Особенности этиологии, патоморфологии, клинического течения, диагностики и этапного лечения острого гломерулонефрита у детей. Меры профилактики.

Острый диффузный гломерулонефрит — циклически текущее иммунокомплексное заболевание, этиологически связанное с B-гемолитическим стрептокок­ком группы А, при котором имеются первично-воспалительные двусторонние изменения в клубочках с вторичным вовлечением в патологический процесс канальцев и интерстиция почек.

Этиология. Причина заболевания обусловлена чаще всего нефритогенными штаммами Гемолитического стрептококка группы А. Обычно острый нефрит развивается через 1—3 нед после перенесенной ангины, острого респираторного заболевания, скарлатины или другой стрептококковой инфекции (отит, остеоми­елит, импетиго). В пользу стрептококковой природы острого нефрита говорит и то, что в крови больных выявляются в повышенных титрах антистрептогиалуронидаза, антистрептолизин-О, антистрептокиназа. Тем не менее иногда начало заболевания обусловлено влиянием иной микрофлоры и неинфекционными фак­торами (профилактические прививки, введение сыворотки, охлаждение и т. д.), вызывающими аллергическую реакцию или являющимися разрешающим момен­том на фоне предшествующей сенсибилизации организма, обусловленной стреп­тококковой инфекцией.

Патогенез. Имеется ряд доказательств иммунологической природы острого нефрита, в том числе развитие заболевания после перенесенной инфекции на фоне высокого титра противострептококковых антител в сыворотке крови, а также возможность получить экспериментальный нефрит у животных путем вве­дения гетерогенной нефротоксической сыворотки. Принимается во внимание и диффузный характер двустороннего поражения почек, при котором не удается выделить инфекционного возбудителя ни из почечной ткани, ни из крови и мочи больных.

По своей патогенетической сущности острый гломерулонефрит является иммунокомплексным заболеванием с формированием комплексов антиген — антитело в кровотоке. Выработку антител вызывают антигенные детерминанты стрептококка, что, очевидно, происходит в условиях недостаточной Т-супрессорной функции лимфоцитов больного. Большое значение придается активации системы комплемента, который всегда участвует в реакции антиген — антитело. Потребление его в иммунных процессах приводит к снижению содержания в сыворотке. Процесс формирования иммунных комплексов и активация системы комплемента, идущая классическим путем, индуцируют включение остальных звеньев механизма развития нефрита и прежде всего внутрисосудистого свертывания крови. Опосредованно влияя на поверхностный заряд тромбоцитов, активиро­ванные компоненты комплемента способствуют образованию тромбоцитарных агрегатов, что сопровождается высвобождением вазоактивных веществ, фосфолипидов и других субстанций, повышающих потенциал свертывания крови. Воз­действуя на сосудистую стенку, биологически активные вещества повреждают ее, происходит соприкосновение крови с коллагеном. Этому же способствует повре­ждение ткани под влиянием лизосомальных ферментов нейтрофильных лейкоци­тов, скапливающихся в результате хемотаксиса в местах формирования иммун­ных комплексов и отложения их на базальной мембране капилляров клубочков.

Соприкосновение крови с коллагеном сосудистой стенки активирует факторы контакта (XI и XII), вовлекая в патологический процесс калликреинкининовую систему и приводя в действие каскадный механизм свертывания крови. В резуль­тате в сосудах микроциркуляторного русла откладывается фибрин и формиру­ются микротромбы, что нарушает кровоток, способствует развитию ишемии и появлению геморрагий на отдельных участках почечной ткани. Одновременно включается противосвертывающая система, действие которой направлено на лизис фибрина. Отложения фибрина и продукты его деградации вызывают ответ­ную реакцию мезангия, клетки которого начинают пролиферировать с целью фагоцитоза чужеродных веществ и новообразовывать мембраноподобное вещество.

Доказательством иммунокомплексного повреждения сосудов клубочков почек при остром гломерулонефрите являются гранулярные отложения иммунного материала вдоль базальной мембраны, в которых с помощью специфических антисывороток выявляются антитела (иммуноглобулины G и М) и комплемент. В местах обнаружения комплемента всегда присутствует фибрин.

В последнее время делаются попытки установить наследственную предраспо­ложенность к заболеванию путем выявления генов чувствительности к нефритогенному стрептококку. Исследования направлены на изучение HLA-системы больных с различными формами гломерулонефрита. Наряду с этим выясняются и иные иммунологические особенности организма, предрасполагающие к заболеванию. Определенная роль в развитии острого гломерулонефрита отводится гипер­чувствительности замедленного типа, реализующейся через малые лимфоциты. Однако основное значение имеют особенности гуморального иммунитета, спо­собствующие возникновению аллергической реакции немедленного типа.

При устранении антигенного воздействия стрептококка циклический патологический процесс заканчивается. Однако при определенных соотношениях возбудителя и макроорганизма он может затягиваться или принимать хронический характер. В подобной ситуации допускается участие перекрестно реагирующих антител вследствие общности антигенов стрептококка и клеток базальной мем­браны капилляров клубочков. Возможно, организм начинает вырабатывать ауто-антитела, направленные против видоизмененных компонентов клеток базальной мембраны, а стрептококк и его антигены отходят на задний план или утрачивают полностью какое-либо значение. Болезнь из иммунокомплексной становится аутоантительной, что имеет немаловажное значение в вопросах прогноза и лечения.

Клиническая картина и течение. В типичных случаях через несколько дней после перенесенной острой инфекции ребенок становится вялым, жалуется на головную боль, тошноту, иногда бывает рвота. Появляется жажда, сокращается диурез. Больной или окружающие его замечают отеки на лице, которые позднее могут быть на ногах, крестце или становятся диффузными, нередко являясь пер­вым признаком болезни. Отеки обусловлены не гипопротеинемией, а прежде всего уменьшением клубочковой фильтрации вследствие отложения фибрина и микротромбозирования гломерулярных капилляров, а также пролиферацией в них мезангиальных клеток, отеком базальной мембраны. Это наряду с измене­нием фильтрационного заряда натрия и усиленной реабсорбцией его и воды в канальцах, осуществляемой под влиянием повышенного синтеза антидиуретического гормона, а возможно и альдостерона, приводит к гидремии и задержке воды в тканях. У подавляющего большинства детей моча приобретает цвет мясных помоев, может быть буроватой и даже цвета черного кофе. Иногда она кажется неизмененной, но и в этих случаях выявляется значительная эритроцитурия. Макрогематурия является клиническим проявлением синдрома внутрисосудистого свертывания крови, локализованного в почках. Почти всегда отмечается повыше­ние артериального давления — как систолического, так и диастолического вследствие увеличения объема циркулирующей крови и ударного объема сердца. Появ­ляются изменения сосудов глазного дна, изредка геморрагии, отек соска зритель­ного нерва. Часто выявляется брадикардия и иная патология со стороны сердца вследствие отека и дилатации миокарда. Расширяются границы относительной тупости, появляются глухость тонов, систолический шум, но тяжелая недостаточ­ность кровообращения, присущая взрослым больным, у детей встречается редко.

При исследовании мочи всегда отмечается протеинурия, которая редко превы­шает 2 г/сут, но у отдельных больных кратковременно достигает 20°/оо и в части случаев сопровождается развитием нефротического синдрома. Протеинурия обу­словлена изменением заряда и порозности базальной мембраны капилляров, чаще всего с сохранением высокой гломерулярной селективности. В осадке мочи могут быть лейкоциты, в определенном количестве представленные лимфоцитами, а также цилиндры гиалиновые, зернистые, эритроцитарные. Лейкоциты проникают вместе с эритроцитами в просвет капсулы клубочка, затем в канальцы через поврежденную капиллярную стенку. Не исключено, что изменения в моче явля­ются единственным проявлением заболевания. Со стороны крови обращают на себя внимание лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, иногда эозинофилия, повышенная СОЭ, анемия. Снижение клубочковой фильтрации может временно сопровождаться небольшой гиперазотемией. Содержание общего сывороточного белка изменяется мало, и только при развитии нефротического синдрома устанав­ливается гипопротеинемия. Всегда выявляется диспротеинемия со сдвигом в сторону увеличения а- и B-глобулиновых фракций, а также гипокомплементемия, отражающая интенсивность иммунологических реакций и активность нефрита.

Острый гломерулонефрит в типичных случаях имеет циклическое течение со сменой следующих трех периодов. В первые 3—7 дней наблюдаются нарастание или стабильность клинических симптомов и олигурия, что относят к начальному периоду, иначе периоду развернутых клинических проявлений. Затем наступает период обратного развития симптомов. Появляется полиурия, сходят отеки, нормализуется артериальное давление, исчезает макрогематурия. Состояние боль­ных улучшается, исчезают сонливость, тошнота, головная боль, отек ЦНС и спазм церебральных сосудов. Примерно через 1 1/2—2 мес, а иногда позднее ликви­дируются изменения в моче. Наступает период полной клинико-лабораторной ремиссии. Однако полное выздоровление с учетом инволюции морфологических изменений в почках наступает значительно позднее — через 1—2 года. Если отдельные клинические симптомы сохраняются более 6 мес, то говорят о затяжном течении острого гломерулонефрита; длительность их более одного года свидетельствует о переходе в хронический нефрит.

Осложнения. При бурном и тяжелом течении острого нефрита в начальном периоде возможны угрожающие жизни осложнения: ОПН, эклампсия, острая сердечная недостаточность. Наиболее частым из них является эклампсия (ангиоспастическая энцефалопатия), обусловленная спазмом сосудов головного мозга и отеком его. Она протекает в виде внезапно возникшего припадка тоничес­ких и клонических судорог с наличием короткого периода предвестников, напоми­ная эпилептический припадок и всегда сопровождаясь повышением уровня арте­риального давления. Во время приступа сознание отсутствует, зрачки не реаги­руют на свет, кожные покровы и слизистые оболочки становятся цианотичными, дыхание неровным, хрипящим, появляются пена изо рта, непроизвольное моче­испускание. Приступ длится не более 3—5 мин, иногда наблюдается серия присту­пов. После приступа ребенок не помнит, что с ним произошло; могут быть пара­личи, парезы, амавроз, нарушения речи. Возможен летальный исход от крово­излияния в мозг.

Острая почечная недостаточность развивается при гиперергическом течении острого гломерулонефрита, сопровождается резким сокраще­нием или прекращением мочевыделения. В результате происходит задержка воды, азотистых шлаков, калия в организме. Развиваются гипергидратация, мета­болический ацидоз. С 3—5-го дня олигоанурии присоединяются диспепсические расстройства (анорексия, тошнота, повторная рвота, понос), геморрагический синдром, признаки поражения центральной нервной и сердечно-сосудистой системы. Выявляются тяжелая анемия, лейкоцитоз. Ребенок впадает в состояние уремической комы.

Острая сердечная недостаточность у детей возникает редко. Характеризуется резким увеличением печени, нарастанием периферических отеков, клинической картиной отека легких, который в основном и является причи­ной смерти больного.

Диагноз. Отеки или пастозность тканей, гематурия и артериальная гипертензия составляют триаду клинических симптомов, являющуюся основным крите­рием диагноза острого гломерулонефрита. Трудности его распознавания возникают при моносимптомном или стертом течении, когда у ребенка выявляются только протеинурия и (или) микрогематурия (изолированный мочевой синдром). В этих случаях постановке диагноза помогают данные анамнеза о предшеству­ющих заболеваниях, а также дальнейшее наблюдение за динамикой процесса и результаты дополнительных исследований, включая определение титра антистрептококковых антител и уровень комплемента в сыворотке крови.

Формулируя диагноз, следует указать клиническую выраженность острого гломерулонефрита (с нефритическим, с нефротическим синдромом, с изолированным мочевым синдромом; с нефротическим синдромом, гематурией и арте­риальной гипертонией), период заболевания, состояние почечных функций (нару­шенные, без нарушения) и осложнения.

Дифференциальный диагноз. Острый гломерулонефрит следует дифференцировать от обострения хронического гломерулонефрита, подострого, наследственного нефрита, острого пиелонефрита, туберкулеза почек, нефролитиаза, исключить который помогает рентгеноконтрастное исследование. Чтобы за острый нефрит не принять обострение хронического нефрита, необходимо тщательно собрать анамнез, выяснив, не было ли ранее у ребенка отеков, изменений в моче, повышенного артериального давления. В пользу обострения хроничес­кого нефрита говорят также снижение концентрационной способности почек и почечного плазмотока, изменения глазного дна. Иногда вопрос решается путем длительного наблюдения, которое требуется при дифференциальной диагностике с токсической или токсико-инфекционной почкой (отеки, артериальная гипертензия, изменения глазного дна говорят в пользу острого гломерулонефрита).

Лечение. Проводится в стационаре. Необходимы покой, тепло, постельный режим в течение 1—1/2 мес, что способствует улучшению кровообращения в почках, снижению артериального давления, уменьшению протеинурии и гемату­рии. Наряду с этим рекомендуются специальная диета и дозиро­ванный прием жидкости. Методом выбора является проведение 1—2 разгрузочных сахарно-фруктовых дней. В первые 5—7 дней обязательно назна­чают бессолевой стол с ограничением животного белка путем исключения из рациона мяса и рыбы (стол № 7а). Общая энергетическая ценность пищи должна соответствовать потребностям ребенка в основном за счет углеводов и жиров. В

дальнейшем переходят на гипохлоридную диету, приготовляя пищу без соли, но добавляя ее в готовые блюда сначала из расчета 0,5 г в сутки, а через 11/2—2 мес — 3—4 г в сутки. Длительность использования и скорость расширения гипохлоридной диеты зависят от выраженности артериальной гипертензии и отеков. Объем вводимой жидкости должен равняться количеству мочи, выделенной нака­нуне, с добавлением величины, равной ощутимым (рвота, понос) и неощутимым (с дыханием через кожу) потерям. Начиная с 7—10-го дня в меню включают отварное мясо или рыбу через день (стол № 7 6). Противопоказаны аллергизиру-ющие, острые, соленые блюда, экстрактивные вещества. В период олигурии сле­дует избегать применения продуктов, богатых калием. Через 3—4 нед от начала заболевания белковая нагрузка должна соответствовать возрастной норме (стол № 7).

Строгое соблюдение указанного диетического режима распространяется не на всех больных острым гломерулонефритом. При малосимптомном течении забо­левания содержание соли и белков ограничивается незначительно и на сравни­тельно короткий срок. При изолированном мочевом синдроме нецелесообразно использовать стол № 7а и проводить разгрузочные сахарно-фруктовые дни, на фоне которых усиливается катаболизм, что способствует повышению содержа­ния в крови азотистых шлаков.

Витаминотерапия включает использование аскорбиновой кислоты в умеренных дозах вместе с рутином (40—60 мг/сут), тиамина бромидом и рибофла­вином (по 10—15 мг в сутки). Назначают витамин В6, в качестве липотропного средства — витамин В15, как антиоксиданты — витамины А и Е.

Лекарственная терапия. Для борьбы с инфекцией назначают анти­биотики, чаще всего пенициллин 10—14 дней из расчета 30 000—50 000 ЕД на 1 кг массы тела ребенка (при резкой олигурии доза уменьшается) или его полусинтетические аналоги. В качестве десенсибилизирующих средств используют препа­раты кальция, димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил. При показаниях дают сердечные средства. Из мочегонных применяют диуретин, чаще всего использу­емый в комбинации с кофеином и папаверином. При значительных и упорных отеках назначают гипотиазид (2,5 мг/кг в сутки), фуросемид (лазикс) (1—2 мг/кг в сутки), урегит (2,5—5 мг/кг и более в сутки). Для снижения артериального дав­ления мочегонные сочетают с препаратами раувольфии в начальной дозе 0,1 мг в сутки, гемитоном (клофелин) по 0,075—0,3 мг в сутки, допегитом (до 500 мг в сутки и более). При циклическом течении болезни кортикостероиды не использу­ются. В случаях затяжного и тяжелого течения острого нефрита, сопровожда­ющегося нефротическим синдромом, а также при стойко удерживающейся гипокомплементемии назначаются преднизолон на 3—4 нед или его аналоги в сочета­нии с курантилом как антиагрегантом (суточная доза 6—8 мг/кг) или метиндолом (2—3 мг/кг в сутки). Максимальная доза преднизолона составляет 1—1,5 мг/кг в сутки; по достижении клинико-лабораторного эффекта она постепенно умень­шается, и через 3—4 нед препарат отменяется.

Осложненное течение острого нефрита требует интенсивной тера­пии. При ОПН она включает кортикостероиды (преднизолон в дозе 1,5—1 мг/кг в сутки), иногда в сочетании с цитостатиками, обязательно гепарин и антиагреганты. Одновременно проводят корригирующую терапию, направленную на устранение гипергидратации, ацидоза, гиперкалиемии, а также поддержание сер­дечной деятельности. В связи с реальной угрозой септических осложнений назна­чают антибиотики, избегая наиболее нефротоксичных и подбирая дозу в соответ­ствии с объемом клубочковой фильтрации (чем ниже фильтрация, тем меньше суточная доза). При отсутствии эффекта от консервативного лечения показан гемодиализ. К нему прибегают в случаях резкого сокращения отделения мочи низкой относительной плотности с падением при этом концентрационного индекса креатинина (снижение содержания его в моче и нарастание в сыворотке

крови). Эклампсия требует мер, направленных на устранение отека мозга, купирование гипертонического криза, а также противосудорожной терапии. С целью устранения отека мозга вводят 25% раствор сульфата магния (5—10 мл), фуросемид, осмодиуретики (10—20% растворы глюкозы, полиглюкин, маннитол по 150—200 мл). При необходимости прибегают к спинномозговой пункции для медленного удаления части спинномозговой жидкости. В качестве гипотензивных средств используют каптоприл (капотен), коринфар, ганглиоблокаторы (пентамин). Наиболее эффективным противосудорожным средством является седуксен, вводимый внутримышечно или внутривенно, от 2,5 до 10 мг в зависимости от воз­раста ребенка; помогают также клизмы с хлоралгидратом, в определенной мере и прием люминала.

Принимая во внимание длительный срок репаративных процессов в почечной ткани и возможность перехода острого нефрита в хронический, все реконвалесценты в ближайшие 5 лет должны находиться под диспансерным наблюдением. При этом обязательным является вначале ежемесячное, а затем ежеквартальное исследование мочи, измерение артериального давления и перио­дическое определение уровня азотистых шлаков крови. В течение указанного периода детям нельзя проводить плановых профилактических прививок. Их сле­дует оберегать от физических нагрузок, стрессовых ситуаций и интеркуррентных заболеваний. Присоединение острого респираторного заболевания требует назна­чения антибиотиков, а в ряде случаев проведения кортикостероидной терапии коротким курсом (7—10 дней). Необходима санация очагов хронической инфекции.

При отсутствии рецидивов в течение 5 лет после окончания периода обратного развития острого гломерулонефрита говорят о выздоровлении.

Профилактика. Для предупреждения острого гломерулонефрита нужны свое­временная диагностика и адекватная терапия стрептококковых заболеваний, санация очагов хронической инфекции, рациональное проведение профилакти­ческих прививок. Имеет значение и оздоровление детских коллективов.

Прогноз. Чем старше заболевший ребенок, тем меньше возможность полного излечения. В среднем более 80% детей выздоравливают, у большинства осталь­ных длительно сохраняются остаточные изменения в моче, не позволяющие считать ребенка полностью излеченным. У небольшой части детей нефрит переходит в хронический или подострый. Летальные исходы наблюдаются редко. Неблагоприятными признаками с большей вероятностью перехода в хронический гломерулонефрит следует считать нефротический синдром и затяжное течение нефрита.