Депрессии у соматических больных

Депрессия значительно увеличивает смертность вследствие суицидов, несчастных случаев и ухудшения течения соматического заболевания. Депрессивные расстройства осложняют течение соматического заболевания посредством ряда возможных механизмов:

- усиление (преувеличение) боли,

- нарушение строгого соблюде­ния рекомендаций,

- снижение социальной поддержки

- дисрегуляция гуморальной и иммун­ной систем.

При нелеченной Д. отмечается резкий рост смертей среди пациентов, страдающих инфарк­том миокарда.

Больные редко жалуются терапевту на сниженный фон настроения, утрату интересов и чувства удовольствия. Эти депрессивные жалобы, как правило, скрыты за соматическими жалобами.

Заставить врача подумать о возможной Д. должны следующие проявления:

- многочисленность, изменчивость соматических жалоб;

- несоответствие жалоб, которые предъявляет больной, объективным данным;

- ранние утренние пробуждения на 2–3 часа раньше обычного;

- снижение аппетита, резкое уменьшение количества принимаемой пищи и связанное с этим значительное и быстрое снижение массы тела за последние месяцы. Расстройства аппетита и веса весьма вариабельны. Может наблюдаться не только типичное для депрессий снижение аппетита и снижение веса, но и противоположные состояния — повышение аппетита с повышением массы тела. Повышенное потребление пищи может остаться единственной функцией организма, которая ещё может приносить удовольствие и остается гипертрофированной на фоне резкой редукции других побуждений и влечений;

- суточное распределение проявлений болезни с пиком плохого самочувствия в утренние часы и некоторое его улучшение к вечеру;

- чувство выраженной усталости, которое не следует за какой-либо деятельностью, а предшествует умственной или физической нагрузке, то есть возникает независимо от неё.

Особое внимание надо обращать на внешний вид пациента. Больной с Д. одевается без особой тщательности, чаще небрежно, выбирает серые и темные тона одежды, женщины не следят за прической и не используют макияж. Походка больного вялая, осанка сутулая, голова опущена, все его жесты несколько замедленны и лишены выразительности. Мимика бедная, речь монотонная. Голос тихий. Взгляд чаще всего не направлен на врача, тусклый и безразличный или, напротив, несчастный, страдальческий.

Очень важен расспрос близких пациенту людей, которые ежедневно наблюдают его в быту. Окружающие, как правило, сообщают, что внешний вид, повседневные привычки и интересы больного изменились. Он меньше улыбается, постоянно угнетен, замкнут, забросил любимые занятия, более холоден с близкими.

Больные часто относятся к Д. не как к болезни, а как к чему-то несерьезному, не стоящему внимания или постыдному. Такие больные не понимают, что Д. — это не каприз или неумение держать себя в руках, а распространенное заболевание, которое порождает их плохое самочувствие, имеет нейрохимическую основу и может быть излечено.

В то же время диагноз Д. при соматическом заболевании не следует ставить лишь на основании наличия таких симптомов, как усталость, бессонница и анорексия. Необходимо искать также когнитивные и аффективные критерии Д., такие как плохая концентрация, чувство безнадежности и никчемности, снижен­ное настроение и ангедония.

Хотя интервью дает клиницисту возможность установить раппорт и навести справки о каждом симптоме, опросники нередко предоставляют дополнительную информацию. Так, например, опросник депрессии А. Бека (2003) содержит 21 вопрос; па­циенты обычно находят его понятным и заполняют за 5 мин. Подсчет баллов и интерпрета­ция просты, обеспечивая инструмент для скрининга и контроля прогресса терапии.

Обнаружение у пациента депрессивных расстройств и особенно суицидальных проявлений налагает на врача-непсихиатра значительную ответственность и заставляет его искать консультации психиатра (психотерапевта). Однако больной может категорически воспротивиться контактам с психиатром. Поэтому врачу-непсихиатру нужно быть готовым к оказанию пациенту помощи в ограниченном объеме, к оценке степени суицидального риска и при высоком суицидальном риске принять необходимые меры, например, предупредить близких пациента, рекомендовать госпитализацию.

Коморбидность

У 62% больных Д. отмечаются тревожные расстройства, которые нередко выходят на первый план, затмевая собственно депрессивные симптомы. Тревожные расстройства чаще к Д. приводят, чем наоборот.

В настоящее время господствующий теоретический подход к осмыслению взаимного пере­сечения депрессивных и тревожных симптомов состоит в признании того, что в большинстве методик, призванных измерять оба пакета симптомов, выделяется параметр негативного аффекта, имеющий отношение к настроению и личности и включающий в себя такие аффек­тивные состояния, как дистресс, гнев, страх, вина и беспокойство.

Ни депрессивных, ни тревожных индивидов нельзя различить на основании их выраженного негативного аффекта. Однако исследования продемонстрировали также, что тревогу и Д. можно различить на основе другого параметра настроения и личности, известного как позитивный аффект, который включает в себя такие аффективные состояния, как возбуждение, удовлетворение, интерес и чувство гордости.

Депрессивные люди, как правило, отличаются низким уровнем позитивного аффекта, а тревожные индивиды - нет. Это означает, что признаки утомляемо­сти со снижением энергии и энтузиазма, характерные для слабого позитивного аффекта, наблюдаются только у депрессивных индивидов.

Кроме того, некоторые тревожные (особенно панические пациенты), но не депрессивные люди отлича­ются повышением еще одного параметра, известного как тревожное гипервозбуждение, к симптомам которого относятся сердцебиение, дрожь, головокружение и одышка.

Эта трой­ственная модель тревоги и Д. объясняет, таким образом, какие черты для них общие (высокий негативный аффект), а какие - различные (низкий позитивный аффект при Д. и тревожное гипервозбуждение при панике).

Бек и Кларк (1994) представили данные, согласно которым Д. и тревогу в известной мере можно разграничить и на основе когниций. Например, когниции, связанные с утратой, неудачей и безнадежностью, чаще встречаются при тяжелой Д. и дистимии, чем при паническом расстройстве и генерализованном тревожном расстройстве (хотя при всех этих расстройствах они усилены).

При возникновении Д. любой этиологии, любой степени выраженности, более половины больных начинают прибегать или к массовой эпизодической алкоголизации, или систематически алкоголизируются малыми дозами, используя алкоголь в качестве "антидепрессанта". Такое сочетание алкоголизации и Д. не только создает риск развития зависимости, но и значительно видоизменяет течение и клинику ранее развившейся Д. Систематическая алкоголизация приводит к появлению ряда вегетативных симптомов, тревожности, утяжелению депрессивной симптоматики, ее пролонгации, увеличивает риск суицидальных действий.

Депрессия и насилие в браке. От одной трети до половины случаев дистресса в браке отмечены наличием в супружеской паре как минимум одного члена с клинической Д. (Готлиб и Хэммен, 1992). Данные свидетельствуют, что как ди­стресс в браке может привести к Д., так и Д. способна привести к дистрессу.

Депрессия и суицид. Факторами, повышающими риск суицида у больных Д., является тяжесть и продолжительность фазы, наличие в ее структуре тревоги и, особенно, деперсонализации, длительная бессонница, одиночество или отчужденность в семье, утрата работы и изменение жизненного уклада, попытка самоубийства в прошлом или суициды у родственников.

Нередко при анализе Д. и тех или иных суицидальных феноменов можно с уверенностью говорить о практическом отсутствии реальной психотравмирующей ситуации. Суть в том, что ситуация вначале создается в воображении суицидента и только в соответствии с особенностями его личности и психопатологическими расстройствами предстает как тупиковая, выход из которой, по мнению больного, возможен только через самоубийство. Приходится только удивляться, насколько ничтожным может быть тот или иной «факт», обстоятельство, которое обусловили принятие решения о самоубийстве.

К сожалению, хотя незадолго до совершения самоубийства 60% людей обращаются за помощью, антидепрессанты назначаются лишь в 15% случаев, причем у половины из этих пациентов отмечается их плохая переносимость, в результате чего лечение прекращается за 2–3 недели до суицида. Другим больным часто прописывают недостаточные дозы лекарств.

Согласно исследования, проведенным в Швеции и Финляндии, только 3–6% больных, покончивших с собой, получили адекватные дозы антидепрессантов. Кроме того, суицидентам очень редко оказывалась доступной психотерапия.