Кафедра психиатрии и наркологии

Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

Кафедра психиатрии и наркологии

Кризисная медико-психологическая помощь

Учебное пособие для медицинских психологов, обучающихся по программам повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов

Казань 2015

ББК – 56.14

УДК – 616.89 – 008.441.44:615.86(072)

Печатается по решению

Центрального координационно-методического совета

Казанского государственного медицинского университета.

Составители: Яхин К.К., Калмыков Ю.А.

Рецензенты:

Заведующий кафедрой психотерапии и наркологии КГМА профессор, д.м.н. Карпов А.М.,

доцент кафедры медицинской и общей психологии и педагогики ГОУ ВПО КГМУ Ничипоренко Н.П.

Кризисная медико-психологическая помощь: учебное пособие для медицинских психологов, обучающихся по программам повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов / Яхин К.К., Калмыков Ю.А. – Казань: ИД МеДДоК, 2015.

В первой части данного учебного пособия дано описание основных факторов суицидального риска, современных методов профилактики суицидального поведения и кризисной психотерапии. Материал этого раздела пособия может быть использован при проведении образовательных программ для работающих с населением специалистов с целью раннего выявления признаков суицидального риска. Вторая часть пособия включает сведения об организации медико-психологической помощи при чрезвычайных ситуациях, психических расстройствах, связанных с тяжелым стрессом, а также особенностях психологической помощи горюющим в связи с тяжелой утратой. Особое внимание уделено реакции утраты у детей и подростков.

Казанский государственный медицинский университет, 2015

ООО «Издательский дом «МеДДоК», 2015

Оглавление

Часть I. Клиническая суицидология

Введение

Глава 1. Суицидологическая терминология

Глава 2. Причины и мотивы самоубийства

Глава3. Факторы суицидального риска

3.1. Роль психических нарушений

3.2. Депрессивные расстройства

Клиническая картина депрессии

3.2.2.Варианты депрессивных расстройств

3.2.3. Депрессии у соматических больных

3.2.4. Коморбидность

3.2.5. Причины и методы лечения депрессии

3.2.6. Особенности депрессивных состояний у детей и подростков

3.3. Биполярное аффективное расстройство

3.3.1. Клинические проявления

3.3.2. Возможные причины

3.3.3. Методы лечения

3.4. Шизофрения.

Расстройства личности

3.6. Алкогольная зависимость и наркомания

3.7. Суицидальное поведение у лиц с соматическими заболеваниями

Глава 4. Оценка суицидального риска

4.1. Этапы суицидального поведения

4.2. Поведенческие, когнитивные и эмоциональные признаки

4.3. Экспериментально-психологические методики

4.4. Роль антисуицидальных факторов

Глава 5. Особенности суицидального поведения в молодом возрасте

Глава 6. Профилактика суицидального поведения

6.1. Суицидологические службы

6.2. Образовательные программы для работающих с населением специалистов

6.3. Образовательные программы для несовершеннолетних

6.4. Социальные меры

Глава 7. Кризисная психотерапия

7.1. Основные этапы и общие принципы

7.2. Задачи консультанта

7.3. Экзистенциальный подход

7.4. Когнитивный подход

7.5. Групповая кризисная терапия

7.6. Помощь при импульсивном парасуицидальном (самоповреждающем) поведении

Программированный контроль знаний

Часть II. Психологическая помощь при чрезвычайных ситуациях

Введение

Глава 8. Подготовительные мероприятия

Глава 9. Организация психолого-психиатрической помощи в эпицентре ЧС

Глава 10. Психические расстройства, связанные с тяжелым стрессом

10.1. Острая реакция на стресс.

10.2. Факторы риска развития ПТСР

10.3. Особенности течения ПТСР у детей

10.4. Психологический дебрифинг

10.5. Психотерапия ПТСР.

Глава 11. Реакция утраты

11.1. Фазы нормальной реакции горя

11.2. Особенности психологической помощи горюющим в связи с тяжелой утратой

11.3. Патологическая реакция горя

11.4. Помощь умирающим детям

11.5. Реакция утраты у детей и подростков

Приложение. Оказание первой помощи пострадавшим

(рекомендации от МЧС России)

Программированный контроль знаний

Ответы на тестовые задания

Список литературы

Часть I. Клиническая суицидология

Введение

Самоубийства во всех обществах традиционно запрещались, так как считалось, что жизнь человека принадлежит Богу или государству. До середины XX века в некоторых европей­ских странах самоубийство было наказуе­мым, поэтому врачи редко ставили такой диагноз, скорее — смерть в результате несча­стного случая. Когда этот закон отменили, официальное количество самоубийств увеличилось. В настоящее время в мире ежегодно примерно 1,5 миллиона человек кончают жизнь самоубийством. Число тех, кто совершил попытку самоубийства, составляет около 20 миллионов. Если сюда прибавить тех, кто непосредственно причастен, например родственников, - то получится около ста миллионов человек, прямо или косвенно имеющих отношение к этому трагическому событию (Хэнел Т., 2009). Тема профилактики суицидов актуальна в настоящее время для многих стран, так как имеется тенденция к росту числа самоубийств. Эти негативные тенденции связывают со следующими факторами (Карсон Р.С. с соавт., 2004):

- изменение отношения к этике самоубийства;

- психосоциальные стрессы;

- безработица;

- распад семьи;

- злоупотребление наркотиками;

- доступность методов для совершения самоубийства;

- СПИД;

- депрессии.

Наиболее важной причиной увеличения числа самоубийств в мире большинство специалистов считают быстрое распро­странение депрессий, часть из которых протекает в скрытой форме и не сра­зу распознается. Даже в развитых странах две трети тех, кому требуется лечение от депрессии, не получают его (Старшенбаум Г.В., 2005).

Одним из важных способов профилактики суицидов считается обучение медицинских специалистов различного профиля раннему выявлению у пациентов признаков суицидального риска,повышение у них внимания и сензитивности в отношении суицидальных угроз,ознакомление с правильной тактикой ведения суицидальных пациентов.

Известно, что до 50% людей с суицидальными тенденция­ми консультировались у одного или нескольких врачей за 1-2 месяца до предпринятых суицидальных действий (Субрийе Ж.П., 2005). Часто суицидальные пациенты обращаются с различными соматическими жалобами к врачам, не связанным с психиатрией, и ссы­лаются на различные симптомы, причем отчетливых суицидальных высказываний во время визитов не наблюдается. Пациенты не связыва­ют свои суицидальные наклонности с соматическими симптомами или считают суицидальные мысли признаком слабости и стыдятся этих мыслей. Очень смутно и неопределенно они сообщают о чувствах беспомощности и никчемности или о своих страхах. Симптомы депрессии могут маскироваться соматическими жалобами и болевыми проявлениями в сочетании с нарушениями сна, утомляемостью, раздражительностью и тревогой. Неудивительно, что контакты врачей общей практики и суицидальных пациентов часто не предотвращают самоубийства. Врачей общей практики и других специалистов следует учить тщательной оценке всех пациентов, имеющих психосоматические симптомы. Следует также обучать их приемам общения с суицидальными пациен­тами. Его эффективность и результативность зависит от отношения вра­ча к самоубийству, его осведомленности о показаниях для направления пациента на консультацию к врачу-психиатру или психотерапевту.

У специалистов, оказывающих психологическую помощь, выявление у пациента суицидального риска нередко вызывает сильное волнение и чувство неуверенности в своей компетентности. Лиц с высоким риском самоубийства не случайно принято относить к категории трудных клиентов (Коттлер Дж., Браун Р., 2001). Серьезные межличностные проблемы нередко сочетаются у них с различными психическими расстройствами и плохой социальной адаптацией. Специалисты, оказывающие кризисную психологическую помощь, испытывают особый груз ответственности, расходуют значительные эмоциональные ресурсы, а в случае завершенного суицида клиента могут получить серьезную психическую травму. Все выше сказанное обуславливает важность повышения уровня компетентности практикующих психиатров и медицинских психологов в области суицидологии.

Материал, представленный в данном учебном пособии, может быть использован при проведении последипломных образовательных программ для врачей и клинических психологов.

Учебное пособие для медицинских психологов «Кризисная медико-психологическая помощь» составлено в соответствии Федеральным государственным требованиям к основной профессиональной образовательной программе послевузовского профессионального образования по специальности 030401 «Клиническая психология» (раздел «Кризисная медико-психологическая помощь»). Издание содержит новые знания (факторы суицидального риска, современные методы профилактики суицидального поведения и кризисной психотерапии, организация медико-психологической помощи при чрезвычайных ситуациях, психические расстройства, связанные с тяжелым стрессом, особенности психологической помощи горюющим в связи с тяжелой утратой) по сравнению с базовыми учебниками.

В результате освоения раздела «Кризисная медико-психологическая помощь» выпускник должен обладать следующими компетенциями:

- умением выявлять и анализировать информацию о кризисных состояниях и суицидальном поведении пациента (клиента) с помощью интервью, анамнестического метода и других клинико-психологических методов;

- владением навыками планирования психодиагностического исследования лиц с кризисными состояниями и суицидальным поведением с учетом нозологических, синдромальных, социально-демографических, культуральных и индивидуально-психологических характеристик;

- умением формулировать развернутое структурированное психологическое заключение, отвечающее целям исследования лиц с кризисными состояниями и суицидальным поведением;

- владением необходимыми знаниями об основных направлениях психотерапии и психологического консультирования лиц с кризисными состояниями и суицидальным поведением;

- умением квалифицированно осуществлять клинико-психологическое вмешательство в целях профилактики и лечения лиц с кризисными состояниями и суицидальным поведением.

Роль психических нарушений

По данным Г.И. Каплан и Б.Дж. Сэдок (1994) почти 95% лиц, совершивших суицидальные попытки, страдали психическими и поведенческими расстройствами. Депрессивные расстройства составили 80% от этой цифры, шизофрения — 10%, деменция или делирий — 5%. По данным отечественных авторов, среди суицидентов выявлено только 25% душевно больных, а 75% составили лица с пограничными психическими расстройствами и психически здоровые.

По психическому состоянию суицидентов можно разделить на три категории: больные психозами, больные пограничными нервно-психическими расстройствами и практически здоровые. Аина Григорьевна Амбрумова приводит такое количественное соотношение 1,5:5:1. При хронических психических заболеваниях преобладают суициды, а в группе больных с пограничными нервно-психическими расстройствами - суицидальные попытки.

1% пациентов психиатрического стационара совершает самоубийство в отделении, в пробном отпуске или вскоре после выписки. Это высокий показатель, но он не так высок, если учесть, что суицидальный риск имеется у 40% стационарных больных.

Суицидальный риск среди больных, состоящих на учете в психо–неврологических диспансерах в 35 раз выше, чем в популяции психически здоровых лиц.

По другим данным, до совершения суицидальной попытки на учете в ПНД состоит не более 23-28% суицидентов.

Примерно две трети больных различными психическими расстройствами совершают попытки в непсихотическом состоянии по вполне реальным мотивам, лишь треть выдвигает патологические мотивировки.

Наследственная отягощенность по психическим заболеваниям выявляется у трети суицидентов. Среди родственников первой степени родства преобладали алкоголизм и психопатии. Суицидальные действия отмечены в 3,3% случаев в восходящем поколении.

Согласно исследованиям Всесоюзного суицидологического центра (Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А., 1980), две трети всех суицидентов составляют больные с пограничными нервно-психическими расстройствами и практически здоровые лица с ситуационными реакциями. При этом доля последних равна 13–14%. Среди лиц с пограничными расстройствами наиболее высокий суицидальный риск представляют психопатические личности (около 25%), второе место занимает алкоголизм (19%), третье — реактивные состояния практически здоровых лиц (13,5%). Данные об удельном весе психопатий в структуре самоубийств колеблются в очень широком диапазоне (от 20 до 60% у различных авторов).

Среди лиц, совершающих повторные суицидальные попытки, лишь у 5% не наблюдается личностных расстройств.

В исследованиях, проведенных в Великобритании (Barraclough B. Et., 1974), было обнаружено, что на 100 изученных историй болезни в 93 случаях суициденты были признаны психически больными. Сходные данные о корреляции психических расстройств с суицидальными тенденциями (94% совпадений) были получены и в результате проведенного в США исследования 134 самоубийств.

В хорошо известном «Оксфордском руководстве по психиатрии» отмечается, что наиболее важной причиной суицида являются психические расстройства. Этот вывод аргументируется рядом исследований, в которых были опрошены родственники и друзья покончивших с собой людей и собран подробный анализ. Полученные данные свидетельствовали о том, что примерно девять из десяти самоубийц на момент совершения акта суицида страдали в той или иной форме психическими расстройствами, среди которых чаще всего встречаются депрессивное расстройство и алкоголизм (последний диагноз присутствует, по крайней мере, в 15–25% случаев завершенного суицида). Риск самоубийства возрастает также при хроническом неврозе, а при эпилепсии он в четыре раза выше, чем в общей популяции.

Среди психических заболеваний рассмотрим подробнее влияние на суицидальное поведение шизофрении, депрессии, биполярного аффективного расстройства, расстройств личности и алкогольной зависимости.

Депрессивные расстройства

Основными эмоциями при расстройствах настроения являются депрессия и мания.

Депрессия — подавленное состояние с тоской, упадком сил, низкой самооценкой, чувством вины, при котором жизнь кажется мрачной, а ее трудности — непреодолимыми.

Мания — состояние эйфории, повышенной активности, преувеличения своих возможностей.

Большинство людей с расстройством настроения страдают только от депрессии (Д.), у них не бывает маниакальных состояний, и когда Д. проходит, к ним возвращается нормальное или почти нормальное настроение. У других людей отмечаются периоды мании, чередующиеся с периодами Д., — синдром, называемый биполярным аффективным расстройством.

У всех нас время от времени бывает угнетенное состояние. Нормальную перемену настроения нельзя путать с клиническим синдромом. Клиническая Д. связана с тяжелым и продолжительным (не менее 2 недель) состоянием, которое мешает выполнять простейшие житейские обязанности.

Д. в тот или иной период жизни могут болеть 23% женщин и 11% мужчин.

В системе первичной медицинской помощи 6—10% больных страдают текущей большой депрессией. Данные цифры указывают на то, что большая депрессия встречается в практике первичной медицинской помощи столь же часто, как инфекции верхних дыхательных путей и гипертензия.

Между тем в поликлиниках Д. диагностируется не более чем у 5% всех обращающихся туда депрессивных больных. Поэтому так важно повысить уровень знаний о депрессии врачей общего профиля.

Частота депрессий возрастает с тяжестью соматического заболевания, так что среди госпитализированных пациентов отмечаются более высокие цифры депрессии (20—33%), чем среди пациентов клиник первичной медицинской помощи (5—20%).

Начиная с 1915 года опасность подвергнуться тяжелой Д. постоянно возрастала. Причем средний возраст людей, в котором они впервые сталкиваются с депрессией и который в настоящий момент составляет 27 лет, понижается с каждым следующим поколением (Weissman et al., 1992, 1991).

Некоторые исследователи полагают, что в каждом последующем поколении происходит накопление генетического материала, связанного с болезненными проявлениями (в частности, биполярным расстройством), отсюда и раннее возникновение симптоматики. Вместе с тем существуют и другие возможные объяснения причин «омоложения» расстройства настроения:

- улучшение диагностики расстройств настроения у детей;

- «активизация» биполярного расстройства за счет употребления стимуляторов или лекарственных средств антидепрессивного действия;

- рост напряженности в семейной жизни — частота разводов растет, семьи стали подвижными, поддержка со стороны расширенной семьи встречается реже, чем в предшествующих поколениях;

- загрязнение окружающей среды в большей степени влияет на развивающийся детский мозг.

Коморбидность

У 62% больных Д. отмечаются тревожные расстройства, которые нередко выходят на первый план, затмевая собственно депрессивные симптомы. Тревожные расстройства чаще к Д. приводят, чем наоборот.

В настоящее время господствующий теоретический подход к осмыслению взаимного пере­сечения депрессивных и тревожных симптомов состоит в признании того, что в большинстве методик, призванных измерять оба пакета симптомов, выделяется параметр негативного аффекта, имеющий отношение к настроению и личности и включающий в себя такие аффек­тивные состояния, как дистресс, гнев, страх, вина и беспокойство.

Ни депрессивных, ни тревожных индивидов нельзя различить на основании их выраженного негативного аффекта. Однако исследования продемонстрировали также, что тревогу и Д. можно различить на основе другого параметра настроения и личности, известного как позитивный аффект, который включает в себя такие аффективные состояния, как возбуждение, удовлетворение, интерес и чувство гордости.

Депрессивные люди, как правило, отличаются низким уровнем позитивного аффекта, а тревожные индивиды - нет. Это означает, что признаки утомляемо­сти со снижением энергии и энтузиазма, характерные для слабого позитивного аффекта, наблюдаются только у депрессивных индивидов.

Кроме того, некоторые тревожные (особенно панические пациенты), но не депрессивные люди отлича­ются повышением еще одного параметра, известного как тревожное гипервозбуждение, к симптомам которого относятся сердцебиение, дрожь, головокружение и одышка.

Эта трой­ственная модель тревоги и Д. объясняет, таким образом, какие черты для них общие (высокий негативный аффект), а какие - различные (низкий позитивный аффект при Д. и тревожное гипервозбуждение при панике).

Бек и Кларк (1994) представили данные, согласно которым Д. и тревогу в известной мере можно разграничить и на основе когниций. Например, когниции, связанные с утратой, неудачей и безнадежностью, чаще встречаются при тяжелой Д. и дистимии, чем при паническом расстройстве и генерализованном тревожном расстройстве (хотя при всех этих расстройствах они усилены).

При возникновении Д. любой этиологии, любой степени выраженности, более половины больных начинают прибегать или к массовой эпизодической алкоголизации, или систематически алкоголизируются малыми дозами, используя алкоголь в качестве "антидепрессанта". Такое сочетание алкоголизации и Д. не только создает риск развития зависимости, но и значительно видоизменяет течение и клинику ранее развившейся Д. Систематическая алкоголизация приводит к появлению ряда вегетативных симптомов, тревожности, утяжелению депрессивной симптоматики, ее пролонгации, увеличивает риск суицидальных действий.

Депрессия и насилие в браке. От одной трети до половины случаев дистресса в браке отмечены наличием в супружеской паре как минимум одного члена с клинической Д. (Готлиб и Хэммен, 1992). Данные свидетельствуют, что как ди­стресс в браке может привести к Д., так и Д. способна привести к дистрессу.

Депрессия и суицид. Факторами, повышающими риск суицида у больных Д., является тяжесть и продолжительность фазы, наличие в ее структуре тревоги и, особенно, деперсонализации, длительная бессонница, одиночество или отчужденность в семье, утрата работы и изменение жизненного уклада, попытка самоубийства в прошлом или суициды у родственников.

Нередко при анализе Д. и тех или иных суицидальных феноменов можно с уверенностью говорить о практическом отсутствии реальной психотравмирующей ситуации. Суть в том, что ситуация вначале создается в воображении суицидента и только в соответствии с особенностями его личности и психопатологическими расстройствами предстает как тупиковая, выход из которой, по мнению больного, возможен только через самоубийство. Приходится только удивляться, насколько ничтожным может быть тот или иной «факт», обстоятельство, которое обусловили принятие решения о самоубийстве.

К сожалению, хотя незадолго до совершения самоубийства 60% людей обращаются за помощью, антидепрессанты назначаются лишь в 15% случаев, причем у половины из этих пациентов отмечается их плохая переносимость, в результате чего лечение прекращается за 2–3 недели до суицида. Другим больным часто прописывают недостаточные дозы лекарств.

Согласно исследования, проведенным в Швеции и Финляндии, только 3–6% больных, покончивших с собой, получили адекватные дозы антидепрессантов. Кроме того, суицидентам очень редко оказывалась доступной психотерапия.

Клинические проявления

У людей с биполярным аффективным расстройством (БАР) отмечаются как заметные ухудшения настроения (депрессия), так и его резкие подъемы (мания).

От БАР страдают 1-1,5% всех взрослых людей. Расстройства обычно начинаются в возрасте от 15 до 44 лет, однако в 15% случаев – начинаются до 10 лет (Комер Р., 2002).

Даже если у пациента наблюдаются только маниакальные симптомы, считается, что он страдает БАР и что депрессивный эпизод в конце концов наступит. Поэтому не существует официально признанных «униполярных» маниакальных или гипоманиакальных аналогов дистимии и тяжелой Д. У таких пациен­тов обычно есть родственники, страдающие БАР, и у них самих вполне могли иметь место слабые депрессивные состояния, оставшиеся не­замеченными (Карсон Р. С соавт., 2004).

БАР даже в большей степени, чем тяжелая Д., яв­ляется типичным рекуррентным расстройством; единичные эпизоды крайне ред­ки. Как и при униполярной тяжелой Д., рекур­рентные эпизоды могут носить сезонный характер, и в этом случае ставится диагноз БАР с сезонным паттерном.

Несмотря на то, что у большинства пациентов с БАР бывают периоды ремиссии, когда они относительно свободны от симптоматики, у 20-30% таких людей сохраняются значительные нарушения (в профессиональной и/или межличностной сфере) и лабильность настроения.

Смешанный эпизод характеризуется симптомами как маниакального, так и тяжелого депрессивного эпизодов, когда симптомы либо перетасованы, либо резко сменяют друг друга через каждые несколько дней. 40% и более пациентов с БАР переживают смешанные эпизоды, в которых критерии для большого депрессивного эпизода и маниакального эпизода удовле­творяются практически каждый день на протяжении не менее одной недели. Симптомы обоих полюсов расстройства переживаются одновременно. Границы между «чистой» и смешанной манией нечеткие, потому что Д. часто скры­вается за маниакальным фасадом и легко провоцируется ситуационными фактора­ми (Young & Harrow, 1994).

Примерно в 2/3 случаев маниакальные эпи­зоды либо непосредственно предшествуют, либо следуют за депрессивным эпизо­дом; в 1/3 случаев маниакальные и депрессивные эпизоды разделены интерва­лами относительно нормального функционирования.

До разработки современных методов лечения нередко бывало, что с возрастом периоды расстройства постепен­но удлинялись, и человек всегда или почти всегда пребывал в той или иной фазе заболевания.

Клиническая картина мании. Человек, переживающий маниакальный эпизод, пребывает в приподнятом, эйфоричном и общительном настро­ении, прерываемом вспышками раздражительности или даже насилия, особенно когда другие не соглашаются с его неадекватными идеями.

Пациенты в маниакальном состоянии отличаются также усиленной поведенческой активностью, направленной на достижение цели, чрезмерной вовлеченностью в рискованные виды деятельности, сниженной потребностью во сне, повышенной разговорчивостью; когнитивными изменениями (мания величия или завышенная самооценка, полет идей, скачки мыслей, отвлекаемость).

Люди с манией испытывают невероятный прилив энергии. Как правило, они помалу спят, но чувствуют себя бодрыми. Продолжается маниакальный эпизод как правило, больше одной недели. Для его диагностики должны быть признаки того, что психосоциальное функционирование человека (супружеское, профессиональное или социальное) нарушено; что требуется госпитализация; или имеются психотические проявления (например, мания величия).

Пациенты в гипоманиакальном эпизоде проявляют многие из вышеперечисленных симптомов, однако продолжительность их обычно короче (например, че­тыре дня и более). Гипоманиакальные симптомы не влекут за собой выраженного нарушения социального или профессионального функционирования, не связаны с необходимостью госпитализации или психозом. Однако эти симптомы долж­ны отражать реальное изменение обычного поведения, заметное окружающим.

У 10-13% людей с первичным большим депрессивным эпизодом впо­следствии разовьется эпизод маниакальный или гипоманиакальный, после чего им будет поставлен диагноз БАР. Некоторые антидепрессанты, исполь­зуемые при лечении того, что было определено как униполярная депрессия, могут ускорять развитие маниакальных эпизодов у пациентов, страдающих пока еще нераспознанным БАР, тем самым, ухудшая течение забо­левания (Карсон Р. С соавт., 2004).

Люди с БАР в некоторых отношениях представляются еще более несчастными, чем те, кто страдает от рекуррентной тяжелой депрессии. За свою жизнь они переносят в сред­нем больше эпизодов, чем лица с униполярным расстройством (хотя эти эпизоды обычно бывают немного короче).

Более чем у 90% из тех, кто претерпевает один маниакальный эпизод, в дальнейшем разо­вьются и другие эпизоды. От 5 до 10% лиц с БАР ежегодно переживают как минимум четыре или больше эпизодов (либо маниакальных, либо депрессивных) — паттерн, известный как быстрая цикличность. Это сложный для диагностики вариант течения, который часто путают со смешанными эпизодами. Быстрая цикличность чаще наблюдается у женщин, чем у муж­чин, и иногда провоцируется приемом антидепрессантов. К счастью для многих, она представляет собой временное явление и постепенно редуцируется. Быстрая цикличность представляет собой преходящую фазу расстройства (Карсон Р. С соавт., 2004).

В целом вероятность «полного выздоровления» от БАР (то есть отсутствия симптомов на протяжении периода от 4 до 7 лет) невелика. В одном перспективном исследовании с привлечением свыше 200 пациентов было обнаружено, что у 24% рецидив возник в пределах 6 месяцев после выздоровления; у 77% был как минимум один новый эпизод в пределах 4 лет после выздоровления, а в пределах 7 лет — у 82% (Coryell еt.аl„ 1995).

Когда у человека отмечаются многочисленные периоды проявления гипоманиакальных и легких депрессивных симптомов, ставят диагноз циклотимия. Смягченные симптомы этой формы БАР имеют место на протяжении двух лет или более, прерываясь время от времени периодами нормального настроения, которые длятся всего лишь несколько дней или недель. Циклотимией страдает по меньшей мере 0,4% всего населения.

Возможные причины

Нейротрансмиттеры. В ходе одного исследования действительно выяснилось, что уровень норэпинефрина у пациентов с манией выше, чем у депрессивных людей или испытуемых из контрольной группы.

Поскольку при Д. активность серотонина часто коррелирует с активностью норэпинефрина, некоторые теоретики предположили, что мания также связана с высокой активностью серотонина, но подобной связи обнаружить не удалось. Наоборот, исследования показывают, что мания, как и Д., может быть связана с низкой активностью серотонина. Возможно, что низкая активность серотонина создает предпосылки для расстройства настроения и позволяет активности норэпинефрина в головном мозге определять конкретную форму расстройства. Низкая активность серотонина, сопровождаемая низкой активностью норэпинефрина, может способствовать Д. Низкая активность серотонина, сопровождаемая высокой активностью норэпинефрина, может способствовать мании.

Генетические факторы. Люди наследуют предрасположенность к биологическим аномалиям, которые лежат в основе БАР. Генетическая со­ставляющая в БАР выражена гораздо сильнее, чем при униполярном расстрой­стве. Примерно у 9% ближайших родственников лица, страдающего БАР, мож­но ожидать развития того же состояния (вероятность, которая в 9 раз превышает таковую для популяции в целом) (Katz & McGuffin, 1993; Plomin et al., 1997). Кро­ме того, для таких родственников существует повышенный риск развития унипо­лярной тяжелой Д., хотя обратное неверно.

Стрессовые жизненные события. Обнаружена выраженная связь между возникновением сильного стресса и пере­живанием маниакальных, гипоманиакальных и депрессивных эпизодов. Было обнаружено, что пациенты, переживавшие тяжелые негатив­ные события, оправлялись от эпизода в среднем в 3 раза дольше, чем лица, не стал­кивавшиеся с таким событием (395 дней против 112) (Johnson & Miller, 1997). Время, необходимое для выздоровления, увеличивалось, как выяснилось, даже под действием незначительных стрессовых событий.

Социокультурные факторы. Люди, страдающие БАР, обычно более образованны и происходят в основном из семей, обладающих достаточно высоким социально-экономическим уровнем, чем лица с униполяр­ной депрессий.

В одной из работ было обнаружено, что родственники больных с биполярными нарушениями (по сравнению с родственниками 6ольных с униполярными расстройствами) больше преуспевают в профессиональном и образовательном отношениях, причем отличия особенно выражены у лиц, которые сами страдают БАР (Coryell еt аl., 1989). Существует предположение, что связь БАР с более высоким социально-экономическим ста­тусом может объясняться определенными личностными и поведенческими корре­лятами БАР, по крайней мере, в гипоманиакальных фазах (такими, как общительность, прилив энергии, повышенная производительность), которые могут вести к большим успехам и достижениям. Это совпадает со многими данными о том, что БАР с тревожной часто­той возникают у поэтов, писателей, композиторов и художников.

У одиноких и разведенных людей униполярная Д. встречается чаще, чем у состоящих в браке. То же самое относится к БАР, которое немного чаше наблюдается у одиноких и разведенных людей.

Индукторы мании. Стероидные препараты (при необходимости их назначения для лечения бронхиальной астмы обязательно позаботьтесь о том, чтобы оба лечащих врача знали, какие препараты принимает ваш ребенок).

Псевдоэфедрин (содержится в судафеде и некоторых других средствах от кашля/простуды, отпускаемых без рецепта).

Кофеин (в частности, нарушения сна могут спровоцировать манию).

Наркотики (например, кокаин, экстази).

Методы лечения

До последнего времени люди с БАР были обречены проводить свою жизнь на «эмоциональных качелях». От психотерапевтов не поступало практически никаких сообщений об успехах, а терапевты-биологи установили, что антидепрессанты помогают в данном случае лишь в очень ограниченной степени. Более того, иногда антидепрессанты могут иногда ускорить развитие маниакального эпизода или БАР в его быстрой циклической форме.

Стандартная фармакотерапия. В отличие от Д., БАР лучше всего объясняют и лечат с помощью биологических факторов. БАР бывает вызвано наследуемыми биологическими аномалиями, начинающими оказывать свое негативное воздействие под влиянием какого-то жизненного стресса.

Выделяют три этапа лекарственной терапии:

- ост­рый этап, задача которого — устранить наиболее тяжелые симптомы маниакаль­ного, смешанного или депрессивного расстройства;

- этап стабилизации, задача которого — помочь пациенту полностью оправиться после острого этапа, что час­то связано с лечением остаточной симптоматики (например, легкой депрессии) или социально-профессиональной дезадаптацией;

- поддерживающий этап, на котором решается задача профилактики рецидивов и лечения остаточной симптоматики.

На остром этапе и этапе стабилизации стабилизатор настроения может назначаться вместе с антипсихотическим препаратом. Антидепрессант рекомендуется после стаби­лизации маниакального эпизода, если у пациента имеются остаточные симптомы депрессии.

Большинство маниа­кальных и депрессивных больных, официально не получающих лечения, меньше чем за год выздоравливает (хотя бы временно). Однако с учетом широкого разно­образия доступных на сегодняшний день лечебных методик, а также по причине выраженного субъективного страдания и утраты продуктивности, которым подвер­гаются депрессивные и маниакальные индивиды, за лечением обращается все боль­ше и больше людей, имеющих эти расстройства. Ос­ведомленность населения о наличии эффективных методов лечения значи­тельно повысилась, расстройства настроения уже налагают позорного клейма на больных.

Литий эффективен при лечении маниакальных эпизодов. Он помогает более чем 60% пациентов с манией. Вдобавок, пока пациенты принимают литий, у них бывает меньше новых эпизодов. Вероятность рецидивов болезни возрастает в 28 раз, если пациенты прекращают принимать литий. Поэтому сегодня клиницисты обычно рекомендуют людям продолжать лечение литием даже после того, как их маниакальные эпизоды удается снять. Литий помогает людям с БАР справиться также и с их депрессивными эпизодами, хотя в меньшей степени, чем с маниакальными. Длительный прием лития снижает вероятность будущих депрессивных эпизодов, подобно тому как он предотвращает повтор маниакальных эпизодов.

Терапия литием обладает некоторыми неприятными побочными эффектами, к которым относится сонливость, нарушение координации движений и желудочно-кишечные расстройства. Кроме того, длительный прием лития может привести к нарушению функции почек, а иногда — их стойкому поражению. К распространенным побочным действиям относятся также судороги, утомляемость, небольшая слабость или головокружение; жажда, усиленное мочеиспускание, ночное недержание мочи, дрожание конечностей, прибавка веса, угревая сыпь. Серьезные побочные эффекты вследствие токсичности лития включают в себя невнятную речь, потерю ориентации, шаткую походку, рвоту, понос, сильную дрожь в конечностях, подергивание мышц, нечеткое зрение, неритмичный пульс.

Некоторые пациенты с БАР лучше реагируют на другие препараты другого ряда, известные как антиконвульсанты, например, на карбамазепин (финлепсин) или вальпроат натрия (депакин). Эти препара­ты часто помогают пациентам, которые не поддают