Пароксизмальная желудочковая тахикардия

При наличии осложнений (сердечная астма или отек легких, коллапс, кардиогенный шок, тяжелый ангинозный приступ) необходимо проведение электроимпульсной терапии.

При стабильной гемодинамике (каждое последующее введение предполагает неэффективность предыдущего):

Лидокаин 2 мл 10% раствора (80—100 мг) болюсно в течение 3—5 мин, через 10 мин лидокаин 120 мг в 50 мл физиологического раствора в/в капельно (17 капель в 1 мин).

Новокаинамид 10 мл 10% раствора в/в дробно по 100 мг каждые 5 мин.

Амиодарон (кордарон) 300-450 мг (5 мг/кг) в 250 мл 5% раствора глюкозы.

Магния сульфат 10-20 мл 25% раствора в/в в течение 10—15 мин (препарат выбора при полиморфной желудочковой тахикардии — torsades de pointes).

Тактика

Госпитализация в кардиологическое (терапевтическое) отделение.

Транспортировка на носилках в положении лежа.

Полная атриовентрикулярная блокада

(синдром Морганьи-Адамса-Стокса)

Полная атриовентрикулярная блокада — это не координированные сокращения предсердий и желудочков в результате замедления

или прерывания прохождения импульсов через участок сердца, выбывающие резкое замедление сердечного ритма и расстройство кровообращения мозга.

Основные клинические признаки:

головокружение;

потемнение в глазах;

резкая бледность;

потеря сознания;

судороги;

урежение пульса и уменьшение ЧСС <30—40 в 1 мин! Характеристика ЭКГ:

предсердные зубцы Р не связаны с комплексом QRS;

число комплексов QRS меньше, чем зубцов Р, и меньше 50 в 1 мин;

зубцы Р пропадают и наслаиваются на другие элементы ЭКГ.

Неотложная помощь

Кислород - ингаляции.

Изадрин 0,005 г под язык 1—3 табл.

Атропин 0,3—1,0 мл 0,1% раствора + 20 мл 0,9% раствора на- ||>ия хлорида в/в.

Адреналин 0,5 мл 0,1% раствора + 20 мл 0,9% раствора натрия ч норида в/в капельно со скоростью 2—10 мкг/мин.

Эуфиллин 10 мл 2,4% раствора в/в.

Тактика

Госпитализация в отделение реанимации.

Фибрилляция желудочков

Фибрилляция желудочков (мерцание желудочков) — нарушение ритма сердца, характеризующееся полной дезорганизованностью (асинхронностью) сокращения миофибрилл желудочков, что ведет к прекращению насосной функции сердца.

Основные клинические признаки:

внезапная потеря сознания;

отсутствие пульса на сонной артерии;

широкие зрачки;

остановка или резкое нарушение дыхания;

судорожные подергивания различных групп мышц. Характеристика ЭКГ

синусоидная кривая «пилообразная», с частыми, ритмичными, похожими друг на друга волнами, на которых нельзя выявить характерные зубцы;

беспорядочные, нерегулярные возбуждения и сокращения отдельных мышечных волокон желудочков с частотой 200—500 в 1 мин;

комплексы QRS отсутствуют.

Неотложная помощь

Мероприятия, эффективные в первые 4 минуты

I Реанимационные мероприятия:

а) электрическая дефибрилляция;

б) непрямой массаж сердца;

в) искусственное дыхание.

При неэффективности дефибрилляции и выявлении асистолии: адреналин 0,5—1 мл 0,1% раствора в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в (если были катетеризированы крупные вены) ими интубационную трубку с последующими несколькими радуиапиими легких для распыления препарата по бронхам и попыткой дефибрилляции.

Лидокаин 80—100 мг в/в струйно с последующей попыткой дефибрилляции.

При асистолии в/в или интубационно - атропина сульфат 1 мг в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

После успешной реанимации — лидокаин в/в инфузия со скоростью 20—50 мкг/кг в 1 мин.

Тактика

Срочная госпитализация в отделение реанимации.

Мерцательная аритмия

Мерцательная аритмия (фибрилляция, мерцание предсердий) — расстройство ритма сердца, полностью дезорганизованная электрическая и механическая работа предсердий с частотой крупных или мелких волн мерцания более 350 колебаний в минуту.

Формы мерцательной аритмии

По продолжительности нарушения ритма:

Пароксизмальная форма — длительность до 7 дней, проходит самостоятельно.

Персистирующая форма — длительность более 7 дней, самостоятельно не проходит.

Постоянная форма.

По частоте сердечных сокращении:

Пароксизмальная форма — ЧСС более 150 ул./мин

Тахисистолическая форма — ЧСС более 80 уд/мин.

Нормосистолическая форма - ЧСС 60 80 уд/мин.

Брадисистолическая форма — ЧСС менее 60 уд/мин.

По ЭКГ-признакам:

Крупноволновая форма ФП — амплитуда Р-волп более 0,5 мВ, частота волн 350—450 в 1 мин.

Средневолновая форма ФП — амплитуда Р волн менее 0,5 мВ, частота волн 500—700 в 1 мин.

Мелковолновая форма ФП — трудноразличимые Р волны.

Основные клинические признаки:

умеренная слабость;

головокружение;

быстрая утомляемость, обмороки;

внезапное появление сердцебиений;

одышка;

неприятные ощущения в области сердца;

аритмичный пульс;

увеличение границы сердца влево.

Характеристика ЭКГ:

чередование учащения и урежения сердечного ритма;

изменение продолжительности R—R более 0,15 с;

сохранение остальных признаков синусового ритма.

Неотложная помощь

Назначение верапамила (финоптина, изоптина) и сердечных гликозидов во время мерцательной аритмии противопоказано больным с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта!

При невысокой частоте сердечных сокращений и стабильной генамике необходимости в экстренной терапии нет. Если давность существования мерцательной аритмии более 48 ч не установлена, целью терапии является не восстановление синусового ритма, а уреженые частоты сердечных сокращений.

1. Дигоксин 0,25 мг , натрия хлорид 0,9% 20 мл в/в

2. Верапамил (изоптин, финоптин) 2 мл 0,25% раствора в/в струйно.

3. Пропранолол 5 мг, натрия хлорид 20 мл 0,9% раствора в/в.

4. Если давность существования мерцания предсердий менее

48 ч, для восстановления ритма может быть введен новокаинамид 5—10 мл 10% раствора в/в медленно (за 8—10 мин). Контроль АД!

5. При стабильной гемодинамике можно попытаться восстановить синусовый ритм пероральным приемом новокаинамида или хинидина. Новокаинамид 1,5—2 г внутрь, далее по 0,5 г через каждый

час до купирования приступа, но не более 4-5 г общей дозы. Хинидин 0.5 г внутрь, далее по 0,25 г через каждый час, до купирования приступа, но не более 1,5 г общей дозы.

Если давность существования мерцания предсердий превышает 48ч или не установлена, попытка восстановить синусовый ритм может быть предпринята только после 3-неделъного курса терапии непрямыми антикоагулянтами для снижения риска тромбоэмболических осложнений.

III. Тактика

Госпитализация в кардиологическое (терапевтическое) отделение. 2 Транспортировка на носилках в положении лежа.

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ

Гипертонический криз — внезапно возникающее у больного гипертонической болезнью или симптоматической гипертензией резкое повышение АД. Основная цель терапии — плавное, дозированное снижение АД. Тактика оказания неотложной помощи определяется, выстой повышения АД, симптоматикой, характером осложнений.

Основные клинические признаки:

сильная головная боль;

тяжесть в голове;

шум в ушах;

мелькание мушек перед глазами;

тошнота, рвота;

сердцебиение, боли в сердце;

АД повышено — пульс учащен;

АД высокое (200—220 мм рт.ст.) — пульс редкий.

Неотложная помощь

А. Не осложненный криз

Нифедипин 5—20 мг п/я.

Пропранолол 20—40 мг п/я.

Дибазол 4—6 мл 1% раствора и 15 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в.

Б. Гипертонический криз с гипертонической энцефалопатией

Нифедипин 5—20 мг п/я.

Дибазол 4—6 мл 1% раствора и 15 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в.

Магния сульфат 10 мл 25% раствора в/в медленно (8—10 мин и более).

Ютофелин 1 мл 0,1% раствора в/м, в/в.

Диазепам (седуксен, реланиум) 2 мл 0,5% раствора в/м — при возбуждении пациента.

Эуфиллин 10 мл 2,4% раствора в/в медленно (в течение 10 мин).

Тактика

Госпитализации в терапевтическое отделение подлежат больные с не купирующимся кризом.

Транспортировка на носилках в положении лежа.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА, ПРИСТУП

Приступ бронхиальной астмы — осложнение этого заболевания, в основе которого лежит спазм гладкой мускулатуры бронхов, характеризующееся приступами удушья с затрудненным выдохом.

Основные клинические признаки:

У пациентов с тяжелым и угрожающим жизни приступом могут отсутствовать признаки дыхательной недостаточности и полный перечень симптомов обострения заболевания! Каждого пациента с приступом бронхиальной астмы следует оценивать как пациента с тяжелым обострением астмы!

кашель сухой, мучительный;

удушье начинается остро (больной называет точное время);

положение ортопноэ — сидя или стоя с упором на руки;

одышка экспираторного характера, затруднен выдох;

тахикардия;

в выдохе принимает участие вспомогательная мускулатура шеи, плечевого пояса, живота;

в легких жесткое дыхание, сухие хрипы свистящие, жужжащие, слышны на расстоянии.

Степени тяжести

Легкий приступ: ЧДД менее 25 в 1 мин, пульс менее 110 уд. в мин. речь нормальная). Решение о госпитализации зависит от результатов проводимых лечебных мероприятий.

Приступ средней тяжести: ЧДД более 25 в 1 мин, пульс более 110 уд./мин, больной не может произнести предложение на одном вдохе. Госпитализация показана.

Неотложная помощь

Свежий воздух. Покой.

Горячие ножные ванны, горчичники на икроножные мышцы, миграционный массаж грудной клетки.

Ингаляции аэрозолей:

сальбутамол, вентолин — 2-4 вдоха, оценка результата через 15 мин.

Эфедрин 5% 0,5—1 мл или

Адреналин 0,2—0,4 мл 0,1% раствора.

Платифиллин 1 мл 0,2% раствора. в/м Димедрол 1 мл 1% раствора.

Эуфиллин 10 мл 2,4% раствора в/в медленно.

Преднизолон по 5 мг — 15-30 мг внутрь.

Ингаляции аэрозолей: беродуал — 1—2 вдоха. Гидрокортизон 200 мг в/в.

Коргликон 0,5-0,75 мл 0,06% раствора + 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в медленно.

Тактика

При купировании приступа больной может оставаться дома. При приступе средней тяжести показана госпитализация.

АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС

Астматический статус — тяжелое осложнение бронхиальной астме, когда ее приступ принимает стойкий характер и затягивается на неопределенное время.

Основные клинические признаки:

исчезновение громких жужжащих и свистящих хрипов;

в легких пищащие хрипы, ослабленное везикулярное дыхание, в дальнейшем — зоны, где дыхание отсутствует — «немое легкое»;

цианоз;

нарастает дыхательная недостаточность;

АД снижается;

заторможенность, кома. И. Неотложная помощь

Преднизолон 30-90-120 мг (1-3-4 мл). 1 ,

Натрия хлорид 0,9% 20 мл.

Эуфиллин 2,4% 10 мл в/в медленно (в течение 20 мин) под контролем АД (при быстром введении возможно снижение АД).

Тактика

Немедленная госпитализация в реанимационное отделение. Все больные с астматическим статусом подлежат экстренной госпитализации, при необходимости на фоне интенсивной терапии.

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА

Гипергликемическая (диабетическая) кома — тяжелое осложнение сахарного диабета, развивающееся при недостатке инсулина и повышении уровня сахара в крови.

Основные клинические признаки:

развивается медленно, в течение 2—3 дней;

ухудшение аппетита;

тошнота, рвота;

сухость во рту, жажда;

сухость кожных покровов;

гиперемия лица;

дыхание шумное, поверхностное;

слабость, сонливость;

запах ацетона изо рта;

запавшие глаза, зрачки узкие;

пульс малый, частый;

АД снижено.

Неотложная помощь

Натрия хлорид 200-400 мл 0,9% раствора в/в медленно.

Инсулин 4—6 ЕД в час в/в!

Инсулин 6 ЕД в/в на втором часе.

Тактика

Экстренная госпитализация в специализированное эндокринологическое (в терапевтическое) отделение.

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА

Гипогликемическая кома — тяжелое состояние, развивающееся у больных сахарным диабетом при передозировке инсулина или не- принятии пищи после введения обычной дозы инсулина; характеризуется резким снижением уровня сахара в крови. Основные клинические признаки:

острое начало;

чувство голода;

страх, возбуждение, агрессивность;

озноб;

головокружение, слабость;

сердцебиение;

расширение зрачков, позже отсутствие их реакции на свет;

пульс частый, аритмичный, затем брадикардия;

тонические, клонические судороги;

дыхание поверхностное.

Неотложная помощь

Сладкий чай или сахар внутрь.