Пациент: ФИО, дата рождения.

Клинический диагноз:

Куратор: ФИО студента, группа, факультет.

Преподаватель: ФИО преподавателя, проверившего историю болезни.

Караганда 2016г.

Жалобы:

В этот подраздел вносятся жалобы больного, с которыми он был вынужден обратиться к врачу. Главной задачей при этом является детализация и полная характеристика каждой из жалоб больного согласно схеме расспроса соответствующей системы.

Если больной находится в бессознательном состоянии, то, при возможности, собирают анамнез у родственников.

При всем многообразии жалоб, встречающихся при том или ином заболевании внутренних органов, их все можно разделить на две категории или группы.

1. Это группа совершенно определенных, четких жалоб, указывающих на поражение того или иного органа или системы — это основные жалобы: кашель, боли в грудной клетке, одышка — при заболеваниях органов дыхания, диспепсические расстройства, боли в животе — при патологии желудочно-кишечного тракта, профузной потливости- при гипертиреозе, лейкозе, туберкулезе и т.д.

2. Группа неопределенных, неясных жалоб без указания на поражение какого-нибудь определенного органа или системы это второстепенные жалобы (типа плохого самочувствия, общей слабости, неустойчивости настроения, нарушения сна, появления потливости, снижения интереса к работе), которые могут встречаться при разного рода функциональных расстройствах или хронических заболеваниях.

Поэтому при расспросе больных следует сразу же выявить и по мере возможности выделить отдельно основные жалобы и второстепенные. Если основные жалобы четко указывают на поражение какого-то определенного органа или системы, то после детализации основных жалоб производится опрос по той системе, поражение которой предполагается (схема опроса каждой системы указана ниже).

I. История настоящего заболевания

( Anamnesis morbi)

Анамнез начинается с указания когда, где и при каких обстоятельствах появились первые признаки заболевания ( с их характеристикой). Выясняются возможные причины, вызвавшие заболевание. Подробно с хронологической последовательностью описывается развитие каждого из симптомов, присоединение новых и дальнейшее их развитие. Указывается проводившееся раннее лечение, его эффективность. Отмечается переносимость лекарственных препаратов. Отмечаются рецидивы, причины их развития, частота, длительность ремиссий. Подробно описывается ухудшение, указываются мотивы настоящей госпитализации, клинику ( ухудшение состояния, уточнение диагноза, плановое обследование). Отмечается трудоспособность за период заболевания. Излагаются динамика заболевания и эффективность лечения.

II. История жизни больного

(Anamnesis vitae)

Анамнез жизни должен отражать следующее:

Местность, где родился пациент. Родился ли в срок, каким по счету ребенком, как рос и развивался в детстве в физическом и умственном отношении. Бытовые условия детства. В каком возрасте начал учиться. Легко или сложно давалась учеба. Когда начал работать. В каких условиях. Местность, в которой большую часть жизни проживал больной ( сухая, сырая, болотистая, горная и т.д.) Какие заболевания распространены в данной местности, санитарная характеристика жилищно- бытовых условий в данное время.

Условия питания: регулярное, нерегулярное ( почему?). Качество и количество пищи и воды.

Условия труда. В каких профессиях и как длительно работал. Режим рабочего времени. Санитарно-гигиенические условия работы, профессиональные вредности.

Вредные привычки: курение, наркомания. Злоупотреблением алкоголем, чаем, кофе.

Перенесенные заболевания в детстве и во взрослом периоде ( в хронологическом порядке).

Перенесенные операции, травмы. Болел ли туберкулезом, болезнью Боткина и венерическими заболеваниями (начало, течение болезни, лечение, исход). Аллергологический анамнез: непереносимость лекарств, пищевых продуктов, вакцин, сывороток и т.д.

Семейно - половой анамнез: женат, замужем, с каких лет. Сколько детей. Состояние их здоровья. Для женщин начало менструации. Их характер и цикл, беременность, роды (в срок или преждевременные, не было ли мертворожденных). Менопауза протекала спокойно или болезненно.

Здоровье родителей, близких, родственников( братьев, сестер) и других членов семьи в прошлом и в настоящее время.