По радионуклидной диагностике

ПО РАДИОНУКЛИДНОЙ ДИАГНОСТИКЕ

И ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

СМОЛЕНСК

УДК 615.849 (071)

Л.С. Мелехова, В.М. Фетисов, М.Г. Ильин, А.А. Косова

Учебно-методическое пособие по радионуклидной диагностике и лучевой терапии.

Под редакцией В.М. Фетисова – Смоленск, издание СГМА, 2007 г., 63 с.

Методическое пособие предназначено для студентов лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов и содержит краткое изложение основных положений радионуклидной диагностики и лучевой терапии с современных позиций.

Данное пособие поможет студентам лучше усвоить учебный материал. Каждый раздел содержит тему, цель, место, оснащение и план проведения занятия. В конце темы даны контрольные вопросы и литература, приводятся тестовые задания.

Рецензент – профессор В.С. Забросаев

Пособие рекомендовано к изданию Центральной методической

комиссией Смоленской государственной медицинской академии.

Смоленская государственная медицинская академия, 2007 г.

РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА

Занятие № 1

Тема:

«Физика ионизирующих излучений, используемых в радиодиагностике. Структура и организация работы радионуклидной лаборатории. Радионуклидное исследование поверхностно расположенных новообразований и щитовидной железы».

Цель занятия:

а) повторить со студентами основы радиоактивности, ее виды, свойства альфа-, бета- и гамма-лучей;

б) познакомить со структурой радионуклидной лаборатории, используемой в ней радиодиагностической аппаратурой, средствами защиты персонала в блоке открытых источников;

в) ознакомить студентов с методами радионуклидного исследования щитовидной железы, бета-фосфорной диагностикой, показаниями и противопоказаниями и диагностическими возможностями используемых методик;

г) научить студентов интерпретации данных радиофункционального и топоморфологического исследования щитовидной железы, поверхностно расположенных новообразований.

Место занятия: учебная комната, кабинеты радионуклидной лаборатории.

Оснащение: оборудование радиодиагностических кабинетов, таблицы, сканограммы, сцинтиграмммы щитовидной железы.

ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

1. В учебной комнате практическое занятие начинается с опроса студентов с целью выяснения их теоретической подготовки.

2. Под руководством преподавателя студенты знакомятся с техническим оснащением радионуклидной лаборатории и организацией ее работы, со структурными подразделениями блока открытых источников, с защитой персонала при работе с РФП.

3. В учебной комнате преподаватель знакомит студентов с методикой чтения данных радиометрии и сканирования щитовидной железы, исследованиями in vitro и контактной бета-фосфорной диагностикой, а далее студенты самостоятельно расшифровывают эти данные у здоровых лиц и больных с узловыми поражениями щитовидной железы и другой патологии. В конце занятий проводится текущий контроль знаний студентов на I – II уровне усвоения.

Радиофармпрепараты (РФП).

Радиофармпрепараты - это химические соединения, состоящие их двух частей: радиоактивной – метки и нерадиоактивной – носитель. Например: РФП технефит+^99mTc. Технефит является носителем, ^99mTc- меткой.

Требования, предъявляемые к РФП:

1. Органотропность – способность избирательно накапливаться в тканях отдельных органов. Существует несколько видов тропности:

а) Специфическая и направленная тропность. Например: ¹³¹I обладает свойствами тиреотропности, РФП – бромезида + ^99mТс тропен к гепатоцитам, технефит +^99mТс – к клеткам ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) в печени, селезенке, красном костном мозге. Технифор +^99mТс - к костной ткани.

б) Патологическая или туморотропность – ⁷⁵ ₃₄Se-метионин – тропен к опухолевым клеткам поджелудочной железы.

в) Тропность без выраженной избирательности – ²⁴ ₁₁Na используется для исследования кровотока и лимфообращения.

г) Косвенная тропность – временная концентрация РФП в органе на пути его прохождения и выведения из организма (временная локализация РФП при исследовании костной системы в почках и мочевом пузыре).

2. Прочность соединения носителя и метки.

3. РФП должны давать минимальную лучевую нагрузку, т.е. иметь наиболее короткое Т- эфф.

Следует подчеркнуть, что интенсивность накопления препарата в функционирующей ткани исследуемого органа или системы прямо пропорциональна объему и ее состоянию. Например, при УЗИ почек выявлены выраженные структурные изменения одной из почек. При радионуклидном исследовании, в случае отсутствия функционирующей ткани, визуализация данной почки невозможна. И, наоборот, при атипичном расположении исследуемого органа, радионуклидная диагностика позволяет определить его расположение при наличии функционирующей ткани (загрудинный зоб, выраженная тазовая дистопия почек и др.), что практически невозможно при других методах исследований.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Основные принципы радиометрии, устройство радиодиагностической аппаратуры.

2. Радиоактивность, ее виды. Понятие естественного радиоактивного фона. Физическая характеристика альфа-, бета-, гамма-излучений.

3. Радионуклиды. Закон радиоактивного распада, его практическое значение.

4. Радиофармпрепараты. Требования, предъявляемые к РФП.

5. Организация работы в радионуклидной лаборатории.

6. Контактная бета-фосфорная диагностика.

7. Исследование функции щитовидной железы путем дистанционной радиометрии.

8. Сканирование щитовидной железы.

9. Методы радионуклидного исследования щитовидной железы in vitro.

Занятие № 2

Тема:

«Радиоренография. Гамма-камерная визуализация органов и систем: динамическая нефросцинтиграфия, динамическая гепатобиллисцинтиграфия, статическая сцинтиграфия печени, остеосцинтиграфия».

Цель занятия:

а) ознакомить студентов с показаниями, противопоказаниями, методами радионуклидного исследования почек, печени и костей скелета и их диагностическими возможностями;

б) научить студентов расшифровывать ренограммы, сцинтиграммы в норме и патологии.

Место занятия: учебная комната, кабинеты радионуклидной лаборатории.

Оснащение: оборудование радиодиагностических кабинетов, таблицы, сцинтиграмммы почек, печени и костей скелета.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Радиоренография: показания, противопоказания, требования к проведению регистрации быстротекущих процессов. РФП, характеристика кривых.

2. Динамическая нефросцинтиграфия. РФП, преимущества по сравнению с РРГ, расшифровка данных ДНС.

3. Динамическая гепатобиллисцинтиграфия. Показания, РФП, методика проведения, оценка результатов полученного исследования.

4. Статическая сцинтиграфия печени. Показания, РФП, методика проведения исследования, оценка результатов полученного исследования.

5. Остеосцинтиграфия. Показания, РФП, методика проведения исследования, оценка результатов полученного исследования.

Литература:

Линденбратон Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология. Изд-во Медицина, Москва, 2000 г.

Цыб А.Ф., Зубовский Г.А., Габуния Р.И. СТАНДАРТИЗОВАННЫЕ МЕТОДИКИ РАДИОИЗОПНОЙ ДИАГНОСТИКИ. Обнинск, 1987г.

Миронов С.П., Касаткин Ю.Н. ДЕТСКАЯ РАДИОЛОГИЯ. Москва, 1993 г.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Тема

Виды ионизирующего излучения, применяемые с лечебной целью Радиобиологические основы лучевой терапии. Планирование лучевого лечения злокачественных заболеваний.

Цель занятия:

1. ознакомить студентов с физическими и биологическими основами лучевой терапии, с показаниями и противопоказаниями к ее проведению, основными принципами и программами облучения злокачественных новообразований, методами их лечения;
2. научить студентов составлять план лучевого лечения больных с поверхностной и глубокой локализацией опухолей.

Место проведения:

учебная комната, кабинеты лучевой терапии, стационар

Оснащение: Учебные таблицы, рентгенологические аппараты, аппараты для проведения лучевой терапии, истории болезней, карты лучевой терапии.

Методические указания студентам

Излучение, приводящее при взаимодействии с веществом к появлению электрических зарядов разных знаков (ионов, называется ионизирующим). В процессе ионизации происходит отрыв одного или нескольких электронов от атома.

По физическим свойствам ионизирующие излучения разделяют на два вида: квантовое и корпускулярное. К квантовому излучению относятся рентгеновское и гамма-излучения, представляющие собой электромагнитные колебания и характеризующиеся определенной длиной волны.

Рентгеновское излучение возникает при столкновении быстрых электронов с атомами вещества анода в рентгеновской трубке, при этом энергия его фотонов составляет 0,05-400 кэв, максимум поглощенной дозы находится практически на облучаемой поверхности, а слой половинного ослабления на расстоянии 6 см. При торможении электронов с атомами мишени в ускорителях (линейные ускорители, циклические: циклотроны, беттатроны образуется рентгеновское тормозное излучение, обладающее энергией от 4 до 45 МэВ и может использоваться для лечения глубоко расположенных опухолей. Преимущества ускорителей заключаются в следующем: существует возможность выбора вида излучения (квантовое или электронное) и регулирования энергии излучения, небольшие размеры сечения пучка электронов на мишени (0,5-3 мм), небольшой вклад рассеянного излучения и, следовательно, меньшая интегральная доза вне полезного пучка, высокая мощность дозы в рабочем пучке излучения.

Гамма-излучение отличается от рентгеновского только механизмом происхождения. Гамма-кванты испускаются самопроизвольно и непрерывно естественными радиоактивными веществами. Наиболее часто в клинической практике применяют радиоактивный кобальт-60 с энергией квантов 1, 25 МэВ и цезий-137 с энергией квантов 0,66 МэВ. При гамма-терапии кобальтом-60 максимальная доза находится на глубине 5-6 мм, а слой половинного ослабления равен 12 см.

Корпускулярные излучения:

Бета-излучение представляет собой поток отрицательно и положительно заряженных частиц, обладающих ничтожной массой 1/1840 массы атома водорода и большой скоростью 87-298 тыс. км/сек.

Проникающая способность в мягких тканях составляет 1 см. Источниками бета-излучения являются йод-131, фосфор-32, иттрий-90, золото-198, которые вводят в виде коллоидных растворов или рассасывающихся материалов при контактной терапии.

Излучение высоких энергий получают в специальных ускорителях.

К ним относятся:

а) нейтронное излучение-поток нейтронов, элементарных частиц, не имеющих заряда, с массой 1, 00897 атомной единицы массы. Источниками нейтронов являются ускорители и ядерные реакторы (для дистанционного облучения), а также калифорний-252, который успешно применяется при внутритканевой, внутриполостной и аппликационной терапии в лечении опухолей головы и шеи.

Основным преимуществом использования нейтронного облучения является:

1. отсутствие зависимости повреждения:

а) от фазы клеточного цикла

б) от степени насыщения клеток кислородом;

2. Низкая вероятность репарации сублетальных повреждений

3. Слабая разница в радиочувствительности клеток различных опухолей.

б) протонное излучение-поток положительно заряженных частиц с массой, равной 1,00758 атомной единицы массы, образующиеся при ионизации атомов водорода. Протонное излучение успешно используется при лечении опухолей головного мозга. Преимуществом протонов перед перечисленными выше видами ионизирующих излучений является способность образовывать в конце своего пробега в тканях максимум ионизации (пик Брэгга-Грея), что позволяет более эффективно воздействовать на опухолевые клетки при щажении здоровых тканей, так как доза в пике превосходит таковую в окружающих тканях в 2,5-3,5 раза;

в) пи-мезонное излучение-поток положительных, отрицательных и нейтральных частиц, имеющих промежуточную массу электрона и протона. Плотность ионизации у пи-мезонов увеличивается к концу пробега.

Радиобиологические основы лучевой терапии злокачественных опухолей.

В основе лучевой терапии злокачественных опухолей лежит способность ионизирующего излучения подавлять функцию размножения и роста, а при более интенсивном воздействии вызывать гибель опухолевых клеток. Проведение опухолевой терапии возможно благодаря существованию радиотерапевтического интервала. Радиотерапевтический интервал-это различие в радиочувствительности и радиопоражаемости здоровых и опухолевых тканей, что реализуется в более быстром восстановлении здоровых клеток по сравнению с опухолевыми после сублетального лучевого повреждения.

Различное действие ионизирующего излучения на опухолевые и здоровые клетки объясняет закон Трибондо-Бергонье (1906 г.), который гласит, что радиочувствительность тканей прямо пропорциональна их митотической активности и уровню тканевого обмена и обратно пропорциональна степени дифференциации клеток.

Ионизирующее излучение вызывает гибель клетки двумя путями. По современным представлениям клетка гибнет в результате поражения ядерных структур-ДНК, дезоксирибонуклеопротеидов. Облучение приводит к разрыву ДНК. Это так называемый механизм прямого воздействия на клетку. Вторым механизмом в лучевом повреждении клеток является непрямое воздействие, при котором происходит радиолиз воды. В результате образуются перекисные соединения, обладающие высокой окислительной активностью. Вступая во взаимодействие с глюконуклеолипопротеидами клетки, они изменяют ее жизнедеятельность.

Биологический эффект ионизирующего излучения зависит от следующих факторов:

1. вида излучения. Эффективность биологического действия различных видов излучения неодинакова. Это значит, что равные по физическому значению дозы оказывают разное действие на организм. Различное действие на организм обусловлено неодинаковой проникающей способностью разных видов излучения и плотностью ионизации. Для характеристики этих различий введено понятие относительной биологической эффективности (ОБЭ), отражающее разницу в биологическом действии сравниваемых видов излучения.

ОБЭ - отношение поглощенной дозы (До) образцового излучения (рентгеновское излучение при 200 кВ), вызывающего определенный биологический эффект, к поглощенной дозе (Д) рассматриваемого излучения, вызывающей тот же эффект.

Одним из важнейших параметров при определении ОБЭ является линейная плотность ионизации. Способность заряженных частиц вызывать ионизацию пропорциональна квадрату заряда и обратно пропорциональна скорости движения частиц. Таким образом, чем больше заряд и меньше скорость, тем больше актов ионизации вызовет частица на своем пути, тем выше ее биологическая эффективность. Быстрые электроны относятся к редкоионизирующим излучениям; протоны, нейтроны и другие тяжелые частицы наоборот являются плотноионизирующими. Относительная биологическая эффективность более выражена при воздействии плотноионизирующего излучения (ОБЭ: рентгеновского излучения=1; гамма излучения Со 60=0,85-0,9; быстрых электронов (бетатрон 23 МЭВ)=1,59; быстрых нейтронов=10; альфа-излучения=15-20)

1. величины поглощенной дозы. С повышением дозы излучения увеличивается число образованных в тканях ионов и соответственно увеличивается степень биологического эффекта;
2. объема облучаемых тканей. Чем больше объем облученных тканей тем более выражена ответная биологическая реакция;
3. распространения дозы во времени. Ответная биологическая реакция будет тем больше, чем короче срок подведения дозы.

Эффективность лучевой терапии зависит от радиочувствительности клеток. Установлено, что после облучения вымирание «рода» облученной клетки происходит не сразу, а на уровне нескольких поколений. В одном случае может погибнуть сама облученная клетка, в другом - дочерние клетки. Это объясняет тот факт, что регрессия опухоли наступает не сразу, а спустя 2-3 недели после облучения.

В связи с этим способность облученной клетки к репарации и время наступления регрессии опухоли является характеристикой клеточной пролиферации, а не радиочувствительности опухолевых клеток.

Радиочувствительность определяют по степени снижения эффективности колониеобразования после облучения. Образование клеткой видимой глазу колонии, т.е. имеющей диаметр в сотни микрон, означает, что клетка совершила не менее 6 делений и сохранила после облучения способность к неограниченной пролиферации. Оценивая радиочувствительность по данной методике, злокачественные опухоли разделили на:

1. Радиочувствительные (лимфосаркома, лимфогранулематоз, опухоль Вильмса, семинома, опухоль Юинга, базальноклеточный рак).
2. Умеренно радиочувствительные (плоскоклеточный рак).
3. Умеренно радиорезистентные (аденокарцинома).
4. Радиорезистентные (остео-, -хондро-, миксо-, нейро-, липо-, миосаркомы, меланомы).

Кроме того на чувствительность опухолей влияет ряд клинических факторов:

1. Размеры опухоли. Опухоли небольших размеров более чувствительны.

2. Гистологическое строение опухоли, степень дифференциации клеточных элементов, соотношение стромы и паренхимы.

3. Характер роста и время удвоения опухоли.

4. Возраст опухоли.

5. Локализация опухоли. Новообразования одной и той же гистологической структуры могут иметь неодинаковую радиочувствительность, что обусловлено разными условиями кровоснабжения.

6. Наличие вторичного воспалительного процесса и распад опухоли уменьшает ее радиочувствительность.

7. Оксигенация опухоли, которая тесно связана с кровоснабжением.

8. Рецидивы опухоли, возникающие после облучения, менее чувствительны к действию ионизирующего излучения.

Основные принципы и методы лучевой терапии

Лучевая терапия применяется у 75% онкологических больных. Показанием к проведению облучения является наличие у больного злокачественной опухоли. Диагноз должен быть верифицирован и определена распространенность процесса по международной классификации TNM.

Лучевая терапия не проводится:

1. У больных с раковой интоксикацией.

1. При острых и хронических стадиях, в стадии декомпенсации заболеваниях почек, печени, дыхательной и сердечно-сосудистой системы.
2. У больных с лейкопенией, анемией, тромбоцитопенией.
3. При множественных метастазах.
4. У больных с лихорадкой (Т тела выше 38° С).
5. При наличии лучевых повреждений.

При проведении лучевой терапии врач должен руководствоваться следующими принципами:

1. Необходимо как можно раньше начать лечение, так как его эффективность зависит от стадии заболевания.
2. Выбор наиболее рациональной методики.
3. Прямое воздействие на опухоль и зоны регионарного метастазирования при максимальном щажении здоровых тканей.
4. Добиваться максимальной радикальности курса лучевой терапии, что достигается подведением к опухоли оптимальной дозы в оптимальные сроки.

5. Лучевую терапию необходимо проводить в комплексе с сопутствующим лечением (общеукрепляющим, гемостимулирующим, дезинтоксикационным, противовоспалительным, иммунокоррегирующим, психотерапией).

Пребывание больного в радиологической клинике условно можно разделить на 3 периода: предлучевой, лучевой, постлучевой.

В лучевом периоде больным проводятся дополнительные исследования, психологическая подготовка. Большое значение имеет проведение топометрической и дозиметрической подготовки, так как от того как правильно мы разметили поля облучения, рассчитали дозу зависят результаты лечения. В первом периоде необходимо поставить цель в проведении облучения.

По целям и задачам различают радикальную, паллиативную, симптоматическую, профилактическую лучевую терапию.

1. Радикальная лучевая терапия нацелена на полное излечение больного. Она проводится у больных с локальным опухолевым процессом и удовлетворительным общим состоянием больного при 1, 2, реже 3 стадиях заболевания. Доза, подводимая к опухоли при радикальной программе, обычно максимальная и составляет 60-80 Гр.

2. Лечение по паллиативной программе проводится на 3, 4 стадиях заболевания. Цель ее заключается в продлении жизни больного за счет частичного подавления роста опухоли. Суммарная очаговая доза подводимая к опухоли, на 25% ниже радикальной, не превышает 50 Гр.

3. Облучение по симптоматической программе проводится тяжелым больным при синдроме сдавления верхней полой вены и выраженном болевом синдроме, обусловленном метастатическим поражением костей, при компрессии спинного мозга.

4. При опухолях, которые часто метастазируют в регионарные лимфатические узлы, но клинически не выявляются, производится так называемое профилактическое (элективное) облучение зон регионарного лимфооттока. Например, при раке корня языка 2 стадии следует проводить элективное облучение шейных лимфоузлов до суммарной очаговой дозы 40 Гр.

Методы лучевой терапии

В основе современной классификации методов лучевой терапии лежит вид ионизирующего излучения и способ его подведения к опухоли.

Поэтому лучевую терапию делят на контактную и дистанционную. При дистанционном методе источник излучения располагается на значительном расстоянии (от 30 до 150 см) от облучаемого объекта. При данном методе чаще всего используются гамма-лучи и он называется дистанционной гамма-терапией (ДГТ). ДГТ может проводится в статическом и подвижном режимах. Статическое облучение чаще всего осуществляют так называемым открытым полем, когда между источником и больным нет никаких преград. В целях защиты наиболее чувствительных к ионизирующему излучению тканей применяется многопольное облучение. Например, при лучевой терапии рака абдоминального отдела пищевода применяется 4-х польное облучение. Кроме статического облучения на практике широко применяется подвижное (динамическое) облучение, которое проводится в виде ротационного, маятникового, касательного, а также ротационного с переменной скоростью. Данная методика используется в основном при лечении опухолей, расположенных симметрично, например, рак средней трети пищевода, прямой кишки, шейки матки, мочевого пузыря. При использовании подвижного облучения уменьшается число лучевых реакций.

При дистанционной гамма-терапии в качестве источника ионизирующего облучения используется кобальт-60, период полураспада которого 5,5 лет, а средняя энергия квантов 1,25 МэВ. Облучение проводится на аппаратах «ЛУЧ-1», «АГАТ-Р», «АГАТ-С», «РОКУС». Максимальная доза возникает на глубине 5-6 мм, а слой половинного ослабления составляет 10 см.

При дистанционной рентгенотерапии используются рентгеновские лучи, генерируемые при напряжении 220-250 кв. В настоящее время данная методика не применяется в лечении опухолей, однако широко используется в лечении неопухолевых заболеваний.

Контактное облучение, при котором расстояние от источника излучения до облучаемой поверхности не превышает 7,5 см, в самостоятельном виде находит применение лишь при небольших опухолях. Обычно эти опухоли составляют не более 2 см в диаметре. Распределение энергии в облучаемых тканях происходит таким образом, при котором основная часть дозы поглощается опухолью. К контактным методам относятся близкофокусная рентгенотерапия, внутриполостная, аппликационная, внутритканевая лучевая терапия.

Короткодистанционная (близкофокусная) рентгенотерапия.

Проведение данного метода облучения показано при раке кожи, красной каймы нижней губы, полости рта, вульвы. При облучении используются мягкие рентгеновские лучи, генерируемые при напряжении 40-60 кв. Поля облучения при этом обычно не превышают 3 см в диаметре, разовая доза составляет 3-5 Гр.

Внутриполостная лучевая терапия проводится больным со злокачественными новообразованиями тела и шейки матки, прямой кишки, полости рта, пищевода. При внутриполостном облучении источник вводится непосредственно в соответствующую полость. В качестве источника ионизирующего излучения обычно используются кобальт-60 и цезий-137. Современная внутриполостная гамма-терапия осуществляется на шланговых установках типа «АГАТ-В», «АГАМ», «АННЕТ». При помощи пневматического устройства источники излучения поступают в интрастаты, находящиеся на расстоянии 0,5-2,0 см от опухоли.

Интракорпоральный метод основан на введении радиоактивных препаратов в виде макросуспензий из кобальта-60, растворов натрия-24, коллоидных растворов золота-198, иттрия-90. Данный метод применяется при опухолях плевры, первичном раке брюшины или метастатическом ее поражении, раке мочевого пузыря.

Аппликационная лучевая терапия. Данный метод применяется при лечении поверхностно расположенных опухолей (рак кожи нижней губы, гемангиомы мягких тканей). Для проведения аппликационной лучевой терапии используется муляж, который накладывается на опухоль. Он состоит из двух составных частей: основы и источника излучения. Основа состоит из парафина и воска и повторяет по форме ту поверхность, которую необходимо облучать. На наружной ее поверхности имеются бороздки, в которые укладывают радиоактивные препараты: кобальт-60, фосфор-32, иттрий-90, таллий-204, калифорний-252.

Внутритканевой метод является одним из эффективных методов лучевой терапии. Сущность его заключается во внедрении радиоактивных препаратов, например, в виде радионосных игл непосредственно в опухоль и реализации на этой основе интенсивного, сугубо локального облучения опухоли с резким спадом мощности дозы за ее пределами. Это способствует уменьшению лучевых нагрузок, снижению числа лучевых осложнений и увеличению эффективности лечения. Внутритканевая терапия показана при опухолях кожи, мягких тканей, всех отделов языка, дна полости рта, слизистой оболочки щеки, мягкого неба. При данном методе используются иглы с кобальтом-60, являющимся гамма-излучателем, и калифорнием-252, являющимся источником нейтронного излучения. Металлические футляры, в которые заключен источник, играет роль фильтра, задерживающего сопутствующие и мягкое гамма-излучения. Внедрение радиоактивных препаратов проводится с соблюдением обычных правил асептики и антисептики под проводниковой анестезией или общим наркозом. Время нахождения препаратов в тканях вычисляется с точностью до минут, в назначенное время их извлекают.

Радиохирургический метод или интраоперационный выполняется в 2-х вариантах:

1. удаление опухоли и облучение ее ложа во время операции,
2. облучение опухоли путем хирургического доступа без ее удаления

В этих целях используются высокоэнергетические электроны, генерируемые в линейных ускорителях. Путем регулирования энергии электронного пучка и применения тубусов, можно добиться облучения строго заданной мишени. Однократная доза излучения на область ложа опухоли или операционной раны, которая не вызывает осложнений, находится в пределах 13-15 Гр.

Метод избирательного накопления относится также к внутритканевой терапии. При этом радиоактивное вещество вводится в организм через рот или парентерально, включается в обменный цикл и избирательно поглощается определенными органами и тканями. Так, радиоактивный фосфор концентрируется в тканях костного мозга и высоко эффективен при эритремии и хронических лейкозах, миеломной болезни. Разовая доза-2 ГБк, суммарная-8-10 ГБк. Радиоактивный йод используется при лечении опухолей щитовидной железы и ее метастазах. Разовая доза - 2-3 ГБк, суммарная - 30-40 ГБк.

Курс лучевой терапии, когда в определенной последовательности применяются один из перечисленных дистанционных и контактных методов, называется сочетанным. Например, при раке шейки матки внутриполостной метод сочетается с дистанционной гамма-терапией, а при раке нижней губы 3 стадии дистанционная гамма-терапия проводится в сочетании с близкофокусной рентгенотерапией. Как правило, сочетанная лучевая терапия проводится по расщепленному курсу, на 1 этапе применяется дистанционная гамма-терапия в СОД-40 Гр, устраивается 2-х недельный перерыв. При выраженной положительной динамике на 2-м этапе проводят контактную лучевую терапию.

Поскольку результаты лечения только хирургического или только лучевого методов оставляют желать лучшего, в практику все шире внедряется хирургический метод с пред- или послеоперационным облучением. Такое лечение называется комбинированным.

Комбинированный метод применяется при злокачественных опухолях, характеризующихся местным распространением (рак языка, матки, молочной железы, прямой кишки и др.).

Как компонент комбинированного метода лучевая терапия позволяет:

- расширить показания к радикальному лечению местно распространенных опухолей

- повысить резектабельность при выполнении операций

- снизить частоту рецидивов

- способствовать повышению положительных результатов экономных органо-

сохраняющих операций

Облучение может проводится до операции или после нее.

К преимуществам предоперационного облучения опухоли и зон клинического и субклинического распространения ее относятся:

1. Уменьшение опухоли в размерах, превращение неоперабельной опухоли в операбельную
2. Снижение биологического потенциала опухоли из-за:

а) летального повреждения наиболее злокачественных высокопролиферирующих клеток

1. Облитерация сосудов

Существует 3 формы предоперационного облучения:

1. Облучение операбельных опухолей

Лучевая терапия проводится по интенсивно концентрационной методике - ИКМ, подводится РОД-4-5 Гр в течении 1 недели до СОД-20-25 Гр, операция выполняется не позднее 72 часов

2. Облучение неоперабельных опухолей

Лучевая терапия проводится в режиме обычного или динамического фракционирования до СОД 40-30 Гр соответственно. Операция выполняется через 2-3 недели.

3. Облучение с отсроченной операцией выполняется при остеогенной саркоме. Подводится СОД 70-90 Гр. При условии отсутствия метастазов оперативное вмешательство проводится через 6 месяцев.

Послеоперационная лучевая терапия применяется для достижения «стерилизации» операционного поля от рассеянных в процессе операции злокачественных клеток и для эррадикации оставшихся злокачественных тканей после неполного удаления опухоли.

Послеоперационное облучение менее целесообразно, т.к. в зоне выполнения операции нарушен кровоток, возникают воспалительные изменения, снижается оксигенация.

Преимущества послеоперационного облучения заключаются в следующем:

1. Выбор объема и методики облучения проводят не вслепую, а на основании данных, полученных на операции,

2. Отсутствуют факторы, оказывающие отрицательное воздействие на заживление послеоперационных ран,

3. Оперативное вмешательство выполняют максимально быстро, сразу же после диагностики.

Для достижения лечебного эффекта при осуществлении послеоперационной лучевой терапии необходимо подведение высоких канцероцидных доз не менее 50-60 Гр, и очаговую дозу на область не удаленной опухоли или метастазов целесообразно увеличить до 65-70 Гр.

При локализации опухолей в тканях ЦНС, решетчатом лабиринте, ротоглотке (1 стадия), шейном отделе пищевода, в среднем ухе, забрюшинном пространстве целесообразно применять послеоперационную лучевую терапию независимо от стадии заболевания, т.к. в этих условиях невозможно выполнить абластичной операции.

Под комплексным методом лечения понимают использование лучевой терапии в сочетании с двумя различными методами лечения: химиотерапией, гормонотерапией, оперативным вмешательством.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

ЛУЧЕВОЙ СОЧЕТАННЫЙ

контактный дистантный дистантная дистантная дистантная

- коротко- γ-терапия: Rg-терапия γ-терапия γ-терапия γ-терапия

+ внутри- + внутри- + контактная дистанционная Rg-терапия; - статическая полостная тканевая Rg-терапия

- внутриполостной; - динамическая γ-терапия γ-терапия аппликационный;

- внутритканевой;

- внутрикорпоральный;

- метод избирательного

накопления.

Литература

1. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология. – М., Медицина, 2000.
2. Лучевая терапия злокачественных опухолей. Под ред. Е.С. Киселевой. – М. Медицина, 1996.
3. Лекционный материал.

Тема

Лучевые реакции и повреждения.

Цель занятия:

ознакомить студентов с видами лучевых реакций и осложнений на коже, слизистых оболочках, в органах, мерами их профилактики и средствами лечения.

Место занятия: учебная комната, кабинеты лучевой терапии.

Оснащение: Учебные таблицы, истории болезней, карты лучевой терапии.

Методические пособия для студентов

Действие ионизирующего излучения никогда не ограничивается только повреждением опухолевых клеток. Даже при самом совершенном способе лучевой терапии в зону облучения попадают большие объемы нормальных тканей и органов. Это приводит к снижению их регенераторных способностей, ухудшает общее состояние больного и реактивность организма. Лучевая терапия вызывает временные, а иногда и стойкие функциональные и органические нарушения в различных органах и системах. В связи с этим различают лучевые реакции и повреждения. Лучевыми реакциями принято называть изменения в органах и тканях в ответ на действие ионизирующего излучения, характеризующиеся обратимостью процессов и возникающие во время прохождения больными курса лучевой терапии.

Те необратимые изменения, которые возникают спустя определенное время после облучения, называют лучевыми повреждениями или осложнениями.

Степень выраженности лучевых реакций повреждения зависит:

1. от индивидуальной чувствительности (более чувствительны дети),
2. от способа подведения дозы,
3. от качества и вида ионизирующего излучения,
4. от методики облучения и величины дозы (различные режимы фракционирования),
5. от погрешностей в выполнении той или иной методики (на устаревшем оборудовании ошибка в подведении дозы может достигать 30%), не учитываются дозы с противолежащих перекрестных полей, возможность наслоения полей,
6. от квалификации врача,
7. от погрешностей дозиметрии,
8. от давления на лучевого терапевта клиницистами,
9. от ошибок в диагностике.

Лучевые реакции и повреждения бывают общими и местными. Клинически общая лучевая реакция проявляется различными функциональными расстройствами со стороны центральной нервной системы (головная боль, головокружение, расстройство сна), сердечно-сосудистой (тахикардия, падение артериального давления), кроветворной (лейкопения, анемия, тромбоцитопения), пищеварительной (снижение аппетита, тошнота, рвота), а также обме