Острая сердечная недостаточность у детей. Диагностика и оказание неотложной помощи.

Сердечная недостаточность — это неспособность сердца обеспечивать сердечный выброс, достаточный для удовлетворения метаболи­ческих потребностей тканей.

Этиология: 1. Врожденные пороки сердца, обычно с большим сбросом слева направо или обструкцией выносящего тракта левого или правого желудочка. 2. Приобретенные заболевания сердца, в том числе миокардит, острое или хроническое поражение сердца при ревматизме, инфекционный эндокардит. 3. Аритмии, включая пароксизмальную предсердную тахикардию, мерцательную аритмию, трепетание предсердий и пол­ную АВ-блокаду. 4. Ятрогенные причины — повреждение сердца во время хирургического вмешательства (вентрикулотомия), перегрузка объемом, лечение доксорубицином. 5. Внесердечные причины — тиреотоксикоз, артериовенозные фистулы, острые и хронические заболевания легких, гликоге-нозы, коллагенозы и нервно-мышечные заболевания.

Клиническая картина. Симптомы сердечной недостаточности делятся на три группы. 1. Симптомы нарушения сердечной деятельности — задержка физического развития, потливость, кардиомегалия, ритм галопа, изменения периферического пульса (парадоксальный и альтернирующий пульс). 2. Симптомы застоя в легких — тахипноэ, одышка при нагрузке, кашель, хрипы, свистящее дыхание, цианоз. 3. Симптомы венозного застоя в большом круге — гепатомегалия, растяжение шейных вен, периферич отеки.

Лечение1. Увеличение сократительной способности миокарда

а. Сердечные гликозиды увеличивают сердечный выброс, усиливая сократимость миокарда. Инотропный эффект дигоксина увеличивается линейно с увеличением дозы до появления признаков интоксикации. Оптимальная доза определяется индивидуально в зависимости от эффекта. б. Если сердечная недостаточность сочетается с артериальной гипотонией или не поддается другим видам терапии, инотропного эффекта можно достичь с помощью следующих препаратов.

1) Дофамин. Обычная терапевтическая доза составляет 5—20 мкг/кг/мин в/в в виде длительной инфузии. Начинают с небольшой дозы (2 мкг/кг/мин), затем ее постепенно увеличивают до достижения эффекта. В низких дозах (менее 5 мкг/кг/мин) дофамин вызывает расшире­ние почечных сосудов. В высоких дозах (более 10 мкг/кг/мин) он может привести к нежелательным по­следствиям — повышению ОПСС и ЧСС.

2) Добутамин. Терапевтическая доза — 5—20 мкг/кг/мин. Ее подбирают в зависимости от эффекта.

3) Амринон повышает сердечный выброс, влияя на сокра­тимость и на постнагрузку. После введения насыщающей дозы (1—3 мг/кг) проводят инфузию со скоростью 5—20 мкг/кг/мин.

Снижение нагрузки на сердце

а. Общие мероприятия 1) ограничение физической активности и периодического назначения постельного режима. Ограничение активности у детей младшего возраста обычно приводит к противоположному результату. 2) Охлажденный, увлажненный кислород, подаваемый в кислородную палатку, через маску или носовые канюли, полезен при гипоксии.

б. Уменьшение постнагрузки. При сердечной недостаточности, устойчивой к дигоксину и диуретикам, показаны вазодилататоры, уменьшающие ОПСС и диастолическое давление в желудочках. Вазодилататоры наиболее эффективны при очень низком сердечном выбросе, высоком ОПСС и застое в малом круге. Препараты, снижающие артериолярное сопротивление, преимущественно повышают сердечный выброс, тогда как препараты, снижающие тонус вен, уменьшают симптомы застоя, возникающего вследствие повышенного диастолического давления в желудочках.

1) Неотложное лечение. Нитропруссид натрия снижает как артериолярное, так и венозное сопротивление, увеличивая сердечный выброс и уменьшая симптомы за­стоя. Длительную в/в инфузию обычно начинают с дозы 0,5 мкг/кг/мин, увеличивая скорость до тех пор, пока не будет достигнут эффект или АД не снизится на 10%. Средняя доза составляет 3 мкг/кг/мин. Нитропруссид натрия вводят в реанимационном отделении, когда возможен инвазивный мониторинг АД и мониторинг сердечного выброса методом термодилюции с помощью катетера Свана—Ганца под наблюдением врача, имеющего опыт применения этого препарата. При длительном его применении необходимо измерять уровень тиоцианата в крови.

2) Длительное поддерживающее лечение

а) Гидралазин преимущественно расширяет перифери­ческие артериолы, увеличивая сердечный выброс.Начальная доза — 1 мг/кг/сут внутрь в 3—4 приема, затем ее постепенно увеличивают, пока не будет дос­тигнут эффект или не проявится побочное действие. б) Каптоприл и эналаприл — ингибиторы АПФ, бло­кирующие образование ангиотензина II. Эти вазоди-лататоры действуют и на артериолярное, и на веноз­ное русло. Доза каптоприла — 0,5—3 мг/кг/сут в 3 приема. Эналаприл применяют только у детей стар­шего возраста по 2—10 мг 2 раза в сутки.