Гипервитаминоз Д. Этиопатогенез. Диагностика и оказание неотложной помощи.
Гипервитаминоз Д - заболевание, обусловленное токсическим действием витамина Д на организм при передозировке препарата или индивидуально высокой чувствительности к нему данного пациента.
Этиология:1) бесконтрольное применение витамина Д, 2) проведение профилактических мероприятий без учета климатогеографических условий, времени года, вскармливания ребенка, индивидуальных особенностей, 3) одновременное назначение витамина Д и ультрафиолетового облучения, 4) повторные курсы лечения витамином Д без четких показаний.
Возникновению гипервитаминоза способствуют высокая биологическая активность препарата и относительно малая потребность в нем; сравнительно невысокая скорость инактивации и элиминации витамина Д из организма; применение концентрированных препаратов витамина Д и недостаточная осведомленность населения о высокой их токсичности.
Патогенез - играют роль как прямое токсическое действие на клеточные мембраны, обмен веществ, так и его последствия.
Во-первых, происходит усиленное поступление кальция из кишечника в кровь за счет стимуляции абсорбции экзогенного и эндогенного кальция, а также из костной ткани путем усиления резорбции костного минерала. Последнее, возможно, происходит за счет торможения превращения лимонной кислоты в изолимонную в цикле Кребса. В результате накапливается большое количество лимонной кислоты, которая усиливает растворение кальция в костях.
Во-вторых, происходит усиленное поступление в кровь фосфора за счет мобилизации костного минерала и увеличения реабсорбции неорганического фосфата в почечных канальцах вследствие снижения функции паращитовидных желез. Возникает также повреждение липопротеиновых мембран клеток и их органелл, что приводит к нарушению ферментативных процессов. Происходит разобщение окислительного фосфорилирования в тканях сердца, в почках, сосудах, результатом чего является нарушение тканевого дыхания, гликолиза и деления клеток; имеет место кальцификация органов (нефрокальциноз, отложение кальция в миокарде, стенке желудка, кальциноз сосудов, реже - кальциноз роговой оболочки).
В-третьих, возникают нарушения в системе нейроэндокринного аппарата. Помимо поражения паращитовидных желез - гипертрофия надпочечников за счет стимуляции витамином Д системы гипофиз - кора надпочечников, нарушения функции щитовидной железы в связи с истощением кальцитонинсодержащих гранул, инволюция вилочковой железы.
Клиническая картина заболевания зависит от общей дозы витамина Д, полученной ребенком, длительности приема и возраста пациента. В характеристике клинической картины принято выделять степень тяжести, период и течение Д-витаминной интоксикации. Различают три степени тяжести заболевания.
I степень (лёгкая) - незначительный токсикоз, раздражительность, нарушение сна, снижение аппетита, задержка нарастания массы тела, увеличение экскреции кальция с мочой, положительная проба Сульковича (+++).
II степень (средней тяжести) - умеренный токсикоз, снижение аппетита, падение массы тела, появление рвоты; в крови наблюдается повышение уровня кальция и лимонной кислоты, снижение содержания фосфора и магния; проба Сульковича резко положительная (+++ ИЛИ ++++).
III степень (тяжелая) - тяжелый токсикоз, упорная рвота, значительная потеря массы тела; появляются такие осложнения, как пневмония, пиелонефрит, миокардит, панкреатит и др. Биохимические сдвиги в крови выражены более ярко по сравнению со 2 степенью заболевания. Проба Сульковича резко положительная (++++).
В течении различают начальный период, когда появляются первые симптомы заболевания; период разгара, при котором наблюдаются описанные выше изменения; период реконвалесценции; период остаточных явлений. В периоде остаточных явлений может быть выражен кальциноз внутренних органов, формироваться хроническая почечная недостаточность и др.
Течение гипервитаминоза Д может быть острым (до 6 мес.) и хроническим (свыше 6 мес.). Следует иметь в виду, что заболевание может протекать с преимущественным поражением одной из систем организма: центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, почек, сердечнососудистой системы.
Диагноз гипервитаминоза Д основывается на данных анамнеза, клинических симптомах заболевания и данных лабораторных исследований. В начальном периоде уровень кальция в крови может быть нормальным при резко положительной реакции Сульковича; наблюдается гиперфосфатемия. В дальнейшем уровень фосфора в крови снижается до нормы.
В периоде разгара заболевания характерным лабораторным тестом является гиперкальциемия: уровень кальция в крови выше 2,89 ммоль/л; реакция Сульковича резко положительная (+++ или ++++). Наряду с этим наблюдается уменьшение активности щелочной фосфатазы и холинэстеразы. Выражены ацидоз, гиперхолестеринемия, гипопротеинемия и диспротеинемия с увеличением содержания А-глобулинов и уменьшением альбуминов и у-глобулинов.
При хроническом течении гипервитаминоза Д в периферической крови выявляются анемия, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ, в моче - протеинурия, лейкоцитурия, микрогематурия, цилиндрурия. На рентгенограммах костей обнаруживают остеопороз, периостит, интенсивное отложение извести в эпифизарной зоне трубчатых костей.
Лечение зависит от тяжести состояния больного. Основные принципы терапии:
1) немедленная отмена препаратов витамина Д и факторов, способствующих его синтезу (ультрафиолетовое облучение), резкое ограничение продуктов питания, богатых солями кальция (молоко, творог);
2) назначение антагонистов витамина Д: витаминов Е, А; глюкокортикоидных препаратов (преднизолон внутрь по 1 мг на 1 кг массы в сутки с постепенным снижением дозы; курс рассчитан на 10 - 14 дней);
3) проведение «форсированного диуреза», направленного на восстановление нарушенного гомеостаза (в/в введение 10% раствора альбумина, гемодеза, 5% раствора глюкозы с раствором Рингера с одновременным назначением диуретиков);
4) для усиления выведения кальция из крови назначается тиреокальцитонин (75 - 150 ед. ежедневно внутримышечно);
5) Средства, направленные на ликвидацию патологических симптомов, способных усугубить тяжесть состояния больного.
В дальнейшем назначают аскорбиновую кислоту (200 - 300 мг в сутки), витамины В1 В2, B6, кокарбоксилазу. По показаниям назначают гипотензивные средства (дибазол, сульфат магния), абомин, препараты нитрофуранового ряда, антибиотики.
Профилактика- тщательное наблюдение за ребенком, получающим препараты витамина Д; своевременное выявление ранних симптомов гипервитаминоза (снижение аппетита, срыгивания, недостаточная прибавка массы). В момент лечения рахита препаратами витамина Д - контроль за экскрецией кальция с мочой с помощью пробы Сульковича.
Прогноз в отношении полного выздоровления необходимо делать с осторожностью, поскольку после выхода из токсикоза может наблюдаться отставание в развитии, не исключено формирование хронического пиелонефрита, уролитиаза, нефрокальциноза, стеноза аорты и легочной артерии.
БИЛЕТ № 13