Дети с задержкой формирования артикуляторной базы
Нарушения звукопроизношения и голоса у всех пациентов после операции различны по характеру, степени выраженности и зависят не только от сроков проведения пластики неба, но и от анатомических особенностей артикуляционного аппарата (А.С. Балакирева, 2005).
После проведения раннего оперативного лечения расщелины у большинства детей речь развивается без признаков ринолалии и ринофонии.
У них сформирован грудной или реберно-брюшной тип физиологического дыхания, фонационное дыхание. Адекватное положение языка в ротовой полости, правильный способ и место образования звуков, свидетельствующие о формировании звукопроизношения в нормальных анатомо-физиологических условиях. Баланс резонирования не нарушен. Гласные звуки по трем артикуляционным признакам (ряд, подъем, лабиализация) имеют правильную характеристику. Согласные звуки: губно-губные, губно-зубные, переднеязычные [Т, Т', Д, Д', Н, Н'], а также заднеязычные соответствуют норме. Дефектов озвончения и компенсаторных гримас нет.
Тем не менее, родители данного контингента детей все-таки обращаются к логопеду с теми или иными жалобами на речевые дефекты.
У некоторых пациентов отмечаются неправильно сформированные артикуляционные позиции — искажения и пропуски звуков. В то же время смешения звуков не наблюдаются. Нарушение звукопроизношения у них обусловлено отклонениями в строении артикуляционного аппарата — резким сужением верхней челюсти, нарушением прикуса и зубного ряда. Причиной нарушенного звукопроизношения может быть использование ортодонтического аппарата (фото № 22), уменьшающего объем полости рта и ограничивающего движения языка. Таким образом, нарушенное звукопроизношение детей в данной группе является следствием анатомических особенностей. Несмотря на проведенные операции и воссоздание анатомической целостности артикуляционного аппарата, у них остаются некоторые нарушения в строении, а, следовательно, и в функции органов артикуляции.
У другой группы детей артикуляторная база сформирована не полностью, они затрудняются при отборе фонем по их артикуляционным параметрам, пропускают, заменяют артикуляторно-сложные фонемы на близкие, более простые. Выявленные артикуляторные нарушения встречаются и в нормальном речевом онтогенезе, но у детей после пластики неба они более сложны и разнообразны.
Таким образом, у большинства детей раннего возраста после пластики неба, чья речь развивается без признаков ринолалии, имеется выраженная задержка формирования артикуляторной базы. Это связано с невозможностью полноценного развития речевых кинестезии и нормального формирования артикуляторного праксиса по причине неадекватного состояния артикуляционного аппарата после оперативного лечения врожденной расщелины.
Фонематический слух ребенка раннего возраста находится в стадии развития и закончит свое формирование только к пяти годам, поэтому невозможно точно соотнести имеющиеся у них отклонения в произношении с каким-либо речевым нарушением. Однако можно предположить, что выявленная задержка формирования артикуляторной базы у данной группы детей, скорее всего, станет причиной развития дислалии. Например, у детей с анатомической природой нарушенного звукопроизношения может сформироваться артикуляторно-фонетическая дислалия, а у остальных, в зависимости от состояния фонематического слуха — артикуляторно-фонематическая или акустико-фонематическая. Безусловно, возможна и полная компенсация речевого нарушения у ребенка. Более точные выводы обеспечит анализ катамнестических данных обследуемых детей.
Пример №2.
1. Имя, фамилия, возраст: Вася С., 3 года, 1 месяц.
2. Клинический диагноз: сквозная расщелина верхней губы и неба слева.
3. Сроки хирургического лечения: хейлопластика: 2 месяца; пластика мягкого неба: 6 месяцев; пластика твердого неба: 1 год.
4. Стояние слуха: норма; зрения: норма; интеллекта: соответствует возрастной норме.
5. Тип физиологического дыхания: грудной;
Фонационное дыхание: сформировано; ротовой выдох: сформирован; при фонации выдох — ротовой.
6. Артикуляционный аппарат:
Губы: без деформации. Уздечка верхней губы — нормальная. Мышечная подвижность губ: смыкание — полное; переключаемость — полная. Преддверье рта: не сформировано, расщелина альвеолярного отростка верхней челюсти слева.
Прикус: сужение верхней челюсти.
Зубной ряд: не сформирован. Язык: массивный, уздечка языка — нормальная. Позиция языка: правильная.
Тонус языка: нормальный; подвижность языка: достаточная.
Саливация: нормальная.
Твердое небо: низкое, уплощенное, узкое.
Мягкое небо: длинное, подвижное; увуля: сформировано.
Глоточное кольцо сужено достаточно. Небно-глоточное смыкание (визуально) состоится.
Компенсаторные движения мимической мускулатуры — не наблюдаются.
7. Общее звучание речи: Спонтанная речь: разборчивая.
8. Голос: громкий, звонкий. Резонанс: нормальный.
9. Характеристика звукопроизношения:
Гласные: А — норма; Э — норма; О — норма; И — норма; Ы — норма; У — норма.
Согласные:
П — норма П' — норма Б — норма Б — норма
Ф — норма Ф' — норма В — норма В' — норма
Т — норма Т' — норма Д — норма Д' — норма
М — норма М' — норма Н — норма Н' — норма
К — норма К' — норма Г — норма Г' — норма
X — норма Х' — норма
С — искажен С' — искажен З — искажен З' — искажен
Ц — искажен
Ш — искажен Ж — искажен Щ — искажен Ч — искажен
Л — двугубный Л' — Й Р — отсутствует Р' — одноударный
Й — норма.
10. Фонематический слух: соответствует возрасту.
11. Слоговая структура: соответствует возрасту.
12. Словарь: пассивный, активный: в пределах возрастной нормы.
13. Грамматический строй: соответствует возрасту.
14. Краткая характеристика ребенка: мальчик контактный, в игре проявляет инициативу, с интересом относится к новым видам деятельности, поведение адекватное.
15. Заключение: задержка формирования артикуляторной базы.
16. Рекомендованы занятия в домашних условиях по программе предупреждения ринолалии.
Следует отметить, что за редким исключением, однако, в логопедической практике встречаются дети, после ранней пластики неба, чье речевое развитие соответствует возрастной норме. Это пациенты, прооперированные строго до 13 месяцев, без послеоперационных осложнений, с анатомически и функционально адекватными органами артикуляции. Как правило, это дети из благополучной социальной среды, с хорошо развитой фонематической компетенцией и высокой мотивацией к обучению.
Дети с ринолалией
Степень выраженности речевой патологии детей после операции различна и во многом зависит от срока проведения оперативного лечения (А.С. Балакирева, 2005).
Так у детей с признаками нарушения речи по типу ринолалии, прооперированных в интервале от 1 года 2 мес. до 1 года 9 мес., выявляется среднереберный тип физиологического дыхания, нормально сформированное фонационное дыхание. Нарушение баланса резонирования в виде слабой степени гиперназализации и носовой эмиссии отмечается только у некоторых из них. Звукопроизношение данной категории детей не отличается тотальным нарушением. Наблюдаются замены переднеязычных звуков на заднеязычные при отсутствии ларингеальных и фарингеальных артикуляций, ни один звук не заменяется носовым выдохом. Артикуляция гласных, губно-зубных, губно-губных, заднеязычных и носовых соответствует норме.
Пример №3
1. Имя, фамилия, возраст: Коля К., 2 года 6 месяцев.
2. Клинический диагноз: сквозная расщелина верхней губы и неба слева.
3. Сроки хирургического лечения: хейлопластика: 15 дней; пластика мягкого неба: 7 месяцев; пластика твердого неба: 1 год 5 месяцев.
4. Стояние слуха: норма; зрения: норма; интеллекта: соответствует возрасту.
5. Тип физиологического дыхания: грудной.
Фонационное дыхание: сформировано; ротовой выдох: сформирован. При фонации выдох — смешанный.
6. Артикуляционный аппарат:
Губы: без деформации. Уздечка верхней губы — нормальная.
Мышечная подвижность губ: смыкание — полное; переключаемость — полная.
Преддверье рта: не сформировано, расщелина альвеолярного отростка верхней челюсти слева.
Прикус: сужение верхней челюсти.
Зубной ряд: не сформирован.
Язык: обычный, уздечка языка — нормальная; позиция языка: оттянут кзади.
Тонус языка: нормальный; подвижность: достаточная.
Саливация: норма.
Твердое небо: куполообразное.
Мягкое небо: длинное, подвижное; увуля: сформировано.
Глоточное кольцо сужено достаточно. Небно-глоточное смыкание (визуально) состоится.
Компенсаторные движения мимической мускулатуры не наблюдаются.
7. Общее звучание речи:
спонтанная речь: разборчивая;
8. Голос: тихий;
резонанс: гиперназализация: незначительная; носовая эмиссия: слабой степени.
9. Характеристика звукопроизношения:
Гласные: А — норма; Э — норма; О — норма; И — назализован; Ы — не оформлен; У — норма.
Согласные:
| П — норма | П' — норма | Б — назализован | Б' — назализован |
| Ф — норма | Ф' — норма | В — норма | В' — норма |
| Т — К | Т' — К' | Д— Г | Д' — Г' |
| М — норма | М' — норма | Н — норма | Н' — норма |
| К — норма | К' — норма | Г — назализован | Н' — назализован |
| X — норма | X' — норма | ||
| С — Х' | С' — X' | З — X' | 3' — X' |
| Л — Л' | Л' — норма | Й — норма. |
10. Фонематический слух: соответствует возрасту.
11. Слоговая структура: соответствует возрасту.
12. Словарь: пассивный, активный: в пределах нормы.
13. Грамматический строй: по возрасту.
14. Краткая характеристика ребенка: мальчик неохотно вступает в контакт, стеснителен, проявляет интерес к новым видам деятельности, внимание концентрирует по возрасту, поведение адекватное.
15. Заключение: ринолалия.
16. Перспективный план коррекции:
1. Артикуляционная гимнастика. Перевод языка в передний отдел ротовой полости, расслабление корня языка, активизация кончика. Подготовка органов артикуляции к произношению групп шипящих, свистящих звуков и соноров.
2. Дифференциация ротового и носового выдоха.
3. Постановка дефектных звуков, выведение их на ротовой выдох, автоматизация.
4. Устранение гиперназализации и носовой эмиссии.
Речь детей, прооперированных позднее, то есть после 1 года 9 мес., характеризуется более сложными и тяжелыми нарушениями. Степень их проявления напрямую зависит от времени проведения операции. Чем позже прооперирован ребенок, тем больше признаков, характерных для ринолалии у него выявляется. У данной категории детей отмечаются разнообразные расстройства дыхательной функции. Преобладает смешанный ротоносовой тип дыхания. Такое дыхание способствует недоразвитию дыхательной мускулатуры: нарушается условно-рефлекторная деятельность дыхательных мышц, снижается их тонус, что способствует скованности движений, снижению силы вдоха и выдоха. У детей этой группы отмечается верхнереберный тип дыхания. Также для них характерны: неглубокий поверхностный вдох и непродолжительный выдох, сопровождающийся нарушением дыхательного ритма, а также нарушение фонационного дыхания, так как изменение физиологического дыхания ослабляет дыхательную поддержку речи. Использование ротоносового дыхания в процессе речи приводит к потере части выдыхаемого воздуха через носовые ходы. В результате этого сокращается продолжительность выдоха, и снижается давление воздуха в надскладочном пространстве. Дети вынуждены делать дополнительные вдохи, так как количество воздуха, проходящего через ротовую полость, недостаточно для произнесения целого высказывания. Фонационное дыхание становится учащенным и поверхностным.
Нарушение баланса резонирования проявляется у всех детей, прооперированных после 1 года 9 месяцев, в виде гиперназализации средней и выраженной степени и сопровождающей ее носовой эмиссии.
Хирургическое лечение данной группы детей, обеспечив целостность органов артикуляции, не способствовало, однако, полному восстановлению механизма небно-глоточного смыкания, что влияет на качество звукопроизношения, нарушенного по типу ринолалии. Количество нарушенных звуков зависит от сроков появления гуления, лепета и первых слов у ребенка, а также от проявления его речевой активности к началу оперативного лечения.
Рубцовая деформация верхней губы мешает правильной артикуляции лабиализованных гласных [О, У], губно-зубных и губно-губных звуков.
У большинства детей отмечается патологическая позиция языка в ротовой полости. Корень языка гипертрофирован, оттянут кзади, а кончик — истонченный, вялый, не принимающий участия в артикуляции располагался в середине полости рта. Поэтому переднеязычные могут заменяться на заднеязычные или на смычку корня языка с задней стенкой глотки.
Заднеязычные звуки искажаются, заменяются на ларингеальные артикуляции или отсутствуют.
Носовой [Н] может произноситься как [НГ], путем смыкания корня языка с задней стенкой глотки.
Носовые [М, М', Н'] и мягкий [ Л'] сохранны практически во всех случаях.
У некоторых детей прооперированных в возрасте 3 лет отмечается наличие компенсаторных движений мимической мускулатуры и проявление дефекта озвончения согласных звуков.
Пример №4
1. Имя, фамилия, возраст: Ира Д., 3 года.
2. Клинический диагноз: сквозная расщелина верхней губы и неба слева.
3. Сроки хирургического лечения: хейлопластика: 4 месяца, пластика мягкого неба: 1 год 1 месяц, пластика твердого неба: 2 года 10 месяцев.
4. Стояние слуха: норма; зрения: норма; интеллекта: соответствует возрасту.
5. Тип физиологического дыхания: ключичный;
Фонационное дыхание: не сформировано; ротовой выдох: не сформирован; при фонации выдох — носовой.
6. Артикуляционный аппарат:
Губы: рубцовая деформация верхней губы. Уздечка верхней губы — нормальная.
Мышечная подвижность губ: смыкание — полное; переключаемость — полная.
Преддверье рта: не сформировано, расщелина альвеолярного отростка верхней челюсти слева.
Прикус: сужение верхней челюсти.
Зубной ряд: не сформирован.
Язык: обычный, отмечается гипертрофия корня языка, кончик истонченный, вялый, не участвует в артикуляции;
уздечка языка — нормальная;
позиция языка: оттянут кзади;
тонус языка: норма; саливация: норма;
подвижность языка: достаточная.
Твердое небо: низкое, уплощенное;
Мягкое небо: короткое, малоподвижное; увуля: отсутствует.
Глоточное кольцо сужено не достаточно. Небно-глоточное смыкание (визуально) не состоится.
Компенсаторные движения мимической мускулатуры во время речи: крыльев носа, лба, щек.
7. Общее звучание речи: Спонтанная речь: неразборчивая
8. Голос: глухой, охриплый
резонанс: гиперназализация : выраженная
носовая эмиссия: выраженная.
9. Характеристика звукопроизношения:
Гласные: А — норма; Э — норма; О — нарушен; И — назализован; Ы — назализован У — назализован.
Согласные:
П — тотально нарушен, П' — тотально нарушен
Б — тотально нарушен, Б' — тотально нарушен
Ф — губно-губной, Ф' — губно-губной
В — губно-губной, В' — губно-губной
Т — глоточный, щелчок Т' — глоточный щелчок
Д — глоточный щелчок, Д' — глоточный щелчок
М — норма, М'— норма Н — [НГ], Н' — норма
К — глоточный щелчок, К' — глоточный щелчок
Г— глоточный щелчок, Г' — глоточный щелчок
X — глоточный выдох, X' — глоточный выдох
С — глоточный выдох, С' — глоточный выдох
Ц — глоточный щелчок
З — глоточный выдох, З' — глоточный выдох
Ш — глоточный выдох, Ж — глоточный выдох
Щ — глоточный выдох, Ч — глоточный щелчок
Л — [НГ], Л' — норма, Й — норма.
10. Фонематический слух: развит по возрасту.
11. Слоговая структура: соответствует возрасту.
12. Словарь: пассивный, активный: в пределах обихода.
13. Грамматический строй: соответствует возрасту.
14. Краткая характеристика ребенка: девочка легко вступает в контакт, с охотой принимает участие в совместной деятельности, внимание концентрирует соответственно возрасту, поведение адекватное.
15. Заключение: ринолалия.
16. Перспективный план коррекции: Сформировать косто-абдоминальный тип дыхания.
Сформировать ротовой выдох, провести его дифференциацию с носовым.
Работать над фонационным дыханием.
Активизировать органы артикуляции. Перевести язык в передний отдел ротовой полости, расслабить корень языка, активизировать кончик. Провести курс массажа мягкого неба.
Поставить дефектные звуки, вывести их на ротовой выдох, автоматизировать.
Устранить по возможности гиперназализацию и носовую эмиссию.
Снять компенсаторные гримасы.
По завершении курса логопедического обучения провести фиброптическую назофарингоскопию.
Как уже было отмечено, нарушения произносительной стороны речи детей после ранней пластики неба различны по характеру и степени выраженности. Они зависят не только от сроков проведения операции, но и от того, насколько полноценно удалось восстановить артикуляционный аппарат. Так как хирургическое лечение лишь воссоздает анатомическую целостность органов артикуляции, довольно часто оставляя вторичные нарушения в их строении (рубцовая деформация верхней губы, сужение верхней челюсти, уплощение твердого неба) и функции (неполный объем движений, ограниченная подвижность).
Достаточно распространенным послеоперационным осложнением у детей после пластики неба являются вторичные дефекты неба. На данный момент в логопедии нет фундаментальных работ, посвященных закономерностям формирования произносительной стороны речи детей после пластики неба с вторичными дефектами неба. Однако, на практике речь детей с дефектами на границе твердого и мягкого неба более назализована, чем при дефектах в переднем отделе твердого неба, даже довольно крупных.
В логопедической практике встречаются дети после ранней пластики неба, занятия с которыми не дают ожидаемого результата. В процессе коррекционной работы темп формирования навыков у этих детей значительно ниже, чем у остальных. В их речи сохраняются патологические способы артикуляции, спонтанная речь остается гиперназализованной, сопровождается компенсаторными движениями мимической мускулатуры, процесс автоматизации поставленных звуков затруднен. Проведение фиброптической назофарингоскопии в данных случаях чаще всего подтверждает предположение об имеющейся у них значительной небно-глоточной недостаточности. Данной группе детей рекомендуется продолжать логопедическое обучение до момента проведения необходимой для них повторной операции по устранению небно-глоточной недостаточности, а также через месяц после нее до полной нормализации качества речи.
Пример №5
Ира Д., родилась со сквозной односторонней расщелиной верхней губы и неба. Хейлопластика проведена в 4 месяца, пластика мягкого неба в 1 год 1 месяц, пластика твердого неба в 2 года 10 месяцев. При первичном обследовании (в 3 года): тип дыхания — ключичный, ротовой выдох не сформирован, при фонации выдох — носовой. Отмечается деформация верхней губы, уздечка верхней губы нормальная. Верхняя челюсть сужена, расщелина альвеолярного отростка верхней челюсти, зубной ряд не сформирован, твердое небо низкое, уплощенное. Визуально глоточное кольцо сужено не достаточно, небно-глоточное смыкание не состоится, мягкое небо малоподвижное. Язык оттянут к задней стенке глотки, корень языка гипертрофирован, кончик языка вялый, не принимает участия в артикуляции. Объем и переключаемость движений языка недостаточные, длина уздечки языка нормальная. Звукопроизношение тотально нарушено. Гласные звуки [И, Ы, У] — гиперназализованы, [О] — нарушен. Губно-губные [П, П', Б, Б'] тотально нарушены. Губно-зубные [Ф, Ф', В, В'] — губно-губные. Переднеязычные [Т, Т', Д, Д'] заменяются глоточным щелчком. Смычно-проходной [Л'] и носовые [М, М', Н'] соответствуют норме. Смычно-проходной [Л] и носовой [Н] заменяются на [НГ]. Заднеязычные [К, К', Г, Г'] заменяются глоточным щелчком, [X, Х'] — глоточным выдохом. Свистящий [С'] заменяется глоточным выдохом. Голос глухой, тихий, неполетный, охриплый. Спонтанная речь гиперназализована, сопровождается носовой эмиссией, компенсаторными гримасами, мало понятна. Девочка легко вступает в контакт, с охотой принимает участие в совместной деятельности, внимание концентрирует по возрасту, поведение адекватное. Интеллектуальное развитие и фонематический слух соответствуют возрасту.
Приступила к занятиям в возрасте 3,5 лет, посещала их регулярно, два раза в неделю. В ходе подготовительного этапа поставлен косто-абдоминальный тип дыхания, сформирован ротовой выдох, проведена дифференциация ротового и носового выдохов. С помощью артикуляционной гимнастики стабилизировано положение языка в ротовой полости. В ходе основного этапа поставлены звуки [Ф, Ф', В, В', П, П', Т, Т', Л', К, К', X, X' Н,], автоматизированы на уровне слова. Сформированы артикулемы звуков [Б, Б', Д, Д', Г, Г', Л]. Темп автоматизации поставленных звуков низкий. Гиперназализацию и носовую эмиссию устранить не удалось, спонтанная речь сопровождается компенсаторными гримасами. Положительная динамика — незначительная. Рекомендована фиброптическая назофарингоскопия.
Через год логопедического обучения девочке проведена фиброптическая назофарингоскопия. Заключение: устойчивая небно-глоточная недостаточность до 50%. Рекомендовано: хирургическое лечение с целью устранения небно-глоточной недостаточности. Продолжать логопедическое обучение до операции с целью сохранения полученных навыков, и через 1 месяц после нее до полной нормализации речи.
Контрольные вопросы и задания
1. Какие речевые нарушения возможны у детей после операции?
2. Что является причиной задержки формирования артикуляторной базы детей после пластики неба?
3. От чего зависит степень выраженности речевой патологии детей с небной патологией?
4. Опишите, как развивается произносительная сторона речи детей, прооперированных до 1 года 9 мес. и после.
5. Опишите состояние произносительной стороны речи ребенка с небно-глоточной недостаточностью.
Глава 8
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ КОРРЕКЦИОННАЯ РАБОТА
Сроки начала обучения
Время начала логопедического обучения для детей после пластики неба определяется индивидуально. Выделяется несколько критериев готовности малыша к занятиям (А.С. Балакирева). Во-первых, это возможность и желание ребенка взаимодействовать с логопедом. Во-вторых, наличие достаточной концентрации внимания: 5-7 минут на одном виде деятельности, что позволит педагогу проводить занятия, поделив его на пятиминутные блоки (упражнения для развития дыхания, ротового выдоха, вокальные упражнения, артикуляционная гимнастика, постановка звуков, динамическая пауза, автоматизация поставленных звуков, коррекция баланса резонирования). В-третьих, мотивация и инициатива ребенка к занятиям. На практике возраст ребенка, готового к коррекционным мероприятиям, составляет 2,5-3,5 года.
Однако, встречаются дети после пластики неба, не готовые к началу логопедического обучения в раннем возрасте. Это может быть связано, например, с условиями неблагополучной социальной среды, когда ребенок не умеет играть, общаться, а его психоречевое развитие не соответствует возрастной норме, или с особенностями воспитания. Так как во многих семьях дети с челюстно-лицевой патологией воспитываются с выраженной гиперопекой, они не самостоятельны, капризны, упрямы и плохо мотивированы к занятиям. Также неготовность ребенка к занятиям может быть связана с имеющимися у него психологическими особенностями или неврологической симптоматикой, например, минимальной мозговой дисфункцией или синдромом гиперактивности с дефицитом внимания.
Родителям таких детей даются следующие рекомендации.
Приводить ребенка в кабинет логопеда хотя бы 1 раз в месяц, чтобы он привык к окружающей обстановке, познакомился со специалистом, посмотрел, как занимаются другие дети, заинтересовался процессом обучения.
Для развития концентрации внимания показаны занятия в домашних условиях. Организовав ребенку «рабочее» место, необходимо ежедневно, в одно и то же время, желательно после утреннего или дневного сна, привлекать малыша к какому-либо виду деятельности — рисованию, лепке, слушанию рассказов и т.д. Самое главное, удерживать внимание ребенка в течение определенного времени, сначала одной минуты, потом трех, пяти и больше. Хорошо, если есть звуковой сигнал, сообщающий о начале и окончании занятий — мелодия будильника, звонок колокольчика. Можно использовать зрительный сигнал — песочные часы: «Занятие закончится, когда весь песок пересыплется из одной половинки в другую».
Формирование мотивации к занятиям индивидуально для каждого ребенка. Кому-то хочется быть «взрослым», поскорее пойти в школу. Кого-то наоборот привлечет возможность поиграть в новые игрушки, поучаствовать в интересных играх. Задача родителей заинтересовать ребенка, может, даже вызвать любопытство, смоделировать такую ситуацию, чтобы малыш пришел на занятие с желанием, в хорошем настроении. Логопед, конечно же, может поддерживать предлагаемые обстоятельства, приглашая детей в «волшебную» страну звуков, стимулируя похвалой, символическими оценками и возможностью поиграть с игрушками после занятия.
Если же все приложенные усилия оказываются бесполезными, логопед должен рекомендовать консультации невролога и психолога. И только после курса специальной терапии снова пробовать приступать к занятиям.