Существуют разные подходы к классификации диуретиков

/. Классификация по локализации действия в нефроне

а) диуретики, действующие на протяжении всего нефрона. Такие вещества, как маннит, сорбит, мочевина способны создавать в просвете канальцев высокое осмотическое давление, что снижает реабсорбцию воды и в некоторой степени ионов натрия. Процесс задержки воды происходит на протяжении всего нефрона, но более активно в проксимальном отделе.

б) диуретики, действующие в восходящем колене петли нефрона (петлевые диуретики). В этом отделе активно подвергаются реабсорбции ионы натрия и связанные с ними ионы хлора. Активный транспорт этих ионов может быть подавлен зтакриновой кислотой или фуросемидом. Это приводит к задержке большого количества воды и образованию соответствующих объемов мочи.

в) диуретики, действующие в начальной части дистальных канальцев. В разводящем сегменте петли нефрона резорбции натрия и хлора препятствуют производные бензотиадиазина (дихлотиазид, циклотиа-зид), оксодолин, клопамид.

г) в дистальных отделах нефрона и в собирательных трубочках завершается мочеобразование. Здесь происходит зависящая от минералокортикоида альдестерона реабсорбция ионов натрия и секреция ионов калия. Этот процесс ингибируют спиронолактон, триамтерен и амилорид, что приводит к задержке калия в организме.

2. Классификация диуретиков по силе действия.

а) к сильным относят "петлевые" диуретики - фуросемид (лазикс), буметанид (буфенокс), этакриновую кислоту (урегит), которые вызывают экскрецию 15-25% профильтрованного натрия. К сильным также относят осмотические диуретики (маннитол и мочевина), однако вызываемый ими натрийурез относительно невелик.

б) диуретики средней силы вызывают экскрецию 5-10% профильтрованного натрия. Это дихлотиазид (гипотиазид), циклометиазид (навидрекс), а также нетиазидовые сульфаниламиды: клопамид (бринальдикс), оксодолин (хлорталидон), индапамид (арифон).

в) к слабым диуретикам, вызывающим экскрецию не более 5%профильтрованного натрия, относят диакарб (фонурит), и калийсберегаюшие диуретики: триамтерен (птерофен), амилорид, спиронолактон (альдактон, верошпирон).

3. Классификация диуретиков по характеру эффекта.

а) препараты, вызывающие преимущественно водный диурез - осмотические диуретики (гидроуретики) - маннитол, мочевина.

б) препараты, усиливающие выделение из организма ионов натрия, калия, хлора, фосфора и т.д. (салуретики) - хлорталидон, клопамид, петлевые диуретики.

в) мочегонные средства, усиливающие выделение натрия и блокирующие экскрецию калия (калийсберегающие диуретики) - спиронолатон, амилорид, триамтерен.

г) ингибиторы угольной ангидразы -диакарб.

Характеристика отдельных групп диуретиков

Ингибиторы угольной ангидразы

Диакарб (фонурит) угнетает фермент карбоангидразу, катализирующую образование угольной кислоты в эпителии проксимальных и дистальных канальцев. Образующийся карбонатный ион НСОз задерживает в канальцах натрий (и воду) и увеличивает рН мочи до слабощелочной реакции. При этом снижается щелочной резерв крови и возникают предпосылки к развитию ацидоза. Диакарб блокирует карбоангидразу и в других тканях, вызывая соответствующие фармакологические эффекты: уменьшает продукцию внутриглазной жидкости, цереброспинальной жидкости. Из-за слабого диуретического эффекта и непродолжительного действия (2-3 дня) диакарб редко применяется для лечения отечных состояний. Но используется его способность ощелачивать мочу, а значит повышать растворимость многих соединений. Диакарб назначают для предотвращения образования конкрементов при цистинурии, отравлении салицилатами. Препарат находит применение при глаукоме, отеке мозга, эпилепсии (вспомогательная терапия). В детской практике при гидроцефалии.

Лекарственная форма: таблетки по 0,25. В качестве мочегонного диакарб назначают по 0,25 1 раз в день курсами до 4 дней с интервалом в несколько дней (для восстановления щелочного резерва крови). Доза свыше 0,5 г не дает повышения эффекта.

Осмотические диуретики

К осмотическим диуретикам относят вещества, которые свободно фильтруются через клубочковую мембрану и не- или мало реабсорбируются в канальцах. Повышая осмотическое давление в канальцевои фильтрате, они предотвращают реабсорбцию воды, увеличивая диурез. К этой группе препаратов относят маннит (маннитол), сорбитол, мочевину. Введение концентрированных растворов глюкозы, хлорида натрия также вызывает осмотический диурез.

Наиболее часто в клинической практике используют маннитол, обладающий наиболее сильным действием. Маннитол вводят в/в в виде 15% раствора (0,5-1,0 г/кг массы тела) в течение 20-30 минут. Следует иметь в виду, что он, повышая осмотическое давление крови, вызывает приток жидкости из тканей в кровь с развитием гиперволемии, что может быть опасно у больных с сердечной недостаточностью. Введение маннитола недопустимо, если сформировалась почечная недостаточность Препарат не эффективен при азотемии, у больных с циррозом печени и асцитом.

Клинически маннитол используют главным образом для двух целей:

1. Проведение форсированного диуреза в тех случаях, когда необходимо вывести фильтрующийся почками яд (например, барбитураты).

2. Лечение отека мозга.

Лекарственные формы: а) сухое вещество во флаконах вместимостью 500 мл. Ex tempore готовят !0-30 % раствор, используя воду для инъекций или 5 % раствор глюкозы. б) 15 % раствор во флаконах по 200, 400 или 500 мл.

Петлевые диуретики

Петлевые диуретики (фуросемид, буметанид, этакриновая кислота) оказывают выраженный диуретический эффект, подавляя реабсорбцию натрия и воды на всем протяжении толстого восходящего отдела петли Генле, где связываются с рецепторами на базалъных мембранах канальцевых клеток и блокируют энергетические механизмы, обеспечивающие перенос ионов хлора. Снижая реабсорбцию хлора, петлевые диуретики опосредованно уменьшают всасывание воды и натрия. Препараты этой группы оказывают выраженный натрийурез и выделение значительныхколичеств воды. Основным показанием для применения препаратов этой группы является выраженный отечный синдром, связанный с сердечной недостаточностью или заболеваниями почек. Реже они используются в лечении артериальной гипертензии. В связи с быстрым и мощным эффектом эти препараты широко используют в неотложной терапии. Наиболее важным препаратом этой группы является фуросемид. Обычная доза фуросемида составляет 20-40 мг внутрь или в/в, причем величина диуреза одинакова при обоих путях введения. При недостаточности эффекта доза может быть увеличена. Величина диуретического эффекта пропорциональна дозе. Фуросемид при в/в введении снижает тонус артерий и вен и это его свойство используется в лечении кардиогенного отека легких и гипертонических кризов, острой сердечной недостаточности и гиперкалиемии.

Лекарственные формы:

Фуросемид. Табл. 5, 20, 40 и 80 мг. Амп, 1% р-р 2 мл (10 мг/мл).

Биодоступность при приеме внутрь 60-70%, начало действия при приеме внутрь - через 20-60 мин, при в/в введении - через 5 минут, продолжительность действия соответственно 6-8 часов и 2 часа.

Буметанид. Табл. 0,5; 1 и 2 мг. Амп. 0,25% - 2 мл (0,25 мг/мл)

Биодоступность при приеме внутрь более 90%, начало действия при приеме внутрь 30-60 мин, при в/в введении через 5-10 мин, продолжительность действия соответственно 4-5 часов и 3-4 часа.

Этакриновая кислота. Табл. 25 и 50 мг. Ампулы, содержащие 50 мг сухого вещества, которое перед употреблением растворяют в изотоническом растворе натрия хлорида или глюкозы. Биодоступность при приеме внутрь около 100%, начало действия при приеме внутрь - через 30 мин, при в/в введении - через 5 минут, продолжительность действия соответственно 6-8 часов и 2 часа.

Указанные препараты не должны применятся у больных с анурией и тяжелыми поражениями функции почек, сахарным диабетом, нарушением слуха, подагрой, нарушенной функцией печени. Недопустима комбинация петлевых диуретиков с антибиотиками группы аминогликозидов; их взаимодействие приводит к резкому увеличению ото- и нефротоксичности последних.