Суицидальное поведение у лиц с соматическими заболеваниями

Эпидемиологические исследования выявили, что ряд соматических заболеваний связан с повышенным риском суицида. Чаще всего к ним относят:

— онкологические заболевания;

— ВИЧ-инфекцию и СПИД;

— инсульт;

— юношеский диабет;

— делирий;

— эпилепсию;

— болезнь Паркинсона;

— травматическое повреждение мозга;

— травму спинного мозга;

— рассеянный склероз;

— хорею Гентингтона.

Соматическое заболевание может быть долговременным фактором риска или внезапной причиной, ускоряющей самоубийство.

Например, вероятность суицида является повышенной в течение первых пяти лет онкологического заболевания. Риск самоубийства наиболее высок в первые месяцы после установления диагноза, когда продолжается кризис адаптации. Большинство людей находят в себе силы жить и работать даже в самые угрожающие стадии заболевания при доступности поддержки близких и помощи системы здравоохранения.

У соматического пациента очень часто отмечаются сопутствующие заболевания и проблемы психического здоровья — как правило, тревожные расстройства, депрессия или их сочетание.

Все клиницисты должны быть знакомы с группами высокого риска в своей специальности и ситуациями риска, обусловленными специфическими соматическими заболеваниями. Например, невропатолог, который лечит пациентов с рассеянным склерозом, должен знать, что они подвержены суицидальному риску вдвое выше среднего.

Около 1/3 взрослых, совершивших суицид, страдали от соматических болезней.

Писатель Эрнест Хемингуэй, всю жизнь отличавшийся крепким здоровьем, был очень озабочен своим ухудшающимся физическим состоянием, и именно это, по мнению многих исследователей, определило его решение покончить с собой.

Самоубийства, причинами которых являются тяжелые и неизлечимые болезни, становятся в последнее время более частым явлением. Этому способствует прогресс медицины. Хотя врачи могут продлевать жизнь тяжело больных людей, они часто не в состоянии вернуть своим пациентам прежнее качество жизни и избавить их от физических страданий (Werth, 1995).

Существует четкая зависимость между состоянием физического здоровья и суицидальным поведением. Примерно треть лиц, совершивших суицид, лечились в течение 6 месяцев перед смертью, 70% из них во время самоубийства страдали острыми или хроническими заболеваниями. Среди исследованных суицидентов во время суицидальной попытки треть имела обострение соматического заболевания, а более 90% суицидов были спровоцированы болезнью (Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., 1994). По данным А.Г.Амбрумовой, С.В.Бородина, А.С.Михлина (1980), 28% лиц, совершивших покушение на самоубийство, имели во время суицида листы нетрудоспособности, а 45% в течение двух недель до этого обращались к врачам-интернистам. Среди умерших от самоубийства рак был диагностирован в 14,4% случаев, туберкулез — 7,4%, сердечно-сосудистые заболевания — у 54% самоубийцы. Среди покушавшихся на самоубийство рак диагностирован у 5%, туберкулез — у 7,5%, венерические заболевания — у 2,5%, другие тяжелые соматические заболевания (включая сердечно-сосудистые) — у 55% суицидентов. В то же время было отмечено, что 12% умерших от самоубийства и 22,5% покушавшихся серьезными соматическими заболеваниями не страдали.

Почти половина лиц пожилого и старческого возраста, совершивших суицид, имели инвалидность по соматическому заболеванию.

Основной контингент: онкологические больные (50% - суицидальная готовность, а 10–15% из них совершают суицид), больные туберкулезом (так же часто, как и душевно больные), тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, заболевания опорно–двигательного аппарата, травмы, повлекшие за собой инвалидизацию, нефрологические заболевания (особенно у пациентов с искусственной почкой), СПИД. В 10% случаев представления о серьезности заболевания явно преувеличиваются.

Наиболее часто покушения на самоубийство при диагностике неизлечимого заболевания происходят в так называемой «фазе бунта» (Гнездилов А.В., 1995). Это первая стадия адаптации к заболеванию, связанная с активным неприятием диагноза. И хотя диагностика того или иного онкологического заболевания далеко не всегда в действительности является «приговором», реально существующие у большинства людей представления об обязательном неблагоприятном исходе любого «рака» не позволяют адекватно воспринимать даже «деонтологически выдержанные» сообщения врачей.

По литературным данным, у большинства соматических больных, совершивших самоубийство, в картине болезни присутствовали депрессивные расстройства различной степени выраженности (в том числе и у больных, находящихся в терминальной стадии неизлечимого заболевания). Однако, по нашему мнению, говорить об обязательном наличии во всех случаях клинически очерченного депрессивного синдрома вряд ли правомерно. Вполне понятное и адекватное ситуации снижение настроения вряд ли правомерно отождествлять с депрессией как достаточно очерченным психическим расстройством.

Нередко в подобных случаях абсолютно неверно говорить о нарушениях адаптации вообще, а тем более — связанных с наличием психического расстройства. Подобные ситуации, по-видимому, можно расценивать как адекватный выбор человека, находящегося в экстремальной ситуации, предполагающей только один исход. К счастью, среди всех лиц, совершивших суицидальную попытку, эти суициденты составляют ничтожно малый процент. Но это их сознательный выбор и своеобразная форма адаптации к сложившимся обстоятельствам. Эти так называемые «холодные» самоубийства, как правило, заканчиваются летальным исходом, поэтому подобные суициденты исключительно редко попадают в поле зрения врачей после совершения неудавшейся (по тем или иным причинам) суицидальной попытки.

Упомянутые выше «холодные» суициды совершают не только неизлечимо больные люди, но и гериатрические пациенты, а также люди, находящиеся в особых (как правило, экстремальных) ситуациях, исключающих возможность продолжения жизни для них (приговор суда, реальная угроза мучительной смерти и проч.). В соответствии с существующими клинико-диагностическими критериями поведение этих лиц не может быть отнесено к какой-либо рубрике психических и поведенческих расстройств. Наличие стрессовой ситуации здесь вовсе не приводит к появлению клинически значимых признаков болезни (психического расстройства, по современной терминологии). Число этих суицидентов относительно невелико.

По материалам хосписной службы, у лиц, находящихся в последней стадии заведомо некурабельной болезни, суициды — относительно редкое явление (по крайней мере, по сравнению с частотой самоубийств в процессе постановки и уточнения диагноза и соответствующей неопределенности прогноза во многих случаях онкологического заболевания).

Риск суицида высок у людей с недавно выявленной хронической прогрессирующей болезнью, например, рассеянным склерозом или СПИДом. Фактор прогрессирования заболевания является более значимым для суицидального риска, чем его тяжесть или потеря трудоспособности. Испытывающие боль пациенты часто адаптируются к своему состоянию, если оно является стабильным. Однако болезнь, вынуждающая человека постоянно приспосабливаться к новым неблагоприятным переменам, приводит к гораздо большему стрессу; в этих условиях ряд больных решают скорее совершить самоубийство, чем разрешить болезни самой поставить точку.

Считается, что наличие СПИДа в 7 - 36 раз повышает риск самоубийства. Данные популяционные исследования не показали значимого увеличения риска смерти в результате самоубийства для ВИЧ-инфицированных в первые месяцы после скрининга на ВИЧ. Однако риск существенно возрастает после появления клинических симптомов заболевания, поэтому клиницисты должны принимать во внимание факторы риска самоубийства как во время первых консультаций, так и во время последующего медицинского наблюдения. И наконец, результаты данного исследования позволяют развеять опасения относительно того, что использование патентованных домашних тест-систем для выявления ВИЧ-инфекции, одобренных недавно Администрацией по пищевым продуктам и лекарствам, может привести к повышению риска самоубийств.

Для оценки суицидального поведения необходимо учитывать как относительно устойчивые предиспозиционные суицидальные факторы (типа личностных характеристик), так и преходящие кратковременные сдвиги в психофизиологическом функционировании, обусловленные соматическими (острыми или рецидивирующими хроническими) заболеваниями. При наличии личностных особенностей различной степени выраженности роль соматической болезни как пускового фактора существенно возрастает.

Наряду с «физиогенным» влиянием острой соматической болезни, в суицидологическом анализе существенное значение имеет и учет тяжелых (часто хронических) заболеваний самого широкого спектра. Здесь речь идет и о неизлечимых болезнях (типа онкологических), и об инвалидизирующих заболеваниях, и о самых различных соматических расстройствах, которые, в соответствии с «призмой индивидуального видения» суицидента, оказывают на него выраженное психотравмирующее воздействие, т.е. обнаруживают своё нозогенное влияние.