоциты менее 10‰ Регенераторная –ретикулоциты 10 - 50‰ Гиперрегенераторная -ретикулоциты более 50‰

Эритроцитарные индексы

Цветовой показатель (ЦП) отражает относительное содержание гемоглобина в эритроците.

ЦП = (Нвх3):Эр,

где Нв – гемоглобин в г/л, Эр – первые три цифры эритроцитов (без запятой). Например, содержание гемоглобина 120 г/л, количество эритроцитов 4,00 х 10¹² /л. ЦП = (120 х 3) : 400 = 0,9. Нормальные значения цветового показателя 0,85-1,05.

Для характеристики анемий часто используют не только цветовой показатель, но и другие индексы:

Среднее содержание гемоглобина в эритроците (ССГЭ, MCH – mean corpuscular hemoglobin) – показатель, отражающий абсолютное содержание гемоглобина в одном эритроците.

ССГЭ = Нв : Эр,

Где Нв – гемоглобин в г/л, Эр – первые три цифры эритроцитов (с запятой). Например, содержание гемоглобина 120 г/л, количество эритроцитов 4,00 х 10¹² /л. ССГЭ = 120 : 4,00 = 30 пг. Нормальные значения ССГЭ 24-33 пикограмм (пг = 10^{-12 г).}

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (СКГЭ, MCHC – mean corpuscular hemoglobin concentration) – показатель, отражающий степень насыщения эритроцита гемоглобином.

СКГЭ = (Нв : Ht) х 10,

Где Нв – гемоглобин в г/л, Ht – гематокрит в %. Например, содержание гемоглобина 120 г/л, гематокрит 40%. СКГЭ = (120 : 40) х 10 = 30%. Нормальные значения СКГЭ 30-38%.

Средний объем эритроцита(MCV – mean corpuscular volume) = (Ht : Эр) х 1000,

Где Ht – гематокрит в %, Эр – первые три цифры эритроцитов (без запятой). Например, количество эритроцитов 4,00 х 10¹² /л, гематокрит 40%. Средний объем эритроцита = (40 : 400) х 1000 = 100 мкм³. Нормальные значения среднего объема эритроцитов 75-95 мкм³.

Лабораторные критерии железодефицитных состояний у детей

Показатель	Норма	ЛДЖ	ЖДА
Гемоглобин до 6 лет (г/л)	>110	>110	<110
Гемоглобин старше 6 лет (г/л)	>120	>120	<120
Цветовой показатель	0,86-1,05	0,86-1,05	<0,86
ССГЭ (пг)	27-31	27-31	<26
СКГЭ (%)	32-36	32-36	<32
Железо сыворотки (мкмоль/л)	10,6-33,6	<14	<12
ОЖСС (мкмоль/л)	40,6-62,5	>63	>69
ЛЖСС (мкмоль/л)	<47	>47	>47
КНТ (%)	>17		<17
Ферритин сыворотки (мкг/л)	>12	<12	<12

ГЕМОСТАЗ

Схема гемостаза

лабораторные и инструментальные методы - student2.ru

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

Лабораторный показатель	Референтные величины
АЛТ (сыворотка крови)	0,1—0,68 ммоль/чл (7—40 МЕ/л при 37 °С)
АСТ (сыворотка крови)	0,1—0,45 ммоль/чл (10—30 МЕ/л при 37 °С)
Общий белок	1-4 года - 57-80 г/л, 5 лет и старше - 60-85 г/л
Альбумин	35—50 г/л
альфа-амилаза	16—30 г/чл (25—220 МЕ/л)
взрослые	До 7,6 МЕ/л при 37 °С
новорождённые	До 9,9 МЕ/л при 25 °С
Билирубин:
общий	3,4—19,1 мкмоль/л
прямой	0—3,4 мкмоль/л
непрямой	3,4—13,7 мкмоль/л
Иммуноглобулины:
IgG	8-17 г/л
IgA	0,9-4,5 г/л
IgM:	0,5-5.0 г/л
IgE:	30-240 мкг/л
Калий:
сыворотка крови	3,5-5 ммоль/л
плазма крови	3,5-5 ммоль/л
эритроциты	78,5-112 ммоль/л
Кальций (сыворотка крови):
общий	2,15-2,5 ммоль/л (8,6-10 мг%)
ионизированный	1,15-1,27 ммоль/л
Магний (сыворотка крови):
по реакции с титановым жёлтым	0,7-1,1 ммоль/л
по реакции с магоном	0,75-1 ммоль/л
Натрий (сыворотка крови):
взрослые	135-150 ммоль/л
дети	130-145 ммоль/л
C-реактивный белок (сыворотка крови)	<5 мг/л
Тимоловая проба	0-4 ед.
Антистрептолизин-О (ASO)	Менее 200 Ед/мл
Фибриноген	– 2 - 4 г/л
Щелочная фосфатаза	Мужчины: до 270 ЕД\л Женщины: до 240 Ед/л
Гамма-глутаминтрансфераза	Мужчины: 32 ЕД/л Женщины: 49 Ед/л

Обмен азота - мочевина 3,5-8,3 ммоль/л,

мочевая кислота - 0,17-0,41 ммоль/л,

креатинин - дети 27-62 мкмоль/л, подростки 44-88 мкмоль/л,

Липидный обмен: общие липиды 4,5-7,0 г/л,

холестерин 3,7-6,5 ммоль/л,

β-липопротеиды - 0,35-0,55 ед.,

триглицериды сыворотки - 0,39-0,93 ммоль/л

Протеинограмма

Наименование	Возраст	Показатель (г/л)
Общий белок	Новорожденный	47-65
1 мес.	41 -55
2 мес.	47-59
6 мес.	54-68
12 мес.	57-73
1 - 4 года	59-79
5-14 лет	62-82
Белковые фракции:
Альбумин	новорожденный	23-46,1
1 - 6 мес.	28-49,6
6-12 мес.	28,5-51,1
Альфа 1-глобулин	новорожденный	0,9 - 3,2
1 - 6 мес.	1,2-4,7
6-12 мес.	1,7 - 4,4
1 год -14 лет	1,0-4,0
Альфа 2 -глобулин	новорожденный	2,4 - 7,2
1 - 2 мес.	2,4- 16,2
6 мес.	4,3 - 9,5
12 мес.	5,1 -11,0
1 год -14 лет	5,0 - 10,0
Бета-глобулин	новорожденный	2,4 - 8,5
1 - 2 мес.	1,6-8,8
6 мес.	3,8-11,6
12 мес.	4,6- 13,1
1 год-14 лет	6,0-12,0
Гамма -Глобулин	новорожденный	6,0-16,2
1 мес.	4,1 - 12,1
2-6 мес.	2,3 - 8,2
12 мес.	4,0 - 9,5
1 год - 14 лет	6,0- 16,0

Проба Реберга

Клиренс эндогенного креатинина (КЭК) – количество плазмы, которое полностью освобождается от креатинина в единицу времени. Отражает клубочковую фильтрацию. В норме у детей старше 1 года – 100±20 мл/мин., в 1 год – не менее 65 мл/мин., в 6 мес. – не менее 55 мл/мин.

Канальцевая реабсорбция – отражает суммарную концентрационную функцию проксимальных и дистальных отделов канальцев, в норме 97-99%.

Минутный диурез в норме составляет 1 мл/кг массы в минуту; форсированный диурез – 2-3 мл/кг массы в минуту.

ЭНДОКРИННЫЙ СТАТУС

Глюкозотолерантный тест

Глюкозотолерантный тест представляет собой обследование с введением определенной дозы глюкозы для проверки функции поджелудочной железы по снижению уровня гликемии (глюкозы крови) на протяжении 2 часов после приема.

Глюкозотолерантный тест проводится при нормальном и пограничном уровне глюкозы крови для различения сахарного диабета и нарушенной толерантности к глюкозе.

В норме уровень сахара натощак равен 3,3-5,5 ммоль/л включительно (в цельной венозной и капиллярной крови), при уровне 5,6-6,0 ммоль/л предполагают нарушенную гликемию натощак, от 6,1 и выше — сахарный диабет.

Подготовка. Несколько дней перед глюкозотолерантным тестом нужно употреблять пищу с нормальным или повышенным содержанием углеводов (от 150 г и больше). Является ошибкой перед сахарной пробой соблюдать низкоуглеводную диету — это даст заниженный результат уровня гликемии!

Методика глюкозотолерантного теста. Натощак определяют уровень глюкозы в крови. Затем обследуемый выпивает 75 г глюкозы в 300 мл жидкости в течение 5 минут. Доза для детей: растворить глюкозу в воде из расчета 1,75 г/кг (но не более 75 г; т.е. при массе ребенка 43 кг и выше дается «взрослая» доза).

Оценка глюкозотолерантного теста

Категория гипергликемии	Концентрация глюкозы, ммоль / л
Цельная кровь	Плазма
венозная	капиллярная	венозная
Сахарный диабет натощак	> 6,1	> 6,1	> 7,0
через 2 часа	>10,0	> 11,1	> 11,1
Нарушенная толерантность к глюкозе натощак	< 6,1	< 6,1	< 7,0
через 2 часа	> 6,7 < 10,0	> 7,8 < 11,1	> 7,8 < 11,1
Нарушенный уровень глюкозы плазмы натощак	> 5,6 < 6,1	> 5,6 < 6,1	> 6,1 < 7,0
через 2 часа	<6,7	< 7,1	< 7,8

АНАЛИЗЫ МОЧИ

Общий анализ мочи

Цвет – оттенки жёлтого, темнее утренняя порция.

Прозрачность – в норме моча прозрачная, допустима лёгкая муть.

Реакция – от 5,0 до 8,0, в среднем 6,1, т.е. слабо кислая.

Удельный вес – первая неделя жизни 1018, у новорождённых 1002-1005, дошкольный возраст 1010-1015, школьный возраст 1010-1025.

Сахар - отсутствует.

Белок – нет или до 0,033 г/л

Эритроциты – 0-2 в поле зрения

Лейкоциты – у девочек до 5 в поле зрения, у мальчиков до 3 в поле зрения

Эпителий – плоский до 3 клеток в поле зрения. Переходный и почечный эпителий – патология.

Цилиндры гиалиновые - единичные. Другие цилиндры – патология.

Салурия – выделение с мочой кристаллов солей.

Анализ мочи по Нечипоренко

В 1 мл мочи в норме:

· эритроцитов не более 1000

· лейкоцитов для мальчиков – не более 2000, для девочек – не более 4000

· цилиндров не более 200.

Анализ мочи по Зимницкому

Оценивается суточный диурез, соотношение дневного и ночного диуреза, колебания плотности мочи.

Общий суточный диурез рассчитывается по формуле:

V = 600 мл (в 1 год) + 100 х (n-1), где n – возраст (лет).

В норме с мочой выделяется не менее 2/3 от выпитого объема жидкости.

Дневной диурез преобладает над ночным в соотношении 2:1-3:1.

Максимальный удельный вес – хотя бы в 1 порции удельный вес должен составлять 1015-1020 и более.

Разница между максимальным и минимальным удельным весом должна составлять не менее 10-12 единиц, для детей раннего возраста – не менее 8 единиц.

Суточное содержание белка в моче

В норме не более 0,1 г/сутки.

Более 1 г/сут - выраженная протеинурия.

Более 3 г/сут. - массивная протеинурия.

КОПРОГРАММА

АНАЛИЗ ЛИКВОРА

Белок в ликворе

У новорожденных 0,8 – 1,0 г/л (у недоношенных 1,0-1,2 г/л)

2 недели 0,2 – 0,4 г/л

После 6 месяцев 0,2 – 0,3 г/л

Увеличение белка отмечается при серозном и гнойном менингите, туберкулезном менингите, сдавлении спинного мозга.

Микроскопия ликвора

Новорожденные 3 – 30 клеток (лимфоциты, единичные нейтрофилы), недоношенные новорожденные – до 35 клеток

Грудные дети 3 – 25 клеток (лимфоциты)

После года 0 – 10 клеток (лимфоциты)

Глюкоза в ликворе

У новорожденных 1,7 – 3,9 ммоль/л

Грудные дети 2,4 – 4,4 ммоль/л

После года 2,8 – 3,9 ммоль/л

Увеличение глюкозы отмечается при полиомиелите, энцефалите, опухоли мозга, сахарном диабете.

Снижение глюкозы отмечается при менингитах (туберкулезных, стрептококковых, менингококковых), кровоизлиянии.

Давление ликвора

У новорожденных 80 мм водн. столба.

2 недели – 6 мес. 100 мм водн. столба.

Старше 6 мес . 100- 200 мм водн. столба.

Цвет ликвора

У новорожденных слегка желтоватый (ксантохромный)

С 2 недель прозрачный, бесцветный.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

ФУНКЦИЯ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ

Пикфлоуметрия

Пикфлоуметрия – один из методов исследования ФВД, позволяющий измерить пиковую скорость выдоха. Данный метод позволяет диагностировать наличие бронхиальной обструкции, осуществлять контроль симптомов заболевания, проводить бронходилатационный тест, оценивать эффективность проводимой терапии.

Спирометрия

Спирометрия - один из методов исследования ФВД, позволяющий выявить заболевания, протекающие с вентиляционными нарушениями. Показаниями к назначению данного метода исследования являются наличие респираторных симптомов (одышка, затяжной кашель), нарушения газообмена. Спирометрия проводится детям старше 5 лет. Исследование проводится натощак или через 1-2 часа после легкой еды.

β2-агонисты короткого действия отменяются за 6 часов до исследования, β2-агонисты длительного действия - за 12 часов до исследования. Метилксантины длительного действия отменяются за 24 часа до исследования.

Выделяют обструктивный, рестриктивный и смешанный типы нарушения легочной функции.

Основные параметры, получаемые при спирометрии, – это объем, поток и время, взаимосвязь которых отражают кривые поток–объем и объем–время. Наиболее важными характеристиками этих кривых являются: ФЖЕЛ, ОФВ1 (объем форсированного выдоха за 1- ю секунду), отношение ОФВ1/ЖЕЛ (индекса Тиффно), МОС25%, МОС50%, МОС75% (максимальные объемные скорости на уровнях 25, 50 и 75% ФЖЕЛ), МОС25–75% (средняя максимальная объемная скорость), ПСВ (пиковая скорость выдоха).

Существуют различные таблицы и формулы для определения должных величин спирометрических показателей. Должные величины зависят от антропометрических параметров (роста, пола, возраста, расы).

При нарушении вентиляции легких по рестриктивному типу снижаются ЖЕЛ и ФЖЕЛ.

ОФВ1 суммарно отражает проходимость дыхательных путей, эластические свойства легких и грудной клетки. При обструктивном типе нарушения легочной функции наиболее информативным показателем является ОФВ1.

Снижение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) менее 80% от должных величин свидетельствует об ограничении воздушного потока вследствие уменьшения просвета бронхиального дерева.

Индекс Тиффно в норме у взрослых составляет 75–85%, у детей в зависимости от роста около 90% и выше.

При выявлении нарушения вентиляции легких по обструктивному типу проводится бронходилатационный тест.

Бронходилатационный тест – тест на обратимость бронхиальной обструкции.

Для проведения теста назначается один из следующих препаратов:

1. Сальбутамол – аэрозоль

2. Беродуал – аэрозоль

Дозы: до 7 лет - 1 доза, старше 7 лет - 2 дозы. Возможно назначение данных препаратов в виде раствора через небулайзер в возрастных дозировках.

Спирограмма повторяется после ингаляции сальбутамола через 15 минут, после ингаляции беродуала через 30-45 минут. Тест считается положительным (обратимая обструкция) при увеличении ОФВ1 на 12%.

Бронхоконстрикторный тест относится к провокационным тестам, позволяющий выявить гиперреактивность бронхов. Данный тест проводится только по показаниям в период стойкой ремиссии бронхиальной астмы (например, у подростков для подтверждения диагноза). Тест может выполняться с метахолином, гистамином или физической нагрузкой. При уменьшении ОФВ1 на 20% после ингаляции с медикаментами, на 15% после физической нагрузки тест считается положительным.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Нейросонография

Нейросонография (НСГ) новорожденных (УЗИ головного мозга) – метод ультразвукового исследования структур полости черепа, который применяется у детей от рождения до 1 года. Проводится в качестве скринингового обследования детей и при подозрении на патологию головного мозга. Единственное условие – открытый большой родничок. Исследование безопасно и безболезненно.

Метод позволяет увидеть все структуры мозга, его желудочки, ликворную систему. Визуализируются кисты разной локализации, кровоизлияния, пороки развития, ишемические очаги головного мозга, опухоли.

Расшифровка НСГ

1. Мозговые структуры симметричны или асимметричны. В норме у детей любого возраста должна быть полная симметрия.

2. Извилины и борозды должны четко просматриваться.

3. Желудочки мозга должны быть анэхогенны, однородны, симметричны, без каких-либо включений. Понятие «хлопья» в желудочках может свидетельствовать о кровоизлиянии.

4. Серповидный отросток выглядит как тонкая гиперэхогенная полоска.

5. Намет мозжечка – трапециевидной формы, симметричный, расположен в затылочной области.

6. Межполушарная щель не должна содержать жидкости.

7. Сосудистые сплетения гиперэхогенны, однородны.

8. Есть ли какие-то патологические образования: кисты (сосудистых сплетений или арахноидальные), лейкомаляция (размягчение вещества мозга), пороки развития.

Нейросонография в норме у новорожденного должна содержать вышеуказанные описания, а так же результаты измерений в виде цифр:

· передний рог бокового желудочка 1-3 мм в глубину;

· тело бокового желудочка – до 4 мм глубиной;

· межполушарная щель – не более 2 мм;

· третий желудочек симметричен, до 6 мм;

· цисцерна большая 3-6 мм;

· субарахноидальное пространство до 3мм в ширину.

Нейросонография в норме у младенца 3-х месяцев:

· передний рог бокового желудочка до 2 мм в глубину;

· тело бокового желудочка – 2- 4 мм;

· межполушарная щель – не более 2 мм;

· третий желудочек симметричен, до 6 мм;

· цисцерна большая до 5 мм;

· субарахноидальное пространство до 1.5-3мм.

Расшифровка патологии при нейрососнографическом исследовании

1. Киста (кисты) сосудистого сплетения. Это маленькие пузырьки, заполненные жидкостью в тех местах, где идет выработка спинномозговой жидкости (ликвора). Возникают внутриутробно или в родах. Требуется наблюдение и НСГ.

2. Субэпендимальные кисты. Полости, заполненные жидкостью, которые расположены около желудочка мозга. Кисты могут расти, если не устранены их причина (ишемия или кровоизлияние, которые были в этом участке мозга). Требуется наблюдение и лечение.

3. Арахноидальная киста. Самостоятельно не исчезает, требуется наблюдение невролога и лечение.

4. Гидроцефалия (вентрикуломегалия). Диагноз ставится при обнаружении расширения одного или нескольких желудочков мозга. Ребенок требует лечения и динамического контроля НСГ.

5. Кровоизлияние в вещество или желудочки мозга. Этот диагноз требует незамедлительной консультации неврологи и лечения.

6. Очаг ишемии мозга. Эта патология требует обязательного лечения и НСГ контроля в динамике. Часто на месте ишемического очага появляется участок лейкомаляции.

УЗИ щитовидной железы

Для точного определения размеров щитовидной железы показано проведение ее ультразвукового исследования.

Объем каждой доли подсчитывается путем перемножения ширины (Ш), длины (Д) и толщины (Т) с коэффициентом поправки на эллипсоидность 0,479. Объем = (ШП х ДП х ТП) + (ШЛ х ДЛ х ТЛ)) х 0,479

По международным нормативам при использовании УЗИ у взрослых лиц (старше 18 лет) зоб диагностируется, если объем железы у женщин превышает 18 мл, у мужчин - 25 мл.

У детей наиболее целесообразно использование нормативов объема щитовидной железы, рассчитанных относительно площади поверхности тела:

Верхний предел нормальных значений (97 перцентиль) для объема щитовидных желез (в мл) в расчете на площадь поверхности тела у детей, проживающих в условиях нормального обеспечения йодом

Площадь поверхности тела (м²)	0,8	0,9	1,0	1,1	1,2	1,3	1,4	1,5	1,6	1,7
Мальчики	4,7	5,3	6,0	7,0	8,0	9,3	10,7	12,2	14,0	15,8
Девочки	4,8	5,9	7,1	8,3	9,5	10,7	11,9	13,1	14,3	15,6

Площадь поверхности тела рассчитывается по номограмме или по формуле: ППТ = В^0,425 х Р^0,725 х 71,84 х 10^-4, где В - вес в кг, Р - рост в см

Эхоструктура щитовидной железы должна быть однородной, мелкоячеистой, одинаковой с эхогенностью слюнных желез (не гипо- и не гиперэхогенна).

Эхокардиография

Эхокардиографические методы оценки глобальной функции левого желудочка

· Субъективная оценка

· Полуколичественная оценка

· Количественная оценка:

- Вычисление фракции укорочения левого желудочка;

- Вычисление фракции выброса левого желудочка.

Нормы у детей:

· Фракция укорочения: 36% (диапазон колебаний от 28 до 44%).

· Фракция выброса: 66% (диапазон колебаний от 56 до 78%).

Оценка систолической функции ЛЖ по значению фракции выброса

Диапазон значений фракции выброса, %	Систолическая функция ЛЖ
56-78	Нормальная
45-55	Незначительно снижена
30-44	Умеренно снижена
<30	Резко снижена

Экскреторная урография

Экскреторная урография – это диагностический метод исследования почек и мочевыводящих путей с помощью применения рентгенконтрастных веществ. Метод экскреторной урографии основан на способности мочевыделительной системы выводить введенные в организм рентгенконтрастные вещества. Благодаря этому возможно при проведении рентгенографии определить особенности строения и функции таких органов и структур, как мочевой пузырь, уретра, почки, лоханки, мочеточники.

Противопоказанием к введению рентгенконтрастного вещества может стать индивидуальная непереносимость. С большой осторожностью такая диагностика проводится при заболеваниях печени, почек, артериальной гипертензии и у пожилых пациентов.

В настоящее время для осуществления исследования перед выполнением рентгенографии внутривенно вводится раствор одного из следующих неионных йодсодержащих рентгенконтрастных веществ: урографин 76%, омнипак, визипак и др. После введения рентгенконтрастного вещества через определенный промежуток времени, в зависимости от цели исследования и функционального состояния мочевыделительной системы выполняется ряд рентгеновских снимков. Первый снимок обычно выполняется через 7-10 минут после введения рентгенконтрастного вещества, а последующие снимки выполняются через 20-25 минут. Вначале получают изображение паренхимы (ткани) почек, а затем чашечно-лоханочной системы, мочеточников, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Экскреторная урография позволяет определить расположение органов мочевыделительной системы, особенности их строения и функции, выявить наличие крупных кист, новообразований, инородных тел, степень выраженности патологических изменений при большинстве заболеваний мочевыделительной системы.

Показания к проведению экскреторной урографии:

Гематурия (наличие примеси крови в моче);
Боли, источник которых предположительно находится в мочевыводящих путях;
Рецидивирующие инфекции мочевых путей;
Подозрение на наличие мочекаменной болезни;
Подозрение на обструкцию мочеточника;
Выявление осложнений после хирургических вмешательств;
Выявление врожденных аномалий;
Травмы почек и мочевыводящих путей.

Противопоказания для внутривенной урографии:

аллергии на йодсодержащие рентгеноконтрастные препараты;
почечная недостаточность.

РН-МЕТРИЯ

Метод основан на преобразовании активности ионов Н+ в электрический сигнал (рН – отрицательный десятичный логарифм концентрации ионов Н+). Используется от 1 до 5 каломело-сурьмяных или хлорсеребряных электродов (пищевод, кардия, тело, антрум, 12-перстная кишка). Измерение ведется от 1 часа до 1 суток.

При кратковременном исследовании определяется:

• уровень кислотопродукции (в норме базальный уровень рН в теле желудка – 1,6 – 2,0, стимулированный – 1,2 – 2,0)

- гиперацидность – снижение рН в теле желудка менее 1,6

- гипоацидность – повышение рН в теле желудка более 2,0

- анацидности – повышение рН в теле желудка более 6,0

• кислотонейтрализующая функция желудка (в норме уровень рН в антральном отделе более 6,0, в 2 раза выше уровня рН в теле)

- компенсированная – рН антрум более 6,0, соотношение рН антрум/тело более 2

- субкомпенсированная – рН антрум менее 6,0, соотношение рН антрум/тело более 2

- декомпенсированная – рН антрум менее 6,0, соотношение рН антрум/тело менее 2.

При рН в теле < 2,0 может проводиться атропиновый тест (0,1% раствор атропина п/к). При рефлекторном влиянии на кислотообразование тест положителен (рН увеличивается на 0,3 и более). При нарушении кислотообразования (гуморальное влияние) тест отрицателен.

При рН в теле < 2,0 также может проводится содовый тест (0,5 соды в 30 мл теплой воды). Щелочное время – время до возвращения к исходному уровню рН (в норме 20-30 минут).

При рН в теле > 2,0 может проводиться гистаминовый тест (гистамин 0,008 мг/кг). В норме рН в теле снижается, ощелачивающая функция сохраняется.

Уровень рН в пищеводе менее 4,0 свидетельствует о гастроэзофагеальном рефлюксе. Для уточнения характера рефлюкса (физиологический или патологический) используют суточную рН-метрию. Гастроэзофагеальный рефлюкс считается патологическим при общей продолжительности уровня рН в пищеводе менее 4,0 на протяжении 1 часа в сутки или 5% времени мониторирования; наличии более 50 эпизодов с рН в пищеводе менее 4,0.

ТУБЕРКУЛИНОВЫЕ ПРОБЫ

Срок оценки туберкулиновых проб 48-72 часа, когда неспецифический компонент минимален, а специфический достигает максимума

Диаскинтест

Диаскинтест (аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении) представляет собой рекомбинантный белок, продуцируемый генетически модифицированной культурой E.coli BL 21 (DE3)/pCFP-ESAT. Содержит два антигена — ESAT-6 и CFP-10, присутствующие в вирулентных штаммах микобактерий туберкулеза и отсутствующие в вакцинном штамме БЦЖ.

У ПОСТЕЛИ БОЛЬНОГО

A. Оценка тяжести общего состояния больного:

· удовлетворительное

· средней степени тяжести

· тяжелое

· крайне тяжелое

Критерии оценки тяжести общего состояния:

1. Сознание (ясное, сомнолентность, ступор, сопор, кома).

2. Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное).

3. Двигательная активность и поведение (достаточная активность и адекватное поведение, вялость, малоподвижность, беспокойство, агрессия).

4. Наличие симптомов интоксикации (чаще при острых состояниях).

5. Наличие симптомов субкомпенсации или декомпенсации со стороны органов и систем (чаще для хронических заболеваний).

При наличии у ребенка ясного сознания, активного положения в постели, достаточной двигательной активности и адекватного поведения, отсутствии симптомов интоксикации, отсутствии суб- или декомпенсации систем организма состояние пациента удовлетворительное!

B. Заключение по анамнезу:

· какая система поражена (если достаточно данных – предположительный диагноз)

· острое или хроническое заболевание

· генеалогический анамнез (индекс генеалогической отягощенности до 0,2 – низкая отягощенность, 0,3-0,5 – умеренная, 0,6-0,8 – выраженная, 0,9 и выше - высокая)

· биологический анамнез

· социально-средовой анамнез

· аллергологический анамнез

· эпидемиологический анамнез

· резистентность (высокая – за последний год не болел, средняя – 1-3 заболевания, низкая – 4-7, очень низкая – 8 и более).

C. Обьективное обследование ребенка:

· осмотр

· пальпация

· перкуссия

· аускультация.

Преподаватель просит показать несколько пунктов по объективному обследованию больного, предпочтительно по пораженной системе. Оценивается методика проведения, заключение о соответствии возрастной норме.

D. Предварительный диагноз при поступлении:

· основной

· сопутствующий

· осложнения.

Обоснование диагноза. Преподаватель может спросить обоснование любого из выставленных диагнозов.

E. План обследования:

· клинический минимум

· обследования, необходимые для подтверждения предварительного диагноза

· обследования, необходимые для оценки функционального состояния пораженной системы, наличия суб- или декомпенсации.

F. Лечение:

· режим

· диета

· план лечения (группы препаратов, МНН препаратов из назначенных групп, сроки назначения, тактика лечения)

· назначение препаратов, необходимых еще до уточнения диагноза (симптоматическая терапия) – конкретные препараты и дозы.