N-регионарные лимфатические узлы

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

для проведения практического занятия по хирургии

на тему «РАК ЛЕГКОГО»

(для студентов V курса лечебного факультета)

СОДЕРЖАНИЕ

Во всех экономически развитых странах проблема рака легкого представляет одну из наиболее важных и одновременно сложных в современной онкологии. Это обусловлено неуклонным ростом заболеваемости и смертности, трудностями своевременной диагностики и недостаточной эффективностью лечения.

Еще 100 лет назад рак легкого был практически не известен, 50 лет назад - являлся крайне редким заболеванием. Теперь рак легкого стоит на первом месте среди причин смерти от злокачественных новообразований у мужчин. Каждый 20-й мужчина в мире умирает от рака легкого. В 20-30-е годы XX века в США от злокачественных новообразований умирали в основном женщины, в 1945 г. число умерших от опухолевых заболеваний мужчин и женщин сравнялось. В настоящее время погибает больше мужчин.

Впервые случай рака легкого описал в 1805 г. французский врач С.Вау1е. К 1900 г. было опубликовано 111 случаев рака легкого. Частота рака легкого среди других злокачественных новообразований в конце XIX века составляла 1,6%. По данным Международного агентства по изучению рака в мире ежегодно диагностируется около 1млн. новых случаев рака легкого, что составляет более 12% от числа всех выявляемых злокачественных новообразований. В России рак легкого занимает первое место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями (15%) и смертности от них (21%). Ежегодно рак легкого в России диагностируется более чем у 66000 пациентов. По данным 1997 г. рак легкого послужил причиной смерти 32% мужчин и 7,2% женщин из числа больных со злокачественными новообразованиями. Показатель заболеваемости по России в 1997 г. составил 44,7 на 100 тысяч населения.

Заболеваемость раком легкого, бронхов и трахеи среди жителей Пермской области за период с 1965 по 2003 год возросла с 14,1 на 100000 населения до 36,7, то есть в 2,6 раза. Пик заболеваемости был отмечен в 1992-1993 годах, достигнув 44,5 на 100000 населения. В последние годы наметилась тенденция к небольшому снижению заболеваемости. За указанный временной отрезок запущенность снизилась почти в 2 раза - с 48,2% до 24,5%, а 5-летняя выживаемость выросла в 12,5 раза - с 2,5% до 31,2%. Последние 10 лет пятилетний рубеж переживает более трети пациентов.

Периоды развития рака легкого:

-Предрак

- Доклинический рак

- Рентгенологически невыявляемый рак

- Рентгенологически выявляемый рак

- Рак с клиническими проявлениями.

КЛАССИФИКАЦИЯ

- клинико-анатомическая (по Савицкому):

1. Центральный рак - рак, возникающий в крупных бронхах (главных, долевых, промежуточных, сегментарных):

а) эндобронхиальный

б) перибронхиальный узловой рак

в) разветвленный рак

2. Периферический рак- рак возникающий из мелких бронхов (субсегментарных и
более мелких)и альвеол:

1) круглая опухоль

2) пневмониеподобный рак

3) рак верхушки легкого (Пэнкоста)

3. Атипичные формы,связанные с особенностями метастазирования:

1) медиастинальный

2) милиарный карциноматоз

3) костная, мозговая, сердечно-сосудистая, желудочно-кишечная, печеночная – по превалированию клинических проявлений зоны метастазирования.

Экзофитный ракс эндобронхиальным ростом опухоли характеризуется ростом опухоли в просвет бронха. При этом опухоль чаще всего имеет вид полипа, поверхность ее бугристая, полностью лишена нормального эпителия.

Эндофитный рак с экзобронхиальным ростом опухоли характеризуется преимущественным ростом опухоли в толщу легочной паренхимы. При этой форме роста длительное время сохраняется проходимость бронха.

Разветвленный рак с перибронхиальным ростом опухоли характер-изуется муфтообразным расположением опухоли вокруг бронха. Опухоль как бы повторяет его очертания и распространяется по направлению бронха, равномерно суживая его просвет. На практике чаще наблюдается смешанный характер роста опухоли с преобладанием того или иного компонента.

- по гистологическому строению

1. Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак
а) высоко дифференцированный рак

б) умереннодифференцированный рак (без ороговения)

в) низкодифференцированный рак

2. Мелкоклеточный рак

а) овсяноклеточный, лимфоцитоподобный, веретеноклеточный рак

б) плеоморфный рак

3. Аденокарцинома

а) высокодифференцированная аденокарцинома (ацинарная, папиллярная)

б) умереннодифференцированная аденокарцинома (железисто-солидная)

в) малодифференцированная аденокарцинома (солидный рак с образованием слизи)

г) бронхиоло-альвеолярная аденокарцинома ("аденоматоз")

4. Крупноклеточный рак
а) гигантоклеточный
б) светлоклеточный

5. Смешанный рак (плоскоклеточный и аденокарцинома, аденокарцинома и мелкоклеточный и т.д.)

- по системе ТNМ

Т - первичная опухоль

Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли, доказано только наличие опухолевых клеток в мокроте, не выявляется методами визуализации при эндоскопии

Т0 - не определяется

Т in situ - преинвазивная карцинома

Т1-опухоль не более З см, окружена легочной тканью или висцеральной плеврой, без видимой инвазии, проксимальнее долевого бронха

Т2- опухоль более З см или любого размера, прорастающая висцеральную плевру или сопровождающаяся ателектазом или обструктивной пневмонией. Распространяется на корень легкого, но не захватывает всего легкого.

ТЗ - опухоль любого размера, переходящая на грудную стенку, диафрагму, медиастинальную плевру, перикард, и опухоль, не доходящая до карины менее чем 2 см, но без вовлечения и (или) опухоль с сопутствующим ателектазом или обструктивной пневмонией.

Т4 - опухоль любого размера, переходящая на средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела позвонков, карину, или опухоль со злокачественным плевральным выпотом.

R - резидуальная опухоль

Rх- нет данных,

R0- отсутствует,

R1- определяется микроскопически,

R2- определяется макроскопически

Группировка рака легкого по стадиям, согласно Международной классификации по системе (1997):

скрытый рак (Оссult carcinoma) - Тх N0 М0;

стадия 0 – Т in situ N0 М0;

стадия 1А - Т1 N0 М0, стадия 1В - Т2 N0 М0;

стадия 2А - Т1 N1 М0, стадия 2В - Т2 N1 М0, ТЗ N0 М0;

стадия ЗА - Т1 N2 М0, Т2 N0 М0, ТЗ N1-2 М0;

стадия 3В - Т4 Nлюб. М0, Тлюб. N3 М0;

стадия 4 - Тлюб. Nлюб. М1

Основными критериями определения степени онкологического риска для рака легкого являются:

Генетические факторы риска: первичная множественность опухолей (излеченный пациент от злокачественной опухоли); три случая развития рака легкого в семье (у ближайших родственников) и более.

Модифицирующие факторы риска:

А.Экзогенные: курение; загрязнение окружающей среды канцерогенами; профессиональные вредности.

Б. Эндогенные: возраст более 45 лет; хронические легочные заболевания (пневмония, туберкулез, бронхит, локализованный пневмофиброз и др.

КЛИНИКА РАКА ЛЕГКОГО

Центральный рак

Группы клинических симптомов по патогенетическому механизму разделяются следующим образом:

1. Первичные, или местные, симптомы обусловлены появлением в просвете бронха первичного опухолевого узла (кашель, кровохарканье, одышка и боль в груди). Эти симптомы, как правило, бывают ранними.

Кашель возникает рефлекторно в самом начале развития опухоли. Вначале он сухой, временами надсадный. Кашель беспокоит больных постоянно, изменение положения тела может принести кратковременное облегчение. Позднее, с нарастанием обтурации бронха, кашель сопровождается выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты.

Кровохарканье наблюдается у половины больных и выявляется в виде прожилок алой крови в мокроте; реже мокрота диффузно окрашена. В поздних стадиях заболевания мокрота приобретает вид малинового желе.

Одышка выражена тем ярче, чем крупнее просвет пораженного бронха. Она выявляется позднее, чем другие непосредственные симптомы, и нередко обусловлена сдавлением крупных легочных вен и артерий легкого и сосудов средостения, плевральным выпотом, то есть носит гемодинамический характер. Боли в грудной клетке могут возникать не только на стороне поражения, но и с противоположной стороны.

2. Вторичные симптомы развиваются в результате сопутствующих бронхогенному раку осложнений воспалительной природы либо обусловлены регионарным или отдаленным метастазированием, а также вовлечением соседних органов. По своей патогенетической природе вторичные симптомы обычно более поздние и появляются при относительно распространенном опухолевом процессе. Наиболее характерной чертой в клинической картине центрального рака легкого являются признаки обтурационной пневмонии, которая имеет ряд типичных черт. К ним относятся быстротечность, рецидивирование, а также развитие на фоне сегментарного или долевого ателектаза со специфической рентгенологической семиотикой.

Наиболее частыми проявлениями местного распространения опухоли на крупные сосуды и нервы являются синдром верхней полой вены, проявляющийся отечностью лица и шеи, набуханием шейных вен, жалобами на головокружение, «шум в ушах», «мелькание мушек перед глазами»; парез возвратного нерва, характеризующийся осиплостью голоса; синдром Горнера при поражении симпатического нерва (птоз, миоз и энофтальм). Метастазы в головной мозг могут проявляться моторными или психическими расстройствами, интенсивными головными болями. Сдавление или прорастание пищевода опухолью с сужением его просвета приводит к развитию дисфагии, а при некрозе опухолевой ткани может сформироваться пищеводно-бронхиальный свищ.

3. Общие симптомы являются следствием общего воздействия на организм развивающейся опухоли и сопутствующих воспалительных изменений (общая слабость, утомляемость, снижение трудоспособности, субфебрильная температура тела, отсутствие аппетита, похудание и др.).

Осмотр больного позволяет выявить асимметрию грудной клетки и отставание одной из ее половин при дыхании, увеличение надключичных лимфатических узлов, расширение вен шеи и грудной клетки. Пальпация позволяет определить увеличение печени и периферических лимфоузлов.

Перкуссия в диагностике рака легкого может помочь обнаружить притупление перкуторного звука, обусловленное ателектазом легкого или наличием жидкости в плевральной полости, периферической опухолью больших размеров, прилежащей к грудной стенке. Аускультация имеет определенное значение при оценке динамики развития рака легкого и диагностике осложнений. Ослабление дыхания бывает связано с наличием инфильтрации легочной ткани, ателектаза, жидкости в плевральной полости. При присоединении воспаления могут выслушиваться сухие и влажные хрипы.

Клинические проявления эндобронхиальной формы центрального рака.Раньше

всего возникает кашель или усиливается уже существующий. Кашель может быть сухим, вначале преходящим, затем постоянным, доходя до надсадного. Закупорка просвета бронха опухолью приводит к развитию обтурационной пневмонии и ателектазу соответствующего участка легкого. Для обтурационной пневмонии характерно острое начало - озноб, гипертермия, слабость, потливость, кашель, кровохарканье, боли в груди. Лечение приводит к «выздоровлению» больного. Рецидивирующая пневмония всегда подозрительна на развитие рака легкого.

Клинические проявления узловато-перибронхиальной формы центрального рака.Перибронхиальные узлы сдавливают бронх, резко суживая его, но долго оставляя проходимым. Вовлечение в процесс лимфатических сосудов и нервов приводит к возникновению болей в груди. По вечерам определяется субфебрильная температура тела. Характерно постепенное начало. У 1/3 больных отмечается постепенное развитие и нарастание симптомов. Антибактериальная терапия может привести к обратному развитию симптомов.

Периферический рак легкого

Долгое время заболевание протекает без клинических симптомов и, как правило, клинически распознается довольно поздно. Первые симптомы выявляются лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные образования и органы и прорастает их. Наиболее характерными симптомами периферического рака легкого являются боль в груди и одышка. Боли в груди постоянные или перемежающиеся, не связаны с актом дыхания, обычно локализованы на стороне поражения. Чаще они возникают при локализации новообразования в плащевой зоне легкого, особенно при прорастании плевры и грудной стенки. Прорастание крупного бронха сопровождается кашлем и кровохарканьем, но эти симптомы не являются ранними, как при центральном раке.

Нередко отмечаются симптомы общего воздействия опухоли на организм больного: слабость, утомляемость, снижение трудоспособности и др.

«Нетипичные» симптомы рака легкого (Паранеопластические симптомы).

Кожные проявления рака легкого. У некоторых больных первым симптомом может быть кожный зуд или дерматит на любом участке тела. Другим проявлением рака легкого может оказаться папиллярно-пигментированная дистрофия, которая, однако, возникает и при опухолях другой локализации, в первую очередь рака молочной железы. Появление дерматозов у взрослых в 10-20% случаев связано с развитием злокачественного процесса, наиболее часто локализующегося в легких, молочной железе, желудке, яичнике. Проявлением низкодифференцированного рака легкого может быть редко встречающаяся ползучая эритема.

Изменения костной системы. Рак легкого первоначально может проявиться своеобразным синдромом гипертрофической легочной остеоартропатии Пьер-Мари-Бамбергера, заключающейся в утолщении и склерозе длинных трубчатых костей голеней и предплечий, мелких трубчатых костей кистей и стоп, припухлости суставов (локтевых, голеностопных), колбовидном утолщении концевых фаланг пальцев кистей ("барабанные палочки"). Подобная картина полностью иди частично может наблюдаться при обменных полиартритах, деформирующем остеоартрозе и других заболеваниях.

Быстро развивающиеся, болезненные утолщения на концах пальцев рук и ног, могут быть первым проявлением рака легкого. Остеоартропатические изменения при раке легкого формируются быстро, но могут и быстро исчезнуть после излечения опухоли. Костные изменения появляются вновь при рецидиве рака.

Изменения нервной системы. У ряда больных первые проявления заболевания могут свидетельствовать о корковых нарушениях, проявляющихся в головокружении, нарушениях координации движений. Изменения возникают быстро и в течение 1-2 недель больной теряет возможность стоять и ходить. Наиболее типичны при раке легкого патологические изменения периферической нервной системы, проявляющиеся как чувствительными так и двигательными расстройствами. Возникают «беспричинные» сильные боли в конечностях с потерей кожной чувствительности, мышечной слабостью. Может развиться полимиозит, миопатия, миастеноподобные жалобы. Чаще всего это наблюдается при мелкоклеточном раке.

Могут появиться метаболические нарушения. 60% всех случаев синдрома Кушинга связано со злокачественными опухолями, в первую очередь раком легкого.

Характерная клиническая симптоматика периферического рака верхушки легкого (рак Пэнкоста) является результатом прорастания опухоли через купол плевры с поражением плечевого сплетения, поперечных отростков и дужек нижних шейных позвонков, а также симпатического нерва (боли в области плечевого сустава и плеча, прогрессирующая атрофия мышц дистальных отделов предплечья и синдром Горнера).

ДИАГНОСТИКА РАКА ЛЕГКОГО

Обязательные методы исследования при центральном раке легкого включают:

I.. Рентгенологическое исследование, в том числе флюорографию:

1) рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой)

2) рентгеноскопия - изучение функциональных симптомов, подвижности

тени по отношению к другим органам и структурам;

3) томографию:

а) в прямой проекции в срезе бифуркации трахеи (оценка состояния трахеи,

главных и промежуточных бронхов, а также основных групп внутригрудных

лимфоузлов),

б) томографию корня легкого: в косых проекциях (получение изображения

верхнедолевых бронхов и их сегментарных ветвей) и в боковой проекции

(получение изображения промежуточного, нижнедолевых и средне долевого

бронхов).

II. Цитологическое исследование мокроты (5-6 анализов).

III. Бронхологическое исследование со взятием материала для морфологичес-

кого изучения (отпечатки опухоли, смыв бронхов, прямая биопсия, транс-

трахеобронхиальная пункция лимфоузлов).

IV. Компьютерную томографию.

При периферическом раке легкого осуществляют:

1. Рентгенологическое исследование (включая флюорографию):

а) рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой)

б) рентгеноскопия - изучение функциональных симптомов, подвижности тени

по отношению к другим органам и структурам;

в) томографию: стандартную в прямой проекции (в срезе бифуркации

трахеи) и прицельную в прямой и/или боковой проекциях (в срезе

патологической тени).

2. Цитологическое исследование мокроты (5-6 анализов).

3. Бронхологическое исследование со взятием материала для морфологической

верификации (зондирование бронхов под рентгенологическим

контролем, катетеризационная биопсия, транстрахеобронхиальная пункция

лимфоузлов).

4. Компьютерную томографию.

5. Трансторакальную (чрезкожную) пункцию опухоли.

Дополнительные методы исследования:

1. Рентгенологическое исследование:

1) Суперэкспонированная рентгенография;

2) Ангиография (ангиопневмонография, аортография, верхняя каваграфия);

3) Диагностический пневмоторакс;

4) Исследование костей скелета;

2. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

3. Ультразвуковое исследование грудной клетки при плеврите, субплеврально
расположенных опухолях.

4. Радионуклидные методы

5. Хирургические методы

1) пункция или биопсия надключичных лимфоузлов;

2) медиастиноскопия;

3) парастернальная медиастинотомия;
3) торакоскопия;

4) лапароскопия

5) диагностическая торакотомия.

Трансторакальная пункция

Показаниями к ее применению являются:

1) округлое образование в любой зоне легкого, особенно в плащевой или средней, подозрительное на рак легкого, в отсутствие верификации диагноза другими методами диагностики (бронхологическое исследование, катетеризация бронхов без бронхоскопии, цитологическое исследование мокроты)

2) подозрение на метастазы в легком после лечения опухолей других локализаций

3) множественные внутрилегочные шаровидные тени.

Противопоказания к применению этого метода довольно ограничены:

- патологическая тень в единственном легком

- геморрагические диатезы с выраженными нарушениями в свертывающей и противосвертывающей системах крови

- подозрение на эхинококковую кисту

- выраженная сердечно-сосудистая недостаточность

- легочная гипертензия

Исследование осуществляют под местной анестезией (0,25% раствор новокаина) кожи, мягких тканей и костальной плевры. В горизонтальном положении больного под рентгенологическим контролем отмечают точку для пункции. После проведения иглы через ткани грудной стенки в новообразование нахождение кончика иглы проверяют в двух взаимноперпендикулярных проекциях под контролем рентгеноскопии. Мандрен извлекают, к игле присоединяют шприц, производят аспирацию из очага поражения с одновременным вращением иглы. Иглу извлекают, содержимое канала выдувают на предметное стекло, делают тонкие мазки, которые по высыхании окрашивают и исследуют под микроскопом.

Радионуклидная диагностика

К основным радионуклидным методам исследования онкопульмонологии относят радиопневмонографию 133Хе; сканирование легких с макроагрегатами альбумина сыворотки крови человека, меченными 1311; сканирование 67Gа-цитратом. 99Тс, 57Со-блеомицином и др. Первые два метода позволяют выявить распространенность патологических изменений в легких, определить различия функциональной семиотики некоторых патологических состояний легких, оценить функциональную операбельность при хирургическом лечении больных раком легкого; определить функциональные последствия хирургического лечения больных раком легкого.

Диагностическая торакотомия

У больных, у которых, несмотря на применяемые методы морфологической диагностики (цитологическое исследование мокроты, бронхологическое исследование, трансторакальная пункция), не удалось подтвердить или отвергнуть рак легкого, завершающим этапом и единственным методом диагностики является торакотомия, которая носит одновременно диагностический и лечебный характер.

Диагностическую торакотомию лучше выполнять из бокового или переднебокового доступа в 5 межреберье. Во время торакотомии с целью морфологической верификации характера процесса выполняют пункционную биопсию очага поражения или экономную резекцию (клиновидную, краевую, сегментарную) по типу "тотальной биопсии". Окончательный объем операции зависит от результатов срочного цитологического или гистологического исследования полученного материала. При обнаружении раковых клеток объем резекции расширяют до лобэктомии, дополненной лимфодиссекцией.

Функциональная диагностика.

Возможность хирургического лечения рака легкого в значительной степени определяется состоянием сердечно-сосудистой и дыхательной систем организма. Всем больным регистрируют электрокардиограмму. При наличии сопутствующей кардиальной патологии и патологических изменениях ЭКГ состояние миокарда уточняют с помощью эхокардиографии, велоэргометрии и нагрузочных тестов. В этих случаях необходима предоперационная кардиотоническая терапия и контроль параметров в динамике.

Наиболее простым объективным способом оценки дыхательных резервов является спирография. При раке легкого чаще всего снижены жизненная емкость легких, резерв легочной вентиляции, общая емкость легких, объем форсированного выдоха за первую секунду. Проба Штанге предполагает задержку дыхания на максимально возможное время после глубокого вдоха. В норме время задержки дыхания равняется 40-90 секундам. Проба Генча-Саабразе выполняется как предыдущая, но после глубокого выдоха. Ее нормальные значения колеблются от 20 до 40 секунд.

Факторами высокого риска переносимости пульмонэктомии являются снижение ЖЕЛ менее 50%, резерва легочной вентиляции менее 5 раз, ОФВ1 менее 1,5 л, проба Штанге меньше 20 секунд, проба Саабразе менее 12 секунд, отрицательная маршевая проба (невозможность подняться по лестнице в среднем темпе без остановки). При значениях указанных параметров, близких к указанным во время операции проводят пробу с пережатием легочной артерии: после торакотомии на ствол легочной артерии накладывают турникет и в течение 5 минут наблюдают за витальными функциями. При значительном снижении артериального давления, нарастании тахикардии, снижении сатурации кислорода, появлении цианоза, влажности кожных покровов, пульмонэктомия функционально непереносима и операцию заканчивают диагностическим этапом.

Хирургическое лечение.

Оперативное вмешательство остается основным радикальным методом лечения больных злокачественными опухолями легких. Лучевая и химиотерапия, как правило, включаются одним из компонентов комбинированной терапии либо носят паллиативный характер.

Хирургическое лечение рака легкого должно базироваться на следующих основных онкологических принципах: радикализм операции, соблюдение правил абластики и антибластики. Следует также соблюдать асептику и антисептику, проводить рациональную профилактику рецидивов и метастазов. При раке легкого основными условиями радикализма операции являются:

1) обязательное удаление единым блоком пораженного участка легкого (минимум доли легкого) и регионарно зависимых лимфатических узлов с окружающей клетчаткой в пределах здоровой ткани, т.е. с соблюдением принципов анатомической футлярности и зональности метастазирования;

2) отстояние линии пересечения бронха от видимого края опухоли на 1,5-2 см;

3) отсутствие опухолевых клеток, определяемых микроскопически, в крае пересеченного бронха и сосудов. Регионарные лимфатические узлы легкого по этапам оттока лимфы в настоящее время можно разделить на II группы:

1. бронхолегочные, междолевые, верхние корневые, нижние корневые,

2. верхние трахеобронхиальные, нижние трахеобронхиальные (бифуркационные), левые передне-верхние средостения, правые передне-верхние средостения, паратрахеальные, задние средостения и диафрагмальные. Обязательными регионарными лимфатическими коллекторами являются трахеобронхиальные узлы. Через коммуникантные лимфатические сосуды они широко анастомозируют с различными группами узлов: с узлами переднего и заднего средостения, шеи, забрюшинной клетчатки. При частичных резекциях долю следует удалять единым блоком с клетчаткой и лимфатическими узлами не только первого регионарного коллектора (бронхолегочные, междолевые, корневые), но и второго (трахеобронхиальные). Такие операции не противоречат принципам радикализма.

Абластика - метод радикальной операции, предусматривающий профилактику рассеивания раковых клеток в ране и за пределами. При раке легкого в это понятие входят удаление органа с клетчаткой и лимфатическими узлами регионарных зон, первоначальная обработка вен, промывание плевральной полости в конце операции, эвакуация жидкости из плевральной полости в послеоперационном периоде и т.д..

Антибластика предусматривает воздействие (повреждение или разрушение) до, во время и (или) после операции различными средствами на опухолевые элементы, которые остаются или могут остаться в организме больного и приводят к рецидиву заболевания. Определенной антибластической активностью обладают лучевое лечение и химиотерапия, проводимые в пред- и (или) послеоперационном периодах.

Профилактика рецидива и метастазов.Залогом профилактики рецидива заболевания является радикализм операции, соблюдение принципов абластики и антибластики, применение по показаниям пред- и (или) послеоперационной лучевой терапии, химиотерапии и других методов.

Абластика и антибластика

Санация бронхиального дерева до операции, промывание бронхов во время операции и плевральной полости по окончании основного этапа оперативного вмешательства, смена инфицированных инструментов, мытье перчаток в процессе операции, правильное дренирование плевральной полости обычно уменьшают возможность развития гнойных осложнений, и обеспечивает гладкое послеоперационное течение и заживление послеоперационной раны. После операции целесообразна антибактериальная терапия с учетом чувствительности микробной флоры. В последние годы все чаще применяют активную и пассивную антимикробную иммунопрофилактику.

Абсолютные онкологические противопоказанияк операции на легком при раке: отдаленные метастазы в лимфатические узлы (шейные, надключичные и др. ) или внутренние органы и ткани (плевра, печень, почки, надпочечники и др. ), обширное прорастание опухоли или метастазов в аорту, верхнюю полую вену, пищевод, диафрагму, поражение противоположного главного бронха, раковый плеврит и др. К эндоскопическим признакам неоперабельности обычно относят: паралич голосовой связки, рак устья главного бронха, опухолевую инфильтрацию стенки трахеи, шпоры бифуркации трахеи или стенки противоположного главного бронха, циркулярное сужение и ригидность главного бронха вследствие перибронхиального опухолевого роста. Среди противопоказаний к оперативному вмешательству при раке легкого в настоящее время наибольшее значение придается функциональной недостаточности жизненно важных органов и систем больного (дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной, эндокринной и др.). Возраст сам по себе не является противопоказанием. В первую очередь следует учитывать общее состояние пациента, наличие сопутствующей патологии и резервы внешнего дыхания.

Пневмонэктомия

1. Типичная. Показаниями являются:

- поражение долевого (промежуточного справа) бронхов с вовлечением в

процесс главного бронха при центральном раке

- периферический рак со значительным поражением соседней доли

- множественные метастазы в лимфатические узлы нескольких регионарных

зон

- опухолевая инфильтрация сосудов корня легкого независимо от

локализации и характера роста первичной опухоли - Т1-2 N1М0 (2 и 3 стадии)

2. Расширенная

Преследует цель повышения радикализма операции за счет более широкого, чем при типичной пневмонэктомии, удаления клетчатки с лимфатическими узлами переднего и заднего средостения, включая паратрахеальные и параэзофагеальные, обнажаемые путем медиастинотомии (Т1-З N2 М0, т.е. 3 стадия).

3. Комбинированная

Показанием является распространение опухолевой инфильтрации на основные сосуды корня легкого с вовлечением в процесс перикарда (резекция перикарда), по главному бронху до трахеобронхиального угла или киля трахеи (резекция бифуркации трахеи), на грудную стенку (резекция грудной стенки) и другие органы (резекция перикарда, диафрагмы).

Лобэктомия

Показана при ограниченности опухолевого процесса долей (периферический рак или центральный рак сегментарных бронхов, дистального отдела долевого бронха) без регионарных метастазов или с одиночными метастазами в бронхолегочные лимфатические узлы (1 и 2 стадии). Верхняя лобэктомия применяется при раке сегментарных бронхов, дистального отдела верхнедолевого бронха, периферическом раке без регионарных метастазов или с одиночным метастазом в бронхолегочный лимфатический узел (Т1N0M0, Т1N1М0). Среднюю лобэктомию производят редко, показания к ней строгие - периферический рак (опухоль диаметром до 3 см) или центральный рак сегментарного бронха в отсутствие метастазов в бронхолегочные лимфатические узлы (Т1N0М0). Показанием к нижней лобэктомии является центральный рак сегментарных бронхов или периферический рак нижней доли (опухоль до 6 см. в диаметре) без метастазов или с одиночными метастазами в бронхолегочные лимфатические узлы (Т1-2N0М0; Т1N1М0).

Билобэктомия.Нижняя справа показана при центральном раке нижне- или среднедолевого бронха, периферическом раке нижней или средней доли с распространением на междолевую борозду, метастазами в бронхолегочные лимфатические узлы (Т2N0М0, Т2N1М0, Т1N1М0). Задача заключается в удалении нижней и средней долей с пересечением промежуточного бронха несколько ниже устья верхнедолевого бронха вместе с нижними (бифуркационными) трахеобронхиальными лимфатическим узлами. Верхняя билобэктомия при раке легкого применяется редко и показана при периферическом раке с одновременным поражением паренхимы верхней и средней долей.

Прорастание относительно ограниченной опухоли (как правило, периферического рака) в соседнюю долю и окружающие структуры является показанием к комбинированной лобэктомии. Удалению подлежат одна или две доли легкого с краевой резекцией остающейся части легкого или участка перикарда, диафрагмы, грудной стенки.

Преимуществами лобэктомии являются отсутствие после нее резких нарушений дыхательной функции, уменьшение количества осложнений, особенно тяжелых бронхоплевральных, снижение послеоперационной летальности, более ранняя и полная трудовая реабилитация.

Лобэктомия с клиновидной резекцией прилежащего бронхаприменяется при вовлечении в опухолевый процесс устья долевого бронха без поражения стенки главного при экзофитном или инфильтрирующем росте, а также при эндофитном раке долевого бронха, если визуальная граница проходит в 8-10мм от его устья. Предполагает иссечение треугольного клина в пределах здоровых тканей бронха или трахеи и последующего ушивания образовавшегося дефекта узловыми швами, что позволяет избежать пульмонэктомии.

Лобэктомия с циркулярной резекцией прилежащего бронхапоказана при эндофитном раке долевого бронха или экзофитном поражении дистального отдела бифуркации главного или промежуточного бронхов. Противопоказанием к бронхопластическим операциям является массивное лимфогенное метастазирование в корень легкого или средостение, прорастание долевой или сегментарной артерии на значительном протяжении.

Резекция бифуркации трахеипоказана при изолированном распространении рака на главный бронх. При субтотальном циркулярном поражении главного бронха или поражении дистальных его отделов эндофитным раком выполняют пневмонэктомию с клиновидной резекцией бифуркации трахеи. При тотальном поражении главного бронха трахею и противоположный главный бронх пересекают циркулярно, легкое удаляют с манжеткой трахеобронхиального соединения и накладывают циркулярный анастомоз между трахеей и противоположным главным бронхом.

Химиотерапия

Показания к лекарственному противоопухолевому лечению рака легкого:

1) неудалимая хирургическим путем опухоль легкого вследствие массивного прорастания в грудную стенку и соседние органы;

2) невозможность применения лучевого лечения:

3) множественные отдаленные лимфогенные метастазы;

4) специфический плеврит, подтвержденный цитологическим исследованием

экссудата;

5) прогрессирование заболевания в различные сроки после радикального

лечения;

6) отсутствие эффекта после лучевой терапии;

Противопоказания к химиотерапии у больных раком легкого:

1) отсутствие морфологического подтверждения диагноза рака легкого;

2) истощение больного;

3) выраженная опухолевая или гнойная интоксикация;

4) легочная диссеминация опухоли с выраженной дыхательной недостаточностью;

5) распад опухоли со значительным кровохарканьем и легочным кровотечением;

6) массивное метастазирование в отдаленные органы:

7) выраженная патология печени и почек, сердечно-сосудистой системы

организма;

8) низкие показатели количества лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов.

Применяются различные схемы лечения (ССИ, САМР, САР, МАС), которые включают циклофосфан, адриамицин, метотрексат и др.. При химиотерапии необходим строгий контроль за состоянием периферической крови, костномозгового кроветворения, функции печени, почек и сердечно-сосудистой деятельности. Клинические анализы крови проводят не реже 2 раз в неделю, при ухудшении показателей кроветворения - более часто. Гематологический контроль продолжают также в течение 7-12 дней после завершения курса химиотерапии.

Применяется также комбинированное лечение. Выбор метода лечения

* Рак легкого 1 стадии ( Т1-2N0М0)

- лобэктомия

При невозможности хирургического лечения в связи с функциональной

неоперабельностью или отказом больного от операции применяют лучевое

лечение по радикальной программе.

* Рак легкого 2 стадии ( Т1-2N1М0 )

- лобэктомия (реже лобэктомия с бронхопластическими операциями или

пневмонэктомия ) и послеоперационная лучевая или химиотерапия.

* Рак легкого 3 стадии ( Т2-ЗN1-2М0)

- расширенная и комбинированная пневмонэктомии и предоперационное лучевое

лечение или послеоперационная полихимиотерапия с повторными ее курсами.