Лекция 4. Топографическая перкуссия и сравнительная перкуссия легких методика и техника. Границы легких в норме и патологии.

Историческая справка

Перкуссия, как метод исследования был введен в медицинскую практику Л. Ауэнбругером в 1761 году, но широкое распространение получил приблизительно полвека спустя, когда книга Ауэнбругера была переведена Корвизаром на французский язык. За время, прошедшее с тех пор, была значительно усовершенствована техника перкуссии и выявлены ее возможности в диагностике различных патологических состояний (прежде всего, заболеваний дыхательной системы).

Физические основы перкуссии

Звуки имеют несколько характеристик:

• громкость или сила звука (отражает амплитуду колебания тела);

• продолжительность звука (продолжительность колебаний тела);

• высота звука (частота колебаний тела).

Возникновение звуков, имеющих различные характеристики, зависит от двух основных факторов:

• силы, воздействующей на тело;

• свойств колеблющегося тела.

Сила, воздействующая на колеблющееся тело и выводящая его из состояния равновесия, в основном определяет громкость звука, а свойства колеблющегося тела – продолжительность и высоту звука.

Основные варианты перкуторных звуков

Звук, возникающий при перкуссии безвоздушных органов (печень) или частей тела (бедро или поясница) человека, принято называть тупым звуком (его частота около 400-500 Гц). Следовательно, перкуторный звук воспринимается, как короткий, тихий и высокий, то это тупой перкуторный звук.

Звук, возникающий над здоровым легким, получил называние – легочный (его частота 110-130 Гц). При повышении воздушности легких частота колебаний снижается (70-80 Гц). При этом перкуторный звук становится низким, громким и продолжительным.

Звук, возникающий над органами, содержащими много воздуха, или над крупными полостями, называется тимпаническим (его частота 60-80 Гц). Этот перкуторный звук низкий, громкий и продолжительный.

Физические основы перкуссии – ключевые моменты

1. Звуки, возникающие при перкуссии различных участков тела человека, являются шумами, а не тонами.

2. Звуки, возникающие при перкуссии различных участков человеческого тела, неоднородны. Они представлены суммой звуков, идущих от поверхности тела человека (грудная, брюшная стенка) и звуков от внутренних органов (легкие, желудок, печень, сердце и т.д.).

3. Чем больше воздуха содержит данная перкуторная сфера, тем более продолжительным, громким и низким будет перкуторный звук. Чем больше плотных элементов в данной сфере, тем звук становится более коротким, тихим и высоким.

4. Чем сильнее перкуторный удар, тем большая масса тела вовлекается в колебательные движения, т.е. тем больше перкуторная сфера.

5. Чем больше препятствие перед перкутируемым органом (например, толщина грудной стенки при перкуссии легких), тем меньший объем этого органа (т.е. легкого) вовлекается в колебательные движения.

6. Желательно избегать нанесения перкуторных ударов по ребрам и лопаткам, т.к. они имеют хорош

ее напряжение и дают громкий звук, который затрудняет анализ звука, идущего от легочной ткани.

Техника перкуссии

Перкуссия станет реальным методом обследования больного только при хорошем овладении ее техникой, что в свою очередь станет возможным, благодаря длительной тренировке (отработке перкуторного удара различной силы, точности попадания пальца-молоточка по пальцу-плессиметру и т.д.). В этом случае врач во время проведения перкуссии будет обращать внимание не на правильность ее проведения, а сосредоточит свое внимание на особенностях перкуторного звука.

В настоящее время наибольшее распространение получила опосредованная или пальце-пальцевая перкуссия (перкуссия с помощью пальца-плессиметра) - перкуссия по Герхарду. Это объясняется минимальным искажением перкуторного звука при ударе по поверхности тела человека, т.к. посредником при ударе является палец-плессиметр.

Варианты непосредственной перкуссии (перкуссия без использования плессиметра) не желательны при проведении сравнительной перкуссии, т.к. они создают дополнительный («шумовой») звук, исходящий от кожи и подкожных тканей («звук шлепка»).

Техника перкуссии

Стандартизация перкуторного удара достигается с помощью:

• одинаковой амплитуды замаха кисти перед ударом;

• попадания пальца-молоточка в одно и тоже место на пальце-плессиметре;

• отрыва пальца-молоточка от пальца-плессиметра после нанесения каждого удара в серии.

Опосредованная перкуссия имеет ряд преимуществ перед непосредственной:

• небольшое количество дополнительных звуков (т.е. удар пальца о поверхность тела обследуемого), возникающих во время перкуссии;

• использование пальца-плессиметра позволяет значительно уменьшить потери силы удара при прохождении его через жировую клетчатку (это способствует определению глубоко расположенных патологических очагов).

Палец-плессиметр располагается горизонтально. Перкуссия начинает с надключичных областей. Затем перкуторные удары наносятся по ключицам. Палец-плессиметр в этом случае не используется, т.к. его роль выполняет ключица. Если сравнительная перкуссия проводится по окологрудинной линии, то слева перкуссия проводится до III-го межреберья, а если по срединноключичной, то до IV-го межреберья. Причина этого ограничения является сердце, расположенное в левой половине грудной клетки. Поэтому, для сравнения звуков при перкуссии правой половины грудной клетки ниже III-го межреберья по окологрудинной линии и ниже IV-го межреберья по срединноключичной используют рядом расположенные участки правой половины грудной клетки.