Комбинированный метод Комплексный метод

Пред-/постоперационное облучение Лучевая терапия + химиотерапия

+ гормонотерапия + операция

Способы подведения дозы

Помимо пространственного распределения дозы излучения на результаты лучевого лечения в немалой степени влияет временной фактор. Существуют различные способы подведения суммарной очаговой дозы к патологическому очагу:

1. одномоментное

2. непрерывное

3. дробное

Дробное подведение дозы (фракционирование) обладает рядом преимуществ:

1. При однократном облучении поражаются не все клетки, т.к. во все мишени сразу попасть невозможно, выжившие клетки погибают при повторном облучении

2. Фракционированное облучение в дозах меньшей мощности щадит строму и избирает пораженную опухоль

3. Фракционное облучение увеличивает вероятность облучения опухоли в стадиях, чувствительных к облучению

4. Небольшая местная и общая реакция, т.к. токсическое действие разрушенных тканей растянуто на более длительный срок.

Различают следующие виды фракционирования:

- обычное фракционирование ( РОД-1.8-2 Гр)

- среднее фракционирование (РОД-3-4 Гр)

- крупное фракционирование (РОД более5 Гр)

- суперфракционирование (облучение более 2-х раз в сутки)

- динамическое фракционирование

- нестандартное фракционирование

- расщепленный курс (лечение с перерывом, в 2 этапа)

- многократно расщепленный курс (лечение более чем в 2 этапа).

Контрольные вопросы

1. Физическая характеристика альфа-, бета-, гамма-, рентгеновского излучений.

1. Преимущества использования излучений высоких энергий в лучевой терапии.
2. Механизмы действия ионизирующего излучения на клетки.
3. Определение радиотерапевтического интервала.
4. Закон Трибандо-Бергонье.
5. Классификация опухолей в зависимости от чувствительности к облучению.
6. Факторы, влияющие на чувствительность опухоли к действию ионизирующего излучения.
7. Противопоказания к лучевой терапии.
8. Программы облучения. Показания.
9. Контактные методы лучевой терапии. Классификация. Показания. Виды ионизирующих излучений.
10. Дистанционные методы лучевой терапии.
11. Сочетанный метод лучевой терапии.
12. Комбинированный метод лечения злокачественных опухолей.
13. Комплексный метод лечения.
14. Способы подведения суммарной очаговой дозы к опухоли. Преимущества фракционирования дозы.
15. Методики, усиливающие эффект лучевой терапии.

Литература

1. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология. – М., Медицина, 2000.
2. Лучевая терапия злокачественных опухолей. Под ред. Е.С. Киселевой. – М. Медицина, 1996.
3. Лекционный материал.

Тема

Лучевые реакции и повреждения.

Цель занятия:

ознакомить студентов с видами лучевых реакций и осложнений на коже, слизистых оболочках, в органах, мерами их профилактики и средствами лечения.

Место занятия: учебная комната, кабинеты лучевой терапии.

Оснащение: Учебные таблицы, истории болезней, карты лучевой терапии.

Методические пособия для студентов

Действие ионизирующего излучения никогда не ограничивается только повреждением опухолевых клеток. Даже при самом совершенном способе лучевой терапии в зону облучения попадают большие объемы нормальных тканей и органов. Это приводит к снижению их регенераторных способностей, ухудшает общее состояние больного и реактивность организма. Лучевая терапия вызывает временные, а иногда и стойкие функциональные и органические нарушения в различных органах и системах. В связи с этим различают лучевые реакции и повреждения. Лучевыми реакциями принято называть изменения в органах и тканях в ответ на действие ионизирующего излучения, характеризующиеся обратимостью процессов и возникающие во время прохождения больными курса лучевой терапии.

Те необратимые изменения, которые возникают спустя определенное время после облучения, называют лучевыми повреждениями или осложнениями.

Степень выраженности лучевых реакций повреждения зависит:

1. от индивидуальной чувствительности (более чувствительны дети),
2. от способа подведения дозы,
3. от качества и вида ионизирующего излучения,
4. от методики облучения и величины дозы (различные режимы фракционирования),
5. от погрешностей в выполнении той или иной методики (на устаревшем оборудовании ошибка в подведении дозы может достигать 30%), не учитываются дозы с противолежащих перекрестных полей, возможность наслоения полей,
6. от квалификации врача,
7. от погрешностей дозиметрии,
8. от давления на лучевого терапевта клиницистами,
9. от ошибок в диагностике.

Лучевые реакции и повреждения бывают общими и местными. Клинически общая лучевая реакция проявляется различными функциональными расстройствами со стороны центральной нервной системы (головная боль, головокружение, расстройство сна), сердечно-сосудистой (тахикардия, падение артериального давления), кроветворной (лейкопения, анемия, тромбоцитопения), пищеварительной (снижение аппетита, тошнота, рвота), а также обменных процессов (потеря в весе).

Местные лучевые реакции бывают недопустимыми и вынужденными или допустимыми. Например, эритема кожи при близкофокусной рентгенотерапии является допустимой лучевой реакцией, а язвенный дерматит – недопустимой. Лучевая реакция на коже в своем развитии претерпевает 4 стадии:

1 стадия – эритема, развивается при воздействии на кожу дозы 25-30 Гр, в ее основе лежит расширение капилляров,

2 стадия – сухой дерматит, происходит отслоение эпидермиса, после подведения дозы в 45-50 Гр,

3 стадия – влажный дерматит, появляется при дозе, превышающей 50 Гр., характеризуется появлением пузырей вследствие отторжения эпидермиса по экссудативному типу,

4 стадия – язвенный дерматит, для которого характерны более глубокие и длительно незаживающие изменения на коже.

Для профилактики и лечения лучевой реакции на коже рекомендуется полностью исключить механическое, термическое (горячая вода, физиопроцедуры), химическое (йод, спирт) воздействие на кожу в месте облучения. Рекомендуется смазывание кожи мазями, содержащими витамины А, Е, Д. Эффективен 0,25-0,5% масляный раствор цитраля, масло плодов шиповника, облепихи, мази, содержащие кортикостероиды, метилурациловая и эмбриональная мази.

Подобные изменения наблюдаются при облучении слизистых оболочек. Вначале появляются гиперемии (10 Гр), после подведения дозы 25-30 Гр появляется очаговый эпителиит, который переходит в сливной пленчатый радиоэпителиит (35 Гр). После отторжения некротизированного эпителия обнажаются эрозированные поверхности, что соответствует эрозивному радиоэпителииту (45-50 Гр). Данные реакции являются допустимыми или неизбежными при облучении полости рта, пищевода, мочевого пузыря, кишечника.

При лучевой терапии опухолей верхней и нижней челюсти, твердого и мягкого неба, дна полости рта, языка наряду с радиоэпителиитом наблюдаются нарушение слюноотделения и изменение вкусовых ощущений. Ксеростомия – нарушение функции слюнных желез – проявляется в виде сухости во рту по утрам и ночью и отделением густой слюны в течение дня. Слюноотделение нормализуется через 2-4 нед, вкусовые ощущения – через 3-5 нед.

Для лечения острых лучевых эпителиитов применяют их орошение 5-10% раствором димексида в виде полосканий при поражении слизистой полости рта или носоглотки, микроклизм при лучевых ректитах или инстилляций в мочевой пузырь, чередуя такое лечение с масляными аппликациями (облепиховое масло, масло шиповника). При лечении эпителиита верхних дыхательных путей проводят ингаляции раствором димексида, применяют антибиотики. А для лечения эзофагита рекомендуется пероральный прием 30% масла облепихи. Наряду с местным лечением радиоэпителиитов назначают парентеральное введение десенсибилизаторов (димедрол, супрастин), транквилизаторов (седуксен, тазепам), средства, способствующие повышению неспецифической защиты организма (продигиозан). При обширных некробиотических процессах применяют ингибиторы биогенно-активных кининов (трасилол, контрикал). Для ускорения репаративных процессов используют солкосерил как местно в виде мази, так и внутримышечно.

Лучевые реакции на коже и слизистых не представляют опасности, т.к. они заканчиваются эпителизацией через 3-4 нед. На коже может остаться гиперемия или пигментация.

Лучевые повреждения подразделяются на ранние и поздние. В случае применения высоких поглощенных доз излучения развивается острый (ранний) лучевой некроз, переходящий в хронический. Если поглощенная доза не на много превышает толерантную, то развиваются склеротические процессы. Ранние лучевые повреждения являются как бы продолжением лучевой реакции, которая не стихает в положенные сроки, а постепенно переходит в лучевое повреждение. К ранним лучевым повреждениям относятся острый лучевой некроз и ранняя лучевая язва.

Поздние лучевые повреждения наступают спустя более трех месяцев или несколько лет после лучевой терапии. В основе лучевых осложнений лежит повреждающее действие ионизирующего излучения, которое проявляется нарушением микроциркуляции облученной области. В дальнейшем в патологический процесс вовлекаются более крупные сосуды, что ведет к нарушению регионарной циркуляции. Нарушение тканевой циркуляции приводит к гипоксии облученных тканей, следствием которой является развитие фиброза и склероза. В связи с этим при лечении лучевых фиброзов эффективно применение рассасывающих препаратов: диметилсульфоксида, лидазы, ронидазы.

Одним из частых лучевых повреждений является лучевая язва, которая характеризуется длительным периодом экссудации и вялым развитием грануляционной ткани. На фоне длительно существующей язвы может развиться лучевой рак.

Консервативное лечение лучевых язв включает в себя борьбу с инфекцией (антибиотики, дезинфицирующие промывания), растворение и удаление некротических масс (повязки с гипертоническими растворами) и стимуляцию грануляций (биостимуляторы, витамины). Если консервативное лечение безуспешно, то прибегают к хирургическому – широкому иссечению язвы с выполнением пластических операций.

К поздним лучевым повреждениям относятся атрофический дерматит и индуративный отек. При атрофическом дерматите наблюдается истончение и сухость кожи, появление островков гиперкератоза, трещин.

В основе индуративного отека лежит лимфостаз и фиброз кожи и подкожной клетчатки. Облученная кожа утолщается, становится плотной, резко болезненной. В качестве лечения целесообразно использовать рассасывающие препараты.

Аналогичные изменения происходят на слизистых оболочках и выражаются в виде атрофии, лучевых язв, свищей.

В результате облучения регионарных лимфатических коллекторов в случае сочетания лучевого лечения с хирургическим лечением возможен отек конечностей вплоть до развития слоновости. Единственным методом лечения лучевых лимфостазов является хирургический – выполнение микрохирургического лимфовенозного шунтирования.

При облучении опухолей челюстно-лицевой области возможно извращение вкуса, появление металлического привкуса во рту, развитие множественного кариеса, изменение цвета зубов. В 14-40% случаев возникают лучевые остеомиелиты челюстей обычно в течение первого-второго года облучения. Профилактикой лучевого остеомиелита челюстей является санация полости рта, проводимая до лечения.

Контрольные вопросы

1. Лучевые реакции. Определение. Классификация.

1. Клинические проявления общих лучевых реакций.
2. Лучевые повреждения. Определение. Классификация.
3. Профилактика и лечение общих лучевых реакций.
4. Лучевые реакции на коже, их профилактика и лечение.
5. Лучевые реакции слизистых оболочек, их профилактика и лечение.
6. Лучевые реакции в органах, их профилактика и лечение.
7. Профилактика и лечение лучевых повреждений.

Литература

1. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология. – М. Медицина, 2000.

1. Лучевая терапия злокачественных опухолей. Под ред. Е.С. Киселевой. – М. Медицина, 1996.
2. Лекционный материал.

Тема

Лучевая терапия неопухолевых заболеваний

Цель занятия

а) ознакомить студентов с показаниями, противопоказаниями и общими принципами лучевой терапии неопухолевых заболеваний,

б) научить студентов составлять план лучевого лечения деформирующих артрозов суставов, пяточного бурсита, воспалительных инфильтратов, сирингомиелии.

Место занятия: учебная комната, кабинеты лучевой терапии.

Оснащение: учебные таблицы, оборудование кабинетов лучевой терапии, истории болезней и карты лучевой терапии.

Методические пособия для студентов

В настоящее время доказана высокая эффективность лучевой терапии при лечении локальных воспалительных, дегенеративно-дистрофических и гиперпластических процессов, заболеваний кожи и нервной системы, которые хотя и не угрожают жизни больных, но причиняют им значительные страдания, ведут к длительной потере трудоспособности.

Принципиально лучевая терапия неопухолевых заболеваний отличается от лучевой терапии злокачественных процессов подведением к патологическому очагу значительно меньшей поглощенной дозы. Отсюда совершенно другой механизм действия. Ионизирующее излучение при лечении неопухолевых заболеваний оказывает противовоспалительный, анальгезирующий эффект, а при увеличении дозы – цитостатический.

В качестве основного метода облучения используется классическая рентгенотерапия.

Основные преимущества этого метода заключаются в его дешевизне и возможности управлять проникающей способностью рентгеновского излучения. Так, при лечении поверхностно расположенных процессов, – дерматозов, используются длинноволновые, мягкие лучи, генерируемые при напряжении 40-60 кВ. На процессы, расположенные в подкожной клетчатке, воздействуют также мягкими лучами, генерируемыми при напряжении 80-100 кВ. Лучи средней жесткости (150-180 кВ) эффективны при лечении процессов, расположенных в толще мягких тканей на глубине 3-5 см. Жесткие лучи (220-250 кВ) используют при лечении патологии костной ткани (артрозоартриты, бурситы, спондилоартрозы, пандактилиты).

Дозы, которые при наименьшей лучевой нагрузке вызывают выраженный терапевтический эффект, называются оптимальными. В настоящее время установлено, оптимальными разовыми дозами при лечении острых воспалительных процессов являются 0,15-0,25 Гр, при хронических – 0,3-0,6 Гр. Суммарные очаговые дозы при острых воспалительных процессах составляют – 0,5-1 Гр, при хронических процессах от 2,5 до 3,0 Гр, при гиперпластических – 9-10 Гр, при поражениях косно-суставного аппарата дегенеративно-дистрофическими заболеваниями 3-4 Гр.

Повторные курсы лучевой терапии могут проводиться не более 2-3 раз в случае эффективности первоначального лечения, но не ранее, чем через 6 месяцев после его окончания. Лучевое лечение неопухолевых заболеваний проводится больным с точно установленным диагнозом, при неэффективности других методов лечения или преимущественной эффективности лучевой терапии, по оптимальной схеме лечебных мероприятий с использованием щадящих способов облучения. Лучевая терапия показана при острых и хронических воспалительных заболеваниях (фурункулы и карбункулы головы и шеи, гидрадениты, тромбофлебиты, панариций, включая и пандактилит, свищи слюнных желез, панкреатические и остеомиелитические свищи, послеоперационные инфильтраты, анастамозиты), при дегенеративно-дистрофических изменениях косно-суставного аппарата (деформирующие артрозы, плече-лопаточные периартриты, спондилоартроз, остеохондроз, пяточные, локтевые бурситы), при заболеваниях периферической нервной системы (невралгии, невриты, плекситы), гиперпластических процессах (сирингомиелия, тиреотоксикоз, аденома гипофиза, спонтанные и посттравматические келоиды, бородавки, мозоли).

Лучевая терапия неопухолевых заболеваний запрещена детям и беременным женщинам. Ограничено применение лучевой терапии в детородном возрасте, особенно когда в зону облучения попадают органы внутренней секреции и центральной нервной системы. Лучевая терапия также противопоказана при тяжелых общих состояниях, вызванных сопутствующими заболеваниями печени и почек, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, при изменении показателей крови, у пациентов ранее подвергшихся общему облучению.

Контрольные вопросы

1. Показания к лучевому лечению неопухолевых заболеваний.

1. Противопоказания к лучевой терапии неопухолевых заболеваний.
2. Общие принципы лучевого лечения неопухолевых заболеваний.
3. Механизм действия ионизирующего излучения при воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваниях. Особенности методики облучения.

Литература

1. Линденбраден Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология. – М. Медицина, 2000.

2. Лекционный материал.

Тема

Лучевая терапия некоторых нозологических форм злокачественных новообразований

Цель занятия:

а) ознакомить студентов стоматологического факультета с общими принципами лечения и местом лучевой терапии в лечении онкостоматологических больных

б) научить студентов составлять план лучевого лечения при опухолях кожи, нижней губы, языка.

Место занятия: учебная комната, кабинеты лучевой терапии.

Оснащение: учебные таблицы, оборудование кабинетов лучевой терапии, истории болезней и карты лучевой терапии.

Методические указания студентам

Лучевая терапия применяется как самостоятельный метод, а также в комплексе с другими методами воздействия на опухолевой процесс у 75-80% онкостоматологических больных и является одним из ведущих методов лечения злокачественных опухолей. В связи с этим чрезвычайно важно уметь правильно определить тактику лечения конкретного больного.

Лучевая терапия опухолей кожи. Наиболее часто на коже встречаются опухоли эпителиальной природы. Базальноклеточная опухоль характеризуется деструктивным ростом, склонна к рецидивированию, не дает метастазов, имеет вид уплотненной плоской бляшки, располагается на коже лица и шеи.

К типичным злокачественным опухолям кожи относятся плоскоклеточные раки, которые бывают поверхностные и глубокие и локализуются в области крыльев носа, на веках, щеках. Метастазы рака кожи наблюдаются чаще в ближайших регионарных лимфоузлах, однако возможен и гематогенный путь метастазирования.