Болеутоляющие (анальгезирующие) средства

Причиной острых и хронических болевых ощущений могут быть как органические, так и психогенные нарушения. Боль возникает при повреждающих воздействиях на кожу, слизистые оболочки, связки, мышцы, суставы, внутренние органы. Нередко боль обус­ловлена нарушением функции самой нервной системы. Это так называемая нейронатическая боль, связанная с прямой травмой периферических нервов или мозговой ткани, с ишемией, инфекци­ей, разрастанием опухолей и т. д.

Учитывая очень большую распространенность патологических процессов, сопровождающихся болью¹, которая может сохраняться месяцами и годами, значимость болеутоляющих средств трудно пе­реоценить. Устранение или облегчение боли анальгетиками улучша­ет физическое и психическое состояние пациента, что благоприят­но сказывается на его профессиональной и социальной жизни.

Болевые ощущения воспринимаются специальными рецептора­ми, которые получили название «ноцицепторы»². Они представ­ляют собой окончания древовидно разветвленных афферентных волокон, расположенных в коже, мышцах, суставных капсулах, надкостнице, внутренних органах и др. Повреждающими (поци-цептивными) могут быть механические, термические и химичес­кие воздействия. Причиной боли нередко становится патологи­ческий процесс (например, воспаление). Известны эндогенные ве­щества, которые, воздействуя на ноцицепторы, способны вызывать болевые ощущения (брадикипин, гистамин, серотонип и

¹ Хронической болью страдают 8-30 % взрослого населения. - От лат. посео — повреждаю.

Фармакология с общей рецептурой

др.). Простагландины (например, простагландин Е ) повышают чувствительность поцицепторов к химическому и термическому раздражению.

Вызванные болевым раздражением импульсы поступают в зад­ние рога спинного мозга (рис. 7.1). Здесь происходит первое пере­ключение с афферентных волокон на вставочные нейроны. Отсю­да возбуждение распространяется по ряду путей. Один из них — восходящие афферентные тракты. Они проводят возбуждение к вышележащим отделам — ретикулярной формации, таламусу, гипо­таламусу, базальным ганглиям, лимбической системе и коре боль­шого мозга. Сочетанное взаимодействие этих структур приводит к восприятию и оценке боли с соответствующими поведенческими и вегетативными реакциями. Второй путь — передача импульсов на мотонейроны спинного мозга, что проявляется двигательным рефлексом. Третий путь осуществляется возбуждением нейронов боковых рогов, в результате чего активируется адренергическая (симпатическая) иннервация.

Функционирование нейронов задних рогов спинного мозга регу­лируется супраспинальной антиноцицептивной системой. После­дняя представлена комплексом структур³, оказывающих нисходя­щее тормозное влияние па передачу болевых стимулов с первич­ных афферентных волокон на вставочные нейроны. Нисходящее торможение осуществляется при помощи серотонипергических, норадренергических и, очевидно, пептидергических (энкефалин-ергических и др.) нейронов.

Следует учитывать и значительное число различных эндогенных пептидов, в том числе с анальгетической активностью (энкефали-ны, (3-эндорфин, динорфины, эндоморфины), а также с альгетичес-кими⁴ свойствами (например, субстанция Р). Альгетические веще­ства вызывают или усиливают болевые ощущения.

Эндогенные пептиды с анальгетической активностью (опиоиды) взаимодействуют со специфическими опиоидными рецепторами, которые обнаружены в большинстве образований, принимающих участие в восприятии и проведении боли. Выявлены разные типы оииоидных рецепторов, различающиеся по чувствительности к эндогенным и синтетическим опиоидам.

³ К ним относятся ядра среднего мозга (околоводопроводное серое вещество —
periaqueductal gray), продолговатого мозга (большое ядро шва — nucleus raphe magnus;
голубое пятно — locus coeruleus) и др.

⁴ Algesis (греч.) — ощущение боли.

Часть 3 • Частная фармакология • Пгава 7

Лимбическая система Таламус Гипоталамус

Нисходящая тормозная система

Восходящие афферентные пути

Слинной мозг

Ноцицепторы

Скелетная мышца

Рис. 7.1. Пути проведения боли:

HP — ноцицептивное раздражение; серот. — серотонинергические волокна; энк. — энке-

фалинергические волокна; «—» — тормозныи эффект; 1 — околоводопроводное серое

вещество; 2 — большое ядро шва; 3 — голубое пятно; 4 — большеклеточное ретикулярное

ядро; 5 — гигантоклеточное ретикулярное ядро; 6— парагигантоклеточное ядро

Фармакология с общей рецептурой

С возбуждением каждого типа рецепторов связывают определен­ные физиологические эффекты (табл. 7.1)

Таблица 7.1.Эффекты, связанные со стимуляцией разных типов опиоидных рецепторов

Типы рецепторов;

Ш^едполагаеллые э'ффщ^Щ

ц(мю)	Анальгезия, седативный эффект, эйфория, физическая зависимость, угнетение дыхания, снижение моторики желудочно-кишечного тракта, брадикардия, миоз
к(каппа)	Анальгезия, седативный эффект, дисфория, миоз, небольшое снижение моторики ЖКТ, возможна психическая и физическая зависимость
8( дельта)	Анальгезия, угнетение дыхания, снижение моторики ЖКТ

Таким образом, в организме существует сложная нейрогумо-ральная антиноцицептивная система. В случае ее недостаточнос­ти (при чрезмерном или длительном повреждающем воздействии) болевые ощущения приходится подавлять с помощью болеутоляю­щих средств.

Анальгетики⁵ — это препараты, которые при резорбтивном дей­ствии избирательно угнетают болевую чувствительность. Они не выключают сознание и не влияют па другие виды чувствительнос­ти. По фармакодинамике их подразделяют на следующие группы.

I. СРКДСТВА ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ