Глава 3. факторы суицидального риска
Выделяют биологические, психолого-психиатрические и социально-средовые факторы суицидального риска (Зотов М.В., 2006).
| Биологические | Психолого-психиатрические | Социально-средовые |
| 1. Наличие суицидов среди биологических родственников | 1. Наличие психического заболевания (депрессия, шизофрения, алкогольная зависимость, расстройства личности). | 1. Стрессовые события (смерть близкого человека, физическое или сексуальное насилие и др.). |
| 2. Аномалии серотонинергической системы мозга | 2. Индивидуально-психологические особенности, предрасполагающие к суицидальному поведению. | 2. Определенные социальные характеристики (отсутствие семьи, постоянного места работы и др.). |
| 3. Суицидальные попытки или эпизоды самоповреждающего поведения в прошлом | 3. Доступность средств суицида |
Роль психических нарушений
По данным Г.И. Каплан и Б.Дж. Сэдок (1994) почти 95% лиц, совершивших суицидальные попытки, страдали психическими и поведенческими расстройствами. Депрессивные расстройства составили 80% от этой цифры, шизофрения — 10%, деменция или делирий — 5%. По данным отечественных авторов, среди суицидентов выявлено только 25% душевно больных, а 75% составили лица с пограничными психическими расстройствами и психически здоровые.
По психическому состоянию суицидентов можно разделить на три категории: больные психозами, больные пограничными нервно-психическими расстройствами и практически здоровые. Аина Григорьевна Амбрумова приводит такое количественное соотношение 1,5:5:1. При хронических психических заболеваниях преобладают суициды, а в группе больных с пограничными нервно-психическими расстройствами - суицидальные попытки.
1% пациентов психиатрического стационара совершает самоубийство в отделении, в пробном отпуске или вскоре после выписки. Это высокий показатель, но он не так высок, если учесть, что суицидальный риск имеется у 40% стационарных больных.
Суицидальный риск среди больных, состоящих на учете в психо–неврологических диспансерах в 35 раз выше, чем в популяции психически здоровых лиц.
По другим данным, до совершения суицидальной попытки на учете в ПНД состоит не более 23-28% суицидентов.
Примерно две трети больных различными психическими расстройствами совершают попытки в непсихотическом состоянии по вполне реальным мотивам, лишь треть выдвигает патологические мотивировки.
Наследственная отягощенность по психическим заболеваниям выявляется у трети суицидентов. Среди родственников первой степени родства преобладали алкоголизм и психопатии. Суицидальные действия отмечены в 3,3% случаев в восходящем поколении.
Согласно исследованиям Всесоюзного суицидологического центра (Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А., 1980), две трети всех суицидентов составляют больные с пограничными нервно-психическими расстройствами и практически здоровые лица с ситуационными реакциями. При этом доля последних равна 13–14%. Среди лиц с пограничными расстройствами наиболее высокий суицидальный риск представляют психопатические личности (около 25%), второе место занимает алкоголизм (19%), третье — реактивные состояния практически здоровых лиц (13,5%). Данные об удельном весе психопатий в структуре самоубийств колеблются в очень широком диапазоне (от 20 до 60% у различных авторов).
Среди лиц, совершающих повторные суицидальные попытки, лишь у 5% не наблюдается личностных расстройств.
В исследованиях, проведенных в Великобритании (Barraclough B. Et., 1974), было обнаружено, что на 100 изученных историй болезни в 93 случаях суициденты были признаны психически больными. Сходные данные о корреляции психических расстройств с суицидальными тенденциями (94% совпадений) были получены и в результате проведенного в США исследования 134 самоубийств.
В хорошо известном «Оксфордском руководстве по психиатрии» отмечается, что наиболее важной причиной суицида являются психические расстройства. Этот вывод аргументируется рядом исследований, в которых были опрошены родственники и друзья покончивших с собой людей и собран подробный анализ. Полученные данные свидетельствовали о том, что примерно девять из десяти самоубийц на момент совершения акта суицида страдали в той или иной форме психическими расстройствами, среди которых чаще всего встречаются депрессивное расстройство и алкоголизм (последний диагноз присутствует, по крайней мере, в 15–25% случаев завершенного суицида). Риск самоубийства возрастает также при хроническом неврозе, а при эпилепсии он в четыре раза выше, чем в общей популяции.
Среди психических заболеваний рассмотрим подробнее влияние на суицидальное поведение шизофрении, депрессии, биполярного аффективного расстройства, расстройств личности и алкогольной зависимости.
Депрессивные расстройства
Основными эмоциями при расстройствах настроения являются депрессия и мания.
Депрессия — подавленное состояние с тоской, упадком сил, низкой самооценкой, чувством вины, при котором жизнь кажется мрачной, а ее трудности — непреодолимыми.
Мания — состояние эйфории, повышенной активности, преувеличения своих возможностей.
Большинство людей с расстройством настроения страдают только от депрессии (Д.), у них не бывает маниакальных состояний, и когда Д. проходит, к ним возвращается нормальное или почти нормальное настроение. У других людей отмечаются периоды мании, чередующиеся с периодами Д., — синдром, называемый биполярным аффективным расстройством.
У всех нас время от времени бывает угнетенное состояние. Нормальную перемену настроения нельзя путать с клиническим синдромом. Клиническая Д. связана с тяжелым и продолжительным (не менее 2 недель) состоянием, которое мешает выполнять простейшие житейские обязанности.
Д. в тот или иной период жизни могут болеть 23% женщин и 11% мужчин.
В системе первичной медицинской помощи 6—10% больных страдают текущей большой депрессией. Данные цифры указывают на то, что большая депрессия встречается в практике первичной медицинской помощи столь же часто, как инфекции верхних дыхательных путей и гипертензия.
Между тем в поликлиниках Д. диагностируется не более чем у 5% всех обращающихся туда депрессивных больных. Поэтому так важно повысить уровень знаний о депрессии врачей общего профиля.
Частота депрессий возрастает с тяжестью соматического заболевания, так что среди госпитализированных пациентов отмечаются более высокие цифры депрессии (20—33%), чем среди пациентов клиник первичной медицинской помощи (5—20%).
Начиная с 1915 года опасность подвергнуться тяжелой Д. постоянно возрастала. Причем средний возраст людей, в котором они впервые сталкиваются с депрессией и который в настоящий момент составляет 27 лет, понижается с каждым следующим поколением (Weissman et al., 1992, 1991).
Некоторые исследователи полагают, что в каждом последующем поколении происходит накопление генетического материала, связанного с болезненными проявлениями (в частности, биполярным расстройством), отсюда и раннее возникновение симптоматики. Вместе с тем существуют и другие возможные объяснения причин «омоложения» расстройства настроения:
- улучшение диагностики расстройств настроения у детей;
- «активизация» биполярного расстройства за счет употребления стимуляторов или лекарственных средств антидепрессивного действия;
- рост напряженности в семейной жизни — частота разводов растет, семьи стали подвижными, поддержка со стороны расширенной семьи встречается реже, чем в предшествующих поколениях;
- загрязнение окружающей среды в большей степени влияет на развивающийся детский мозг.