Групповая терапия с родителями и детьми

В тех случаях, когда основные проблемы ребенка связаны с нарушением взаимоотношений со сверстниками, групповая психотерапия представляется особенно полезной. Работа с подобными проблемами существенно осложняется при любом варианте индивидуальной психотерапии, потому что психотерапевту неизбежно приходится опираться на рассказы о том, что происходило, не будучи свидетелем этих событий. В этих случаях особенно полезно наблюдение за поведением ребенка в терапевтической группе, которая обычно состоит из детей одного с ним возраста. Психотерапевт имеет возможность наблюдать, какие из совершенных ребенком поступков приводят к его изоляции, вызывают у детей насмешки, издевательское отношение или другие проблемы. Это делает возможным помощь ребенку для изменения его поведения, что достигается направлением внимания ребенка на природу внутригрупповых отношений.

Принципы и методы групповой психотерапии сходны с принципами и методами семейной психотерапии. Тот факт, что при групповой психотерапии ребенок взаимодействует с незнакомыми детьми (а не с реальными участниками своих конфликтов), является главным различием этих двух типов психотерапии. Исходя из этого иногда оказывается целесообразным проведение терапии непосредственно с той группой детей, при общении с которой возникли проблемы у ребенка.

Существуют и другие типы групп с отличными от психоаналитических принципами построения лечебного процесса. Эти группы создавались для решения проблем иного рода. Например, многие родители считают полезными встречи с другими родителями, которым приходится сталкиваться со сходными проблемами воспитания. Встречи такого рода представляют особую ценность для тех родителей, чьи дети страдают хроническими нарушениями, — задержкой умственного развития, церебральным параличом или аутизмом. Работа в подобных психотерапевтических группах преследует сразу несколько целей. Во-первых, родители могут получить значительное облегчение в процессе обсуждения с другими волнующих их проблем. Люди часто склонны винить родителей за недостатки их детей, в силу этого групповая ситуация, свободная от обвинений подобного рода, может оказать родителям значительную поддержку. Во-вторых, как терапевты, так и другие родители могут помочь справляться с создавшейся ситуацией. Другими словами, в обсуждениях с другими родителями тех способов, с помощью которых им удается справляться с детскими капризами, нарушениями сна и питания или с приучением к туалету, могут содержаться подробные сведения, позволяющие родителям понять, как можно решать актуальные для них проблемы. В-третьих, чувства вины, злости, отчаяния и фрустрации характерны для многих родителей, воспитывающих детей с тяжелыми нарушениями. Родители редко признают существование у себя подобных чувств, поэтому дискуссия, с одной стороны, позволяет увидеть, что и другим родителям свойственны сходные переживания, а с другой стороны, она может помочь прийти к пониманию причин их возникновения и способов борьбы с ними.

Еще один тип — группы, где встречаются сразу несколько семей вместе с детьми. Такие встречи чаще всего проводятся в русле терапии матерей, страдающих депрессией или хроническими неврозами. А также подобные группы полезны для матерей, испытывающих проблемы с воспитанием детей. Участвуя в такой группе, матери могут обучаться тому, как можно получать удовольствие от собственных детей и как следует преодолевать множество каждодневных проблем, связанных с их поведением, не только в процессе обсуждения, но и на конкретных примерах.

Негативные аспекты психоанализа

Нельзя отрицать того, что психоанализ внес фундаментальный и не утративший своего значения вклад в наше понимание проблем, связанных с поведением или с закономерностями психической жизни. Наряду с этим психоанализ сыграл важнейшую роль в развитии методов психотерапии. Тем не менее, как отмечается в одной из последних работ Филиппа Грэхема (67), было бы ошибочным игнорировать тот факт, что влияние психоанализа создает определенные негативные моменты. Пожалуй, двумя наиболее серьезными из них являются допущение возможности объяснения любого поведения в психоаналитических терминах и тот факт, что часто целью лечения является удовлетворение собственных интересов психотерапевта, а не лечение пациента. Грэхем цитирует Мелдзора, провозгласившего следующий принцип работы психотерапевта: психотерапевт должен продолжать психотерапевтическую работу с ребенком до тех пор, пока процесс лечения интересует психотерапевта и отвечает его профессиональным интересам.

Вполне правомочно заметить, что из-за психоаналитического подхода определенные аспекты детской психиатрии приобрели дурную славу. К сожалению, в некоторых клиниках до сих пор придерживаются его довольно ограниченных рамок. Несомненно, что применение психотерапии подобного рода приносит большую пользу одним семьям, но не может ничего предложить другим, а нежелание психотерапевтов, применяющих психоаналитический подход, признать этот факт может препятствовать получению такими семьями необходимого типа лечения.

Социальная помощь

Социальная помощь семьям — сфера интересов социальных работников психиатрии. Она состоит в использовании социальным работником широкого круга методик, помогающих семьям, и в особенности родителям. Данной теме было посвящено много публикаций, и критики не замедлили указать, что многое в них является туманным и претенциозным (202). Большое внимание уделялось вопросу «отношения» социальных работников со своими клиентами. В результате излишне доверительного отношения к психоанализу, социальные работники стали в основном заниматься психологическими проблемами внутреннего мира людей, что приводило к исключению из их поля зрения внешнего окружения, социальной среды, в которой жили эти люди. Следует признать эту критику достаточно обоснованной. Социальная помощь является неотъемлемой и существенной частью детской психиатрической службы, и роль социального работника часто оказывается ключевой в процессе лечения.

Центральной характеристикой социальной помощи является то, что она в основном направлена на социальный контекст человеческого поведения. Развитие детей рассматривается прежде всего в свете их отношения к межличностным взаимодействиям, в особенности семейным, но также и взаимодействиям, выходящим за пределы семьи. Эти взаимодействия происходят в социальном контексте, поэтому для социального работника не меньший интерес, чем внутренние психические конфликты, представляют способы и пути, благодаря которым социальное окружение влияет на поведение людей. Методологической основой работы социальных служб являются данные, накопленные социальными дисциплинами, а более конкретно — социологией и социальной психологией. Социальный работник детской психиатрической клиники должен пройти дополнительное обучение и хорошо ориентироваться как в специальных вопросах психиатрии, так и в вопросах основных закономерностей детского развития. В последние годы отмечалась тенденция к применению в обучении социальных работников единой широкой программы, не учитывающей их дальнейшую специализацию. Но все чаще звучат мнения о необходимости дополнительного, более специализированного обучения, связанного с конкретными особенностями каждой частной специализации внутри социальной службы.

Как и в любой другой профессии, направленной на оказание помощи людям, от социальных работников требуется способность к эмпатии, установлению открытых, теплых, принимающих и некритических отношений с клиентами. Это обеспечивает основу для применения в работе социального работника широкого круга методик, направленных на оказание помощи семьям в решении их разнообразных проблем.

Анализируя возможности оказания помощи конкретной семье, социальный работник должен понять, каким образом социальные условия жизни влияют на функционирование семьи и как ее члены реагируют на жизненную ситуацию. При этом в центре внимания социального работника окажутся вопросы ведения домашнего хозяйства, распределения финансовых средств, отношений с соседями, использования предоставляемых обществом возможностей для проведения досуга и получения образования. Социальный работник является экспертом как в отношении вопросов доступного социального обеспечения, так и в отношении использования в целях оказания необходимой помощи широкого круга государственных и общественных организаций.

Он должен знать, как обеспечить уход за детьми в момент кризиса, как организовать места праздников для умственно отсталых детей, какие детские группы или вспомогательные школы могут быть использованы в конкретных случаях и как установить контакт с соответствующими организациями. При необходимости он обеспечивает материальную помощь, но основной целью его работы всегда является создание условий для того, чтобы люди могли помочь себе сами. Социальный работник не только определяет, какие социальные ресурсы нужно использовать, но также он выясняет, насколько хорошо используются те ресурсы, которыми люди уже обладают. Хотя прямая ответственность социального работника — это ответственность за состояние семьи, которую он обслуживает, он всегда должен обращать внимание на адекватное состояние ресурсов общества и нести ответственность за все сообщество в целом. При этом он должен хорошо понимать важность организации общественного движения в защиту прав людей, не имеющих жилищ, или нищих детей; организаций, которые существуют для того, чтобы улучшать социальные условия жизни определенных слоев населения и снижать страдания бедных семей.

Выше подчеркивалась «социальная» сторона работы социальных работников. Но при оказании социальной помощи семье требуются специальные, дополняющие друг друга навыки. Различие психотерапевтических методик велико, но те, использование которых наиболее характерно для социальной службы в психиатрии, подразумевают понимание и влияние на способы взаимодействия людей между собой и их поведение в социальных ситуациях. Беседы являются основным психотерапевтическим средством. Манера, в которой они проводятся, основывается на сведениях из различных областей знания — это и почерпнутые из социальной психологии знания о взаимодействии людей и функционировании малых групп; и данные психоанализа о законах психодинамики; и используемые в клинической психологии методы воздействия на поведение; и накопленный в сфере консультирования опыт использования отношений с клиентом в терапевтических целях.

В своих беседах с родителями социальный работник не ограничен в выборе средств. Он может использовать при этом принципы и навыки очень часто сходные с принципами и техниками, типичными для совместной семейной терапии. Социальный работник обладает навыком работы с целым рядом методик, помогающих людям изменить свою среду и способы взаимодействия между собой. Он может принимать специфическую педагогическую роль, предлагая или демонстрируя способы разрешения конкретных проблем воспитания ребенка, помогая родителям понять, как развить у ребенка навыки самообслуживания, как вести себя с назойливым ребенком, как реагировать на детские требования, как играть и как говорить с малышом.

Социальная помощь семье отличается от бихевиоральной терапии тем, что она больше сосредоточена на отношениях и взаимодействиях людей, а не на изменении индивидуальных целей поведения. Тем не менее, социальный работник должен иметь полное представление о методах бихевиоральной терапии, а иногда должен использовать эти техники в процессе работы со своими клиентами. Важность этих подходов к социальной работе уже обсуждалась в исследовании Дженю (85).

Социальная помощь семье отличается от психотерапии тем, что она специально не ориентирована на работу с внутрипсихическими конфликтами. Большее внимание здесь уделяется межличностным конфликтам. Тем не менее, приемы психотерапевтической работы составляют существенную часть работы социальной службы. Социальный работник должен знать, как действуют внутренние психические механизмы, и в некоторых случаях он может непосредственно воспользоваться психотерапией, как это уже описывалось выше.

Общим моментом, который объединяет социальную помощь семьям с другими методами психотерапии, является требование тщательной диагностики, четкого определения цели и методов ее достижения, а также систематического контроля за процессом лечения, основной смысл которого состоит в определении того, насколько успешно идет процесс и насколько точным был первоначальный диагноз.

Правильность этих требований подтверждает достоверное исследование Рейда и Шина (134). Они изучали семьи с нарушенными супружескими или детско-родительскими отношениями. Согласно полученным данным, результаты были лучше в случае применения проводимой в короткие сроки и спланированной заранее социальной помощи (до восьми бесед в течение трех месяцев), нежели при продолжительном или не имеющем заранее намеченного финала подходе (включавшем до 100 бесед в течение 19-месячного периода). Преимущество краткосрочной социальной помощи как метода, по всей вероятности, связано с его быстротой и четкой направленностью.

В работе Малона и его коллег (115) проведен полезный анализ доступных методов оценки эффективности социального вмешательства. В нем было показано, что, несмотря на некоторый успех исследований, в большинстве из них не удается продемонстрировать эффективность использованных методов. Этот недостаток, по-видимому, в основном проистекает из-за неудачи при определении целей и задач используемого воздействия, а также из-за общей диффузности и неопределенности используемых терапевтических методов.

Бихевиоральная терапия

Бихевиоральной терапией называют широкий круг сфокусированных терапевтических подходов, предназначенных для изменения определенных форм поведения, которая проистекает из теории научения. Она объединяет в себе множество разнообразных терапевтических техник, которые используют различные принципы научения; но важнейшим элементом всех этих техник является систематическое манипулирование окружающей средой с целью подкрепления или подавления определенных форм поведения. В соответствии с этим обязательной предпосылкой проведения бихевиоральной терапии является тщательный анализ факторов, влияющих на поведение конкретного ребенка, подвергаемого лечению. Хотя бихевиоральные техники применялись в течение многих лет, только в последние два десятилетия они получили широкое распространение. Постоянно разрабатываются новые методы, и окончательной оценки эффективности старых методов до сих пор еще не произведено. В результате пока еще слишком рано выносить какое бы то ни было заключение относительно ценности всех видов бихевиоральной терапии. И все же существующие на сегодняшний день исследования (63, 146, 147, 148) имеют немало данных о большей эффективности данного метода терапии по сравнению с давно и прочно укоренившимися методами социальной работы или психотерапии. Многие исследования строились просто на изучении нескольких случаев. И они со всей убедительностью продемонстрировали, что бихевиоральная терапия может вызывать поразительные изменения в поведении даже в тех случаях, когда другие методы оказывались бессильными. Показав, что поведение меняется и происходит это строго по истечении предварительно заявленного промежутка времени от начала курса данного типа лечения, они смогли продемонстрировать, что эти изменения не просто связаны с данным лечением, но что они происходят именно благодаря ему. Ниже будут приведены примеры исследований подобного рода. Однако, если давать справедливую оценку эффективности данного типа терапии, для этого необходимо его сравнение с другими типами лечения, определение того, насколько он лучше по сравнению с бездействием, и выяснение длительности сохранения положительных результатов лечения. Исследований подобного рода в отношении детей совсем немного, тогда как в отношении взрослых их вполне достаточно.

Например, в нескольких исследованиях было показано, что при лечении специфических фобий взрослых бихевиоральные методы значительно превосходят психотерапию по своей эффективности (108). Поскольку результативность применения бихевиоральной терапии к детям является почти той же, ясно, что для подобных случаев выбор в ее пользу предпочтительнее, несмотря на то, что раньше для лечебных целей традиционно использовали психотерапию. Бихевиоральный метод лечения, например энуреза, называемый методом «звонка в матрасе», превосходит по своей эффективности другие техники, именно поэтому следует делать выбор в его пользу (96). Таким образом, хотя бихевиоральная терапия до сих пор все еще находится в начале пути своего развития, тем не менее уже существуют достаточно убедительные доказательства как ее весомого значения, так и того, что пусть она и не является панацеей от всех болезней, но все же в некоторых случаях нельзя не заметить ее превосходства по сравнению с другими методами лечения.

Десенсибилизация

В течение многих лет десенсибилизация использовалась при лечении фобий. Это один из наиболее разработанных методов бихевиоральной терапии. В ее основе лежат два принципа: а) сочетание вызывающих тревогу стимулов с переживаниями расслабленности и удовольствия, которые в определенной степени несовместимы с чувством страха; б) последовательное продвижение по иерархии вызывающих тревогу состояний, от наименее к наиболее стрессогенным ситуациям. В 6-й главе описывалось лечение мальчика с фобией собак. Вначале ему предъявляли маленьких пушистых зверьков, например, морских свинок, которые почти не вызывали у него тревожных переживаний, а затем шаг за шагом, после привыкания к подобным стимулам, мальчик прогрессировал в этом до тех пор, пока не смог без страха встречать и гладить больших и игривых собак. Смысл лечения заключается в преодолении серии небольших, тщательно градуированных ступеней, допускающих появление у ребенка лишь легких состояний волнения. Каждый раз, когда мальчик продвигался на один шаг в лечении и оказывался в чуть более страшной для него ситуации, возникающая тревога снималась благодаря использованию таких приемов, как релаксация, поощрения и процесс еды. В этом случае ребенок проходил через иерархию тревожных состояний путем преодоления реальных жизненных ситуаций, но подобное преодоление можно проделывать и в воображении. Методика десенсибилизации с большим успехом применялась при лечении таких состояний, как фобия животных, страх воды, школьная фобия и страх еды. Проведенные на взрослых исследования показали, что подобный метод является гораздо более эффективным для лечения данных видов фобий, чем психотерапия (108). Единственное исследование, проведенное на детях, показало те же результаты.

Моделирование и эффект переноса

Согласно исследованиям Бандуры и его коллег, наблюдение за тем, как ведут себя люди при взаимодействии с опасными объектами, может также сыграть положительную роль в устранении фобий (4, 5). Они показали, что дети с фобией собак становились смелее, если видели, как подходят к собакам другие дети или взрослые (не страдающие такой боязнью), а затем прогрессировали этом в процессе, преодолевая иерархию ситуаций от простого приветствия собаки в клетке к совместной игре и кормлению животного. Данный эффект имел место как в том случае, когда дети наблюдали эту модель поведения в реальной жизни, так и в том, когда они видели ее на экране. Сравнение с группами детей, которые наблюдали подобное поведение без участия собак или собак вне подобной ситуации, либо те, которые просто смотрели мультфильм и которые после этого не проявили редукции страха, показало, что вряд ли найдется какой-то еще подход к собакам, который повлечет за собой снижение страха.

Моделирование было важнейшим элементом терапии Джозефа, 11-летнего мальчика, которому предстояло перейти в среднюю школу. Его направили в клинику из-за его страха воды. Джозеф был застенчивым, замкнутым мальчиком, который имел двух хороших друзей, но отказывался от совместных с другими детьми игр или командных спортивных мероприятий. Такая неохота отчасти объяснялась нежеланием мальчика раздеваться на глазах у других ребят. Когда ему было 5 лет, он отказывался ходить в школу, жалуясь на боли в области живота, но дальнейшая его адаптация к школе прошла удовлетворительно. Родители мальчика рассказали, что в семилетнем возрасте он очень сильно испугался, свалившись в неглубокий пруд. Отец Джозефа также страшился воды (так как в детстве чуть не утонул), а мать и две сестры мальчика не умели и не испытывали желания плавать. Джозеф не был желанным ребенком, и с его рождением отец и мать несколько отдалились друг от друга, хотя трений между ними не было. В результате возникшего отчуждения мать стала уделять много внимания Джозефу и между ними выстроились очень тесные отношения. Обе его сестры были гораздо старше его (им было за двадцать). В средней школе, куда должен был пойти Джозеф, плавание было обязательным предметом. Это обстоятельство очень тревожило мальчика, он боялся, что дети станут его дразнить, а мать считала, что боязнь воды плохо отразится на процессе его возмужания. Ввиду возможных неблагоприятных последствий для и без того ограниченных социальных контактов Джозефа лечение посчитали необходимым. Важнейшей предпосылкой данной ситуации было слишком зависимое отношение мальчика к матери (впрочем обоюдное) и отсутствие адекватной фигуры отца в семье. Причина возникновения специфического страха воды была связана с аналогичными страхами у других членов семьи. Джозеф посещал консультацию дважды в неделю в течение месяца, и между ним и психотерапевтом сложились очень хорошие отношения. Они обсуждали его страхи, и психотерапевт порекомендовал ему лечиться от страха воды прямо в бассейне на территории клиники. План лечения сочетал моделирование (наблюдение за входящим первым в воду терапевтом) и десенсибилизацию (путем постепенного вхождения ребенка в воду). На первом занятии мальчик со смущением разделся и затем в конце концов подошел к краю бассейна, сполоснул свое лицо и, придерживаемый терапевтом, сделал несколько плавательных движений. В течение следующих двух недель занятия в бассейне повторялись с промежутком в два-три дня. Каждый раз от Джозефа требовали все большего. Параллельно с этим с матерью мальчика занимался работник. Темами их совместных обсуждений были слишком зависимое от матери положение мальчика, а также то, каким образом данное обстоятельство влияло на формирование его страха. На каникулы Джозеф с семьей в компании друзей родителей, которые умели плавать, уехал к морю. Впервые в своей жизни он был на море и с наслаждением плавал целыми днями. Вернувшись, он приступил к занятиям в средней школе. Поначалу утром перед уходом в школу его подташнивало, но он шел туда, присоединялся к другим детям и участвовал как в занятиях плаванием, так и в занятиях другими видами спорта. К концу четверти он достиг заметного прогресса, стал уверенным и открытым в общении.

«Погружение»

Совершенно иначе строится подход к лечению фобий, основанный на использовании техники «погружения». Эта техника заключается в том, что после установления отношений между клиентом и терапевтом и обсуждения деталей лечения переходят прямиком к наиболее пугающей ситуации. Обычно такая ситуация создается в воображении, когда пациента просят представить, что он охвачен ужасом так, будто находится в самых пугающих для него обстоятельствах, а затем ему дают возможность пережить такую же ситуацию в реальной жизни. В каком-то смысле это средство аналогично способу обучения плавать, который можно было бы определить как «бросок в воду в самом глубоком месте». При использовании этого метода благодаря прямому столкновению с пугающим объектом ребенок обнаруживает, что на самом деле этот объект не является таким уж ужасным, как он себе его воображал. Исследования (правда, проведенные на взрослых) показали, что метод погружения эффективен для лечения фобий и, более того, с его помощью добиваются таких же хороших результатов, как и с помощью техники десенсибилизации (108). Сначала такое заключение многих немало удивило, поскольку при использовании техники «погружения» нарушаются все важные для техники десенсибилизации принципы. «Погружение» задумано как техника, подразумевающая создание у человека высших уровней тревожности в самых пугающих для него обстоятельствах, тогда как десенсибилизация строится на избегании любых факторов, вызывающих больше, чем минимально допустимую тревогу. Однако дальнейшие исследования показали, что объяснение «погружения» было ошибочным и что результаты применения этого метода не являются такими уж парадоксальными, какими они кажутся на первый взгляд. К настоящему моменту мы имеем несколько исследований, в которых показано, что эффективность «погружения» повышается, если его сочетать с применением транквилизаторов, которые поддерживают низкий уровень активности. Коротко говоря, при использовании этого метода главную роль играет не создание тревоги, а разоблачение пугающего объекта.

О механизмах действий этих абсолютно разных способов устранения фобий ведутся теоретические дискуссии. Эффективность этих методов показана достаточно ясно, но у нас до сих пор нет четкого понимания, что именно позволяет добиваться нужного эффекта. Одним из важных элементов здесь, по-видимому, является предъявление стимула, вызывающего страх, желательно в терапевтической ситуации, которая позволяет пациенту почувствовать поддержку, оставаясь при этом невредимым.

По-видимому, еще один важный фактор — это то, что пациенты так или иначе научаются тому, как справляться с ситуацией. Это может достигаться путем постепенного привыкания к пугающему объекту, как при десенсибилизации; путем обретения определенной уверенности благодаря наблюдению за тем, как успешно справляются с опасностью другие люди, как при моделировании; с помощью прямого и полного вхождения в самую пугающую ситуацию и обнаружения, что ничего страшного не происходит, как при «погружении», или же с помощью приобретения специальных навыков, которые развивают способность ребенка преодолевать неприятную ситуацию. Последняя техника использовалась при лечении ребенка, боявшегося уроков математики, случай которого описывался в главе 6. Та девочка избавилась от своих страхов отчасти благодаря дополнительным занятиям, которые показали, что она способна легко справляться с заданиями учителя. Аналогичным образом для подростков, испытывающих страх встреч с людьми, очень полезны тренинги навыков общения.

Для иллюстрации использования техники «погружения» можно использовать пример лечения 14-летнего мальчика по имени Джеймс, который страдал клаустрофобией. В шестилетнем возрасте, попав в больницу, он был чрезвычайно напуган, что его даже охватила паника, из-за того, что у больничной кроватки оказались высокие стенки. По возвращении домой это нарушение у Джеймса быстро прошло, и в дальнейшем подобные страхи не отмечались до тех пор, пока в возрасте 9 лет он на несколько минут не застрял в лифте. С тех пор мальчик стал очень бояться лифтов, а также старался не ездить в метро. Когда же ему все-таки приходилось садиться в поезд, он становился напряженным, беспокойным, пугался и сильно потел. В 13 лет его случайно заперли в школьном кабинете, что заставило его пережить состояние ужаса. Через год он снова попал в похожие обстоятельства, когда из-за испорченного замка заклинило двери в классе и 30 детей оставались закрытыми там приблизительно в течение 10 минут. Джеймс был сильно напуган этой ситуацией, и, когда дверь открыли, он был в таком ужасном состоянии, что его пришлось срочно отправить домой. Именно этот эпизод послужил поводом для направления Джеймса в клинику, поскольку после этого он был чрезвычайно озабочен произошедшим и, попадая в любую комнату с закрытыми дверями, сильно пугался.

По своей природе Джеймс был благополучным, симпатичным, несколько чувствительным и осторожным мальчиком с широким кругом интересов и множеством друзей. В минуты ответственности (такие, например, как школьный экзамен) он сильно волновался. Мальчик страшно боялся высоты и не решался переходить через мосты. Других эмоциональных или поведенческих проблем у него не отмечалось. Отец Джеймса владел небольшим магазином. Это был немного застенчивый, но несколько экспансивный человек, который был очень привязан к своей семье и проводил в семейном кругу много времени. Отношения матери Джеймса с домашними также были благополучными, но стоит отметить, что в подростковом возрасте она была слишком тревожной, а однажды, еще в молодости, в течение трех месяцев не могла работать из-за тревожного состояния, из которого ее вывел их семейный доктор. Она боялась закрытых помещений. У Джеймса было еще два вполне нормальных, без каких-либо отклонений старших брата.

Фобия Джеймса представляла собой в той или иной мере единичный симптом, и после обсуждения этой проблемы с Джеймсом и его родителями было решено использовать в лечении технику «погружения». Однако, несмотря на существующие принципы, «погружение» было построено так, чтобы избежать чрезмерной тревоги, и эта техника применялась в сочетании с другими методами, позволяющими укрепить уверенность Джеймса и научиться управлять ситуациями, которых он боялся.

Для того чтобы Джеймс и его терапевт понимали, что происходит, на ранних стадиях лечения был использован аппарат, позволявший с помощью присоединенных к коже электродов регистрировать физиологические показатели тревожных состояний мальчика. В дополнение к этому использовался «термометр страха», смысл которого заключался в том, что Джеймс каждые 5 минут мог по специальной шкале измерять свою тревогу.

Содержание первых двух сеансов терапии составило обсуждение предстоящих особенностей лечения, что позволило мальчику привыкнуть к мысли о всей процедуре в целом. На третьем сеансе Джеймса оставили в комнате одного, но в его распоряжении была система связи с психологом и психиатром, находившимися в соседней комнате. Сеансы происходили два или три раза в неделю и продолжались около часа, в которых с каждым разом стрессогенность ситуации все возрастала при помощи таких средств, как запирание комнаты, выключение света и смены комнаты на более маленькую.

Сначала на первых сеансах Джеймс сильно тревожился, но по мере продолжения курса он постепенно становился более спокойным. В некоторых случаях вместе с Джеймсом оставался психолог, который показывал ему, что следует делать в подобной ситуации, и присутствие которого придавало мальчику больше уверенности. Позже Джеймс должен был самостоятельно отыскивать ключ в столе, для того чтобы открыть запертую комнату. Аналогичные процедуры использовались в ситуациях с лифтами, которые с помощью кнопки «стоп» останавливали между этажами. Джеймс снова и снова проживал пугающий опыт до тех пор, пока совсем не перестал бояться подобных обстоятельств. В течение всего курса терапии особенное внимание уделялось тому, чтобы Джеймс всегда знал, что с ним собираются делать, и чтобы его не травмировало продолжение лечения. Кроме этого, для Джеймса выстраивались условия, в которых бы он мог получить научение именно тем практическим навыкам, которые необходимы для преодоления различных ситуаций-ловушек. С согласия Джеймса в экспериментальную ситуацию вводились различные непредвиденные препятствия так, чтобы он мог научиться с ними справляться.

В отношении проблем Джеймса, связанных с поездкой в метро, в лечении придерживались тех же самых общих принципов. Но из-за того, что контролировать происходящие события в этих случаях было несколько сложнее, к процедуре лечения добавили два элемента. Во-первых, Джеймса научили релаксации, позволяющей снимать состояние тревоги, и, во-вторых, чтобы снизить возникавшую на нескольких первых занятиях тревогу, использовались слабые транквилизаторы. Практический опыт действия в пугающих ситуациях сочетался с проживанием подобных ситуаций в воображении. Весь терапевтический курс в целом занял два месяца и состоял из 19 сеансов. К концу этого периода Джеймс перестал бояться закрытых пространств и был уверен в том, что, если он случайно окажется где-то запертым, найти выход из такой ситуации ему не составит труда. Несколько дополнительных сеансов, организованных аналогичным образом, были посвящены устранению страха мостов и экзаменационной «нервозности» Джеймса. Проведенное спустя год обследование показало, что имевшие место ранее симптомы в поведении Джеймса больше не проявлялись и он стал нормальным во всех отношениях.

Многоступенчатые изменения

Десенсибилизацию можно рассматривать как конкретный пример более обширной техники, известной как «многоступенчатые изменения», в которой основные перемены поведения достигаются путем пошагового преодоления тщательно дифференцированных ступеней, каждая из которых очень незначительно отличается от предыдущей. Маршант со своими коллегами (106, 107) описали возможности применения этой техники для устранения чрезмерной привязанности к объектам у многих аутичных детей. Один семилетний мальчик, больной аутизмом, настаивал на ношении длинного кожаного ремня, который существенно сковывал его подвижность. Матери ребенка было предложено сантиметр за сантиметром по ночам постепенно укорачивать пояс, а также настаивать на том, чтобы в определенные приятные для ребенка моменты, такие, например, как время приема пищи, он откладывал пояс в сторону. Через 2 недели его вполне удовлетворял кусок кожи длиной в 10 см, который в случае необходимости он откладывал в сторону. Затем постепенно ему стали предлагать другие разнообразные объекты. Аномальная привязанность к объектам сохранилась (обычно она имеет место в тяжелых состояниях, подобных аутизму), но в дальнейшем это уже не была привязанность к какому-то конкретному объекту, а сами объекты уже не были такими большими по размеру и поэтому не мешали ребенку вести привычный образ жизни. Кроме этого, ребенок теперь был способен откладывать объекты в сторону на время для того, чтобы принять участие в других формах активности. Благодаря тому, что изменения проделывались постепенно и малюсенькими дозами, вся процедура не вызвала негативной реакции ребенка.

Аналогичная процедура использовалась при лечении навязчивых ритуалов или стереотипных привычек. Путем постепенного увеличения степени гибкости имеющихся привычек и путем внесения очень незначительных последовательных изменений стало возможным заменять жесткие и осложняющие жизнь ритуалы значительно более разнообразными способами взаимодействия с вещами, которые в дальнейшем не препятствовали психической деятельности ребенка.

Подходы, основанные на обратной связи

Иногда ребенок не в состоянии справиться с проблемой в силу того, что он совершенно не осознает происходящего. Для исправления этого было разработано множество остроумных приспособлений. Если обратная связь о происходящем включает в себя обеспечение телесной информацией, тогда обычно речь идет об использовании «био-фидбека» (feedback — обратная связь (англ.). — прим. пер.) (172). Эта техника применялась при лечении Гилберта.

Гилберт был подростком, который страдал неврологическим нарушением, которое проявлялось в том, что он непрерывно крутил головой и вытягивал шею, что было связано с болевыми ощущениями и напряжением его шейных мускулов. Это заставляло его сильно смущаться в школе и, естественно, не давало ему работать. Хотя базовые процессы, вызывавшие данное нарушение, изменить было невозможно, ре