Глава 9. различные методы терапии и их эффективность
В предыдущих главах мы говорили в основном о лечении детей с психическими расстройствами и о наиболее доступных в каждом случае методах. В этой главе мы больше внимания уделим принципам, которые лежат в основе различных методов терапии. Детская психиатрия ассоциируется обычно только с психотерапией и работой социальных служб. На самом деле методов лечения гораздо больше и сами термины «психотерапия» и «индивидуальная работа» охватывают широкий спектр терапевтических подходов.
Конечно, лучше всего было бы представить читателю систематизированный перечень методов, указав их достоинства и недостатки. К сожалению, в настоящий момент эта задача невыполнима. Только в последнее время психиатры и другие детские специалисты стали осознавать важность оценки и обобщения своей работы и опыта. Поэтому все результаты исследований по различным методам терапии по большей части отрывочны и не систематизированы. Тем не менее, существуют определенные факты, позволяющие судить о том, что эффективными могут быть самые разные способы лечения при правильном применении в соответствующих условиях (142). Таким образом, я постараюсь изложить факты, доказывающие эффективность различных методов лечения.
Нужно, видимо, добавить, что как и во всей медицине, цель любого психиатрического вмешательства — облегчение страданий детей или ускорение процесса их выздоровления. Гораздо реже лечение бывает направлено на то, чтобы предотвратить перетекание болезненного состояния в хроническое заболевание. Многие психические нарушения детского возраста даже без лечения со временем полностью проходят, но в отсутствие лечения могут длиться несколько лет, причиняя ребенку значительные страдания и вызывая отклонения в его развитии. И тогда в одних случаях целью лечения бывает ускорение выздоровления, а в других — устранение нарушения, которое само по себе исчезнуть не может. Иногда, когда приходится иметь дело с более редкими, но тяжелыми формами психических нарушений, таких, например, как детский аутизм, нельзя ожидать полного исцеления (за исключением единичных случаев) даже при условии применения наилучших из возможных способов лечения. В таких случаях целью лечения становится развитие адаптивных возможностей ребенка и нормализация течения процесса развития.
По этим причинам попытки представить обобщенный образ детской психиатрии представляются бессмысленными. Различные нарушения требуют различных способов лечения и предполагают разные цели. В обсуждении средней результативности лечения в детской психиатрии не больше смысла, чем в обсуждении средней результативности общих обследований в больнице. Различие результатов будет определяться болезнью пациентов — раком, воспалением легких или диабетом — и тем, насколько применяемые методы соответствуют состоянию больных. То же и в детской психиатрии. Мы не станем рассматривать исследования, посвященные лечению вообще. Наше внимание будут занимать только некоторые работы, освещающие конкретные методы лечения конкретных заболеваний.
Психотерапия
В последние двадцать лет появилось достаточно много новых методов лечения, но, несмотря на это, психотерапия не утратила популярности, так как этот метод очень долгое время был основным методом психиатрии. То же касается и детской психиатрии. Специалисты долго спорили по поводу правильного определения термина «психотерапия», так ни к чему и не придя. Но практически все соглашались с тем, что психотерапия — это форма лечения, в которой главное терапевтическое средство заключается в общении терапевта с пациентом и их взаимоотношениях. Психотерапия — это не один конкретный метод, поскольку существуют разные техники психотерапии, различающиеся лежащими в их основании теориями и способами, с помощью которых общение и отношения между врачом и пациентом приводят к пониманию поведения больного. Целью психотерапии является оказание помощи, благодаря которой пациент учится самостоятельно искать и находить оптимальные пути решения собственных эмоциональных проблем.
Методы психотерапии берут начало из психоанализа и аналитической психологии, которые, став для нее теоретическим основанием, предполагают, что все психические нарушения происходят из области бессознательного. Таким образом, психотерапия, взяв за основу психоанализ, наибольшее внимание уделяла достижению осознания самим пациентом этих бессознательных конфликтов. Основоположниками психоанализа являются Зигмунд Фрейд и Карл Юнг, что касается детской психотерапии, в ее развитие внесли большой вклад Анна Фрейд, Мелани Кляйн и Майкл Фордхэм.
Психоаналитические методы дают возможность понять, как работает человеческое сознание. Многие открытия, сделанные на заре психоанализа, сейчас воспринимаются как аксиомы и используются всеми психиатрами, независимо от научной ориентации. Широко распространено мнение, что паттерны поведения могут иметь символическое значение или скрытый смысл. В одной из предыдущих глав мы рассматривали случай с мальчиком, который переживал тяжелую депрессию в годовщину смерти отца. В апреле, при отсутствии каких-либо внешних причин, празднование Пасхи напомнило ему о смерти отца, произошедшей в прошлом году, и вызвало депрессию. Иногда дети осознают эти внутренние связи, но чаще не отдают себе в этом отчет. Связь является бессознательной, и ее значение раскрывается гораздо позднее. Также практически каждый исследователь разделяет мнение психоанализа о существовании психологических механизмов. Злость человека на собственного начальника может переноситься на жену по возвращении домой. Можно забыть о назначенной встрече, потому что на самом деле этого человека не хочется видеть — происходит подавление. Исследования различных психологических процессов были достаточно фрагментарными, так что результаты, как правило, допускают разные толкования, что показали опубликованные недавно книги Кляйн (95) и Айзенка (53). Мы не знаем, как часто включаются в работу различные психологические механизмы, и нам не хватает данных, касающихся важности тех или иных из них. Такое неудовлетворительное положение привело к тому, что некоторые академические психологи стали вообще отрицать существование бессознательных процессов и отказываться от учета скрытого смысла поведения человека. Такая точка зрения представляется чересчур узкой. Даже ведущие психологи-бихевиористы признают скрытый смысл поведения; также есть определенные основания, чтобы признавать существование как символической функции, так и бессознательной природы некоторых механизмов. Понимание и учет этих процессов оказывают существенную помощь в понимании того, почему люди ведут себя так, а не иначе.
Традиционно психоанализ подразумевает частые встречи психотерапевта с пациентом в течение нескольких лет. Внимание обращается исключительно на то, что происходит в процессе общения психотерапевта с пациентом. Некоторые клиники в той или иной мере характеризовались тем, что происходящее в жизни ребенка в течение остальных 23-х часов того же дня вовсе не принималось во внимание, кроме того, там в определенной степени старались избегать каких бы то ни было терапевтических контактов с родителями или другими членами семьи. Этот подход требовал от психотерапевта затраты чрезвычайного количества времени и был основан на ошибочной гипотезе, что источник нарушения всегда и полностью заключается во внутрипсихических процессах, а вовсе не в аспектах реально действующих на пациента межличностных отношений или в реальном давлении окружающей среды.
В дальнейшем психотерапевтические методы были усовершенствованы по некоторым основным параметрам. Произошли следующие наиболее важные изменения: 1) были обнаружены более быстродействующие методы терапии; 2) реальным конфликтам и реально действующим давлениям стало уделяться больше внимания; 3) произошел переход от индивидуальной терапии ребенка к совместной терапии с близкими ему людьми; 4) уменьшение времени, посвящаемого интерпретации внутрипсихических механизмов, и усиление роли отношения терапевт — пациент как наиболее важного средства лечения.
Использование быстродействующих методов терапии было продиктовано прежде всего соображениями экономического характера. Очевидно, что частые беседы, продолжающиеся в течение нескольких лет, были недоступны для большинства пациентов, и дальнейшее применение подобных методов неизбежно означало, что лишь самая малая часть из всех детей, нуждающихся в лечении, сможет получить помощь. По мере распространения опыта использования краткосрочных психотерапевтических техник стало очевидным их преимущество. Применение краткосрочной психотерапии требует четкой направленности терапевтического процесса и постановки реальных психотерапевтических целей. Временные ограничения требуют более четко продуманного курса, большего внимания со стороны психотерапевта и более активного участия всех членов семьи как во время психотерапевтических сеансов, так и за пределами кабинета психотерапевта. Пред терапевтом встает задача раскрытия внутренних потенциалов семьи и побуждение ее членов к использованию этого потенциала для решения как внутренних, так и межличностных проблем, возникающих в их жизни. Таким образом, наряду с традиционными средствами психоаналитической психотерапии, такими, как наблюдение, рефлексия и интерпретация, терапевты в соответствующих случаях используют одобрение, рекомендации или указания.
Розенталь и Левин (144) провели контрольное сравнение эффективности краткосрочной и долгосрочной психотерапии и обнаружили, что для многих пациентов эти методы воздействия были в равной степени эффективными. Это соответствует данным исследований эффективности психотерапии взрослых, согласно которым длительные интенсивные курсы психотерапии, если и имеют, то лишь незначительное преимущество перед краткосрочными методами.
На сегодняшний день еще слишком мало фактов о преимуществах психотерапии в сравнении с другими методами лечения, такими, как положительное подкрепление или бихевиоральная терапия. Большинство существующих сравнительных исследований характеризуются такими серьезными недостатками, что к их результатам нельзя относиться с полным доверием. Наверно, единственное надежное исследование, проведенное на группе пациентов во внеклинической обстановке, было предпринято Айзенбергом и его коллегами (51). Они показали, что краткосрочная психотерапия приводит к значительно более выраженным улучшениям у невротичных детей, нежели простой диагноз и рекомендация. К сожалению, в этом случае психотерапевтические методы не были описаны. Эти результаты обнадеживают, но до тех пор, пока они не подтвердятся или не будут опровергнуты другими контрольными исследованиями, к ним следует относиться с осторожностью. Исследование эффективности психотерапии — сложное дело, но дальнейшие поиски все равно необходимы, если мы хотим, чтобы психиатрическая служба для наших детей строилась на рациональной основе.
В последние годы исследования, посвященные психотерапии, выявили еще два важных момента. Во-первых, оказалось, что существует принципиальная разница между психотерапевтами с точки зрения эффективности их работы, во-вторых, люди с различными характеристиками личности нуждаются в различных видах терапии. Большая часть работ, посвященных влиянию личности психотерапевта на пациента, в основном имеет отношение к взрослым пациентам или подросткам, поэтому не совсем понятно, в какой мере полученные в этих исследованиях данные применимы к детскому контингенту. И все же эти любопытные результаты могут быть значимы и в отношении пациентов младших возрастных групп. Во многих исследованиях подтверждается, что вера, заинтересованность, энтузиазм и оптимизм терапевта являются важными факторами, способствующими достижению желаемого результата при использовании лекарственных методов лечения. Аналогичные факты обнаруживаются в исследованиях, посвященных индивидуальным особенностям психотерапевтов, использующих методы краткосрочной психотерапии. Терапевты, работающие с увлечением и энтузиазмом, обычно достигают большего успеха, чем равнодушные или настроенные пессимистично. Важность индивидуальных качеств психотерапевта особенно подробно исследовалась Труаксом и его коллегами (190). Объектом их исследования стал метод клиент-центрированной терапии, который опирается на недирективный подход. Согласно данным этого исследования, самыми эффективными являются те психотерапевты, которые способны правильно понимать проблемы пациентов и надлежащим образом общаться с ними, демонстрируя при этом сопереживание чувствам и эмоциям пациента и принятие их содержания и значения. В каком-то смысле эти данные созвучны результатам исследования Коунина (97), согласно которому самыми эффективными в преподавании являются те учителя, которые хорошо контролируют обстановку в классе и всегда способны точно оценить происходящую ситуацию.
Вместе с тем существует и другое не менее важное наблюдение, согласно которому профессиональность психотерапевта определяется той степенью, в которой он способен выстраивать отношения доверительности и открытости с пациентом путем проявления теплоты, приятия и участия- к нему. Совершенно очевидно, что в какой-то степени эти особенности имеют прямое отношение к личности психотерапевта, однако создается впечатление, что подобным навыкам в той или иной мере можно обучиться. Эти положения имеют вполне очевидное и важное прикладное значение для обучения психотерапевтов, которое дополнительно подчеркивается и данными исследований, гласящими, что психотерапевты, не обладающие душевной теплотой, эмпатией и открытостью, могут на самом деле даже ухудшить состояние своих пациентов!
Калифорнийские исследования, посвященные психотерапии несовершеннолетних преступников (124, 192), глубже всех проникли в проблему различия терапевтических требований в отношении тех или иных индивидов. Результаты этих исследований гласят, что психотерапия тревожных молодых людей с болезненным чувством вины и ощущением собственной неполноценности оказывается успешнее, если с ними работает более общительный психотерапевт, проявляющий интерес к переживаниям ребенка, его чувствам по отношению к себе. Напротив, в работе с делинквентными пациентами двух типов — отвечающим субкультурным нормам и теми, чье поведение им противоречит, — больших успехов достигают те психотерапевты, которые придерживаются более формальных, директивных, прямолинейных методов работы, уделяющих больше внимания не внутренним переживаниям пациентов, а вопросам внешнего контроля и установления ограничений за их поведением. Опять же, и эти данные нуждаются в подтверждении, но имеющиеся сведения, конечно, говорят о том, что необходимо тщательно подбирать методы психотерапии в соответствии с индивидуальными требованиями пациента.
Индивидуальная детская психотерапия
Индивидуальная психотерапия чаще всего требуется в тех случаях, когда источником проблем ребенка становятся определенные формы эмоциональных нарушений, связанные либо с незначительными конфликтами и стрессами, либо с переживаниями в связи с каким-то давним или существующим сегодня стрессогенным опытом. Вспомним, например, случай с Маргарет, описанный в главе 3. Маргарет перенесла тяжелую черепно-мозговую травму, следствием которой стал частичный односторонний паралич нижних конечностей. Проблемы Маргарет были вызваны ее беспокойством относительно собственной непривлекательности, возникшей в результате травмы, а также конфликтами между ее стремлением к автономии и необходимостью оставаться зависимой от родителей. С одной стороны Маргарет окружали гармоничные семейные отношения, построенные на любви и не отягощенные какими бы то ни было стрессами. С другой стороны немаловажным был тот факт, что физический недостаток девочки, несмотря на его слабую выраженность, устранить было невозможно. Первой ее реакцией было депрессивное состояние, которое сменилось попытками использования выразительных средств с целью сексуальной провокации. Психотерапевт установил с Маргарет отношения доверия и показал, что он разделяет ее чувства и видит, насколько глубоки ее переживания. В процессе обсуждения собственных конфликтов, вызванных стремлением к независимости и недостаточной уверенностью в своей привлекательности, Маргарет стала принимать собственные незначительные физические недостатки. Сложившиеся отношения доверия с психотерапевтом способствовали повышению уверенности в себе, а осознание природы своих эмоциональных конфликтов помогло ей найти приемлемые пути решения собственных трудностей.
Иной оказалась ситуация с Сандрой (см. в 7-й главе) — распущенной, недружелюбной девочкой. Эта ситуация была иной не только потому, что Сандра переживала конфликт, связанный с ее превращением в молодую женщину, но и потому, что имели место семейные проблемы, связанные с недостатком теплых отношений и понимания. В этом случае, несмотря на то, что основная терапевтическая работа проводилась с девочкой, не менее важным фактором оказалась помощь родителям, направленная на изменение внутрисемейных отношений. Для Сандры было важным работать с таким психотерапевтом, который бы принимал ее такой, какая она есть, демонстрировал бы теплоту или понимание, несмотря на асоциальное поведение девочки. Конечно, приятие Сандры не означало, что терапевт одобрял ее поведение. Не критикуя Сандру и допуская, что в силу обстоятельств ей приходилось вести себя именно так, как она себя вела, психотерапевт в то же время давал ей понять, что он считает опасными ее увлечение наркотиками и дружбу с молодыми людьми, замешанными в уголовных делах. Психотерапевт демонстрировал Сандре свое понимание того, что все это поведение было реакцией на эмоциональные трудности, и таким образом создавалась основа доверительных отношений, помогающих девочке находить приемлемые варианты решения собственных проблем. И в этом случае как теплота отношения, так и понимание, возникавшие в результате обсуждения проблем Сандры и ее конфликтов, составили важную часть психотерапевтического процесса. В обоих случаях и Маргарет, и Сандра после того, как психотерапевтам удалось завоевать их доверие, оказались способными к открытому обсуждению переживаний, установок и собственного поведения. Но иногда могут потребоваться более опосредованные методы.
При построении отношений с детьми младшего возраста психотерапевту нередко приходится обращаться к игре. Данный метод имеет соответствующее название — «игровая психотерапия». Но игра сама по себе не составляет суть психотерапевтического процесса. Она скорее обеспечивает способ общения взрослого с ребенком. Это означает, что игрушки, задействованные в процессе психотерапии, должны способствовать выражению ребенком собственных переживаний или мыслей. Краски, пластилин, фигурки, изображающие членов семьи, игрушечные солдатики, ружья, животные — все это может помочь ребенку выразить свой внутренний мир. Разберем для примера случаи с Франком и Генри.
Франк был семилетним ребенком, который упорно избегал контактов и выражал свои чувства исключительно с помощью рисования. Его сюжетные рисунки изображали битвы животных. По ходу рисования он присваивал животным имена. Это могли быть имена членов семьи или же школьных товарищей. Враждебные чувства отражались в изображении смерти животных, а также в злобном уничтожении нарисованных фигур с помощью их интенсивного зачеркивания. Его собственное настроение всегда хорошо отражали выбранные им цвета; в состоянии депрессии он использовал черный цвет, а когда его настроение улучшалось — красный. Рисование стало средством «проживания» заново неприятных контактов с родными или одноклассниками, только теперь в фантазии ребенка эти контакты имели иной исход. Обсуждение рисунков создавало условия, в которых Франк не мог не признать собственных проблем, которые отрицались им при прямой постановке вопроса. Вслед за этим стало возможным дальнейшее движение в развитии у ребенка более адекватных способов решения возникающих трудностей.
Генри был агрессивным восьмилетним ребенком из чрезвычайно неблагополучной семьи. Он усвоил роль беззаботного весельчака, но всем были очевидны его тяжелые переживания. Он воспитывался в интернате, но по-прежнему сохранял контакты с семьей в виде кратковременных регулярных встреч. Генри совершенно не доверял никому из членов собственной семьи и иногда, говоря о своих заботах и волнениях, мог сказать, что ему не на кого из них положиться. Тем не менее, он скрывал это и делал вид, что его семья ничем не отличается от других. В процессе психотерапии он усвоил правила игры, в которой игрушечный театр использовался для проигрывания сцен из семейной жизни мальчика, оказавшегося точно в такой же ситуации, как и он. Таким образом ему была обеспечена возможность выразить накопившуюся к семье злость одновременно с возможностью поиска новых способов решения назревших проблем. Психотерапевт быстро понял, что мальчиком на «театральной сцене» был сам Генри. Он обсуждал проблемы Генри, говоря о проблемах игрушечного мальчика. В процессе обсуждения Генри иногда случайно оговаривался и произносил «я», сконфуженно улыбаясь при этом. Генри знал (хотя никогда не говорил об этом), что и он, и терапевт прекрасно осознают, что на самом деле обсуждаются именно его, Генри, проблемы. Для мальчика было очень важно понимать, что он может положиться на психотерапевта, и это доверие было чем-то таким, чего он никогда ранее не испытывал. Конечно, психотерапевт не мог принять на себя роль отца Генри, который редко появлялся на сцене, но его отношения с мальчиком можно было использовать для того, чтобы помочь Генри принять его непростую семейную ситуацию и, приняв ее, научиться справляться с ней.
Различные психотерапевты используют довольно разные подходы, но, я думаю, большинство из них согласится с теми принципами, которые выделил Рейсман (135). Вот они:
1. Тщательная оценка природы психологических проблем ребенка является важнейшим моментом, предваряющим психотерапию. Терапевту следует выявить реальный психологический механизм, лежащий в основании детской проблемы, а не пытаться делать некие умозрительные заключения на основе одних только теоретических размышлений.
2. Психотерапевт внимательно слушает ребенка и предоставляет ему неограниченную свободу для выражения собственных чувств и убеждений. Это предполагает, во-первых, то, что психотерапевт не навязывает ребенку собственной точки зрения, а, во-вторых, что построение терапевтической ситуации преследует целью облегчение коммуникации.
3. Психотерапевт дает ребенку понять, что понимает его и хочет ему помочь.
4. Психотерапевт и ребенок должны определить цель и задачи своих встреч, при этом нет никакой необходимости в том, чтобы психотерапия была нацелена на причины, которые послужили поводом для обращения к врачу, но важно, чтобы ребенок понял, что психотерапевтический процесс имеет свое особое направление.
5. Психотерапевт должен внятно объяснить ребенку, что его поведение малоэффективно или вообще неприемлемо.
6. В тех случаях, когда психотерапия направлена на изменение поведения, подпадающего под социальные воздействия, психотерапевт может изменить лечебный процесс, сфокусировав его исключительно на межличностных отношениях. Это означает, что в тех случаях, когда проблема связана с внутрисемейными отношениями, может быть более полезной общесемейная, а не индивидуальная терапия ребенка. Аналогичным образом, если главные трудности связаны с поведением ребенка в школе, школа может оказаться оптимальным местом для проведения терапии, которая в свою очередь может осуществляться путем подключения к ней учителей. И, наконец, если трудности ребенка связаны с его отношениями с другими детьми, ему может быть назначена групповая психотерапия, в которой ребенок примет участие в групповой работе детей со схожими проблемами.
7. Психотерапевту следует предугадать завершение терапевтического процесса именно в тот момент, когда его прекращение более целесообразно, чем продолжение. Это положение кажется очевидным, однако его суть заключается в том, что может потребоваться прекращение лечения до того, как ребенок полностью поправится. Полное выздоровление может быть нереальным, и было бы непродуктивным продолжать лечение за теми пределами, когда оно еще имело какой-то эффект.
Одно из основных положений психотерапии вообще является требование постановки ясных целей и задач лечения. Сперва следует определить, действительно ли психотерапия представляет собой наиболее оптимальное средство достижения поставленных целей, и если да, то после этого необходимо подобрать наиболее подходящий в данном случае психотерапевтический метод. Психотерапию нельзя применять механически, «без разбора». В одном случае она может быть наиболее эффективным средством лечения, в других — оказаться абсолютно неадекватной. В процессе психотерапии поведение ребенка должно ограничиваться определенными рамками. Данная ребенку свобода в выражении агрессивного и деструктивного поведения, за исключением редких случаев, не дает терапевтического эффекта. Ребенок будет вести себя гораздо лучше, если будет четко знать, что ему разрешено, а что запрещено.
Для того чтобы установить более теплые взаимоотношения в ходе психотерапии, предпочтительно реагировать не на конкретное содержание или обстоятельства, а на чувства ребенка или отношения, выражаемые им в рассказах о ситуациях или событиях. Например, если ребенок жалуется на то, что его дразнят другие дети, наиболее продуктивным будет процесс психотерапии, опирающийся на не на контекст, а на понимании того факта, что данная ситуация заставляет ребенка чувствовать: огорчение, обиду и злость и т. д., или на осознание скрытого смысла его жалоб, который раскрывается в том, что у ребенка нет друзей. Не следует начинать психотерапевтическую беседу с вопроса о том, кто, когда и как именно дразнился и в какой ситуации это произошло. Позднее, помогая ребенку учиться находить выход из неприятных ситуаций, например, если он подвергается преследованию или нападкам со стороны других детей, вероятно знание подробных деталей может оказаться полезным, но сосредоточенность на них во время первой встречи с ребенком свидетельствует о неумении сопереживать и о недостаточном понимании положения, в котором находится ребенок.
Ребенок может почувствовать, что психотерапевт относится к нему и к его проблемам с пониманием и симпатией, если психотерапевт корректно пользуется методом интерпретации в отношении к психологическим процессам и межличностным взаимодействиям. Интерпретации помогают ребенку понять, в чем именно заключается его проблема. При этом важно, чтобы процесс осуществлялся в форме беседы, которая помогает детям прояснять и осознавать собственные чувства и переживания, а не в форме лекций и нравоучений. Кроме того, важно, чтобы речь психотерапевта была адекватна уровню развития ребенка, то есть его словарному запасу и способности к абстрактному мышлению. В процессе лечения психотерапевт должен сфокусироваться на позитивных моментах и способах конструктивного решения проблем, не в коем случае не на недостатках и неудачах ребенка. Несмотря на то, что ребенок должен самостоятельно прийти к решению собственных проблем и неудач, очень важно, чтобы терапевт был способен помочь ему находить конструктивное решение проблемных ситуаций.
Полностью соглашаясь с тем фактом, что основная цель психотерапии — это достижение ребенком осознания существующих проблем, мы не можем игнорировать важное значение роли психотерапевта, помогающего найти пути возможного решения проблем и разрабатывающего стратегии для позитивных изменений внешней среды. Это означает, что психотерапия может сочетаться с педагогическими методами, с техниками бихевиоральной терапии или методами лечения средой. Как уже отмечалось, отчасти преимущества краткосрочной психотерапии заключаются в гибком соединении различных терапевтических подходов, которые в совокупности обеспечивают достижение наилучшего результата в решении актуальной проблемы.
Общая семейная психотерапия
Психотерапия семьи приобретает большую популярность в практике психотерапевтов, поскольку в большинстве случаях источник возникновения отклоняющегося поведения ребенка кроется в семейных отношениях. В таком виде лечение проводится со всеми членами семьи одновременно и главный акцент ставится на семейных взаимоотношениях, а не на частной проблеме ребенка. Пример подобной психотерапии был описан в 4-й главе. На сегодняшний день мы не располагаем достаточно надежными оценками эффективности семейной психотерапии, поэтому пока считаем преждевременным делать конкретные заключения, касающиеся ее недостатков или достоинств в сравнении с другими методами психотерапии. Тем не менее, нельзя отрицать существования определенной целесообразности в использовании такого подхода, о чем свидетельствуют некоторые исследования (193). Кроме того, клинический опыт дает основание полагать, что в определенных случаях этот метод может быть наиболее эффективной формой лечения. К сожалению, в некоторых клиниках эффективность семейной терапии вызвала такую волну энтузиазма, что в течение последних лет некоторые психологи и психиатры стали считать ее панацеей от всех проблем. В действительности психические нарушения в детском возрасте далеко не всегда коренятся во внутрисемейной проблематике, и даже в том случае, если они возникают вследствие сложной семейной ситуации, не факт, что семейная терапия может быть лучшим методом их решения. Поскольку общая психотерапия семьи является относительно новой формой лечения, адекватные критерии ее использования до сих пор не установлены. Тем не менее, можно выделить ряд ведущих положений:
1. Основные проблемы заключаются во внутрисемейном общении и отношениях: трудности взаимопонимания между членами семьи, принятия общих решений, невозможность заставить других прислушиваться к себе, отсутствие в семье человека, которому можно было бы довериться.
2. Эти факторы должны быть в центре внимания при определении главных причин, заставивших семью обратиться за помощью.
3. Достижение результатов возможно только при условии, если между членами семьи существуют глубокие эмоциональные связи. В русле семейной психотерапии можно работать с клиентами, испытывающими чувства злобы и обиды, но обычно в тех случаях, когда в отношениях между членами семьи преобладают чувства враждебности и отвержения и отсутствуют какие-либо теплые компенсирующие чувства, семейная психотерапия скорее будет неадекватной формой лечения.
4. Необходимым фактором является наличие у членов семьи некоторого желания или потребности ее сохранения. В том случае, если родители находятся на грани развода или если ребенок собирается покинуть дом, общая семейная психотерапия нецелесообразна.
К семейной психотерапии не следует прибегать в тех случаях, когда проблемы ребенка возникают под воздействием каких-либо внутренних факторов или как результат внешних по отношению к семье воздействий. Это означает, что неразумно при постановке диагноза предписывать семейную психотерапию. Также необходимо оценивать роль конституциональных или физиологических особенностей ребенка, не зависящих от нарушенных семейных отношений, внутрипсихических конфликтов и стрессогенных ситуаций в школе. Несмотря на то что совместная беседа с членами семьи одновременно является, безусловно, информативной, этого бывает недостаточно и необходимо проведение индивидуальных встреч как с ребенком, так и с его родителями.
Для общей семейной психотерапии было разработано огромное количество техник, что позволило многим психотерапевтам в процессе своей работы комбинировать их. Тем не менее, можно выделить три основных похода. Два из них выделены Заком (206): это психоанализ и системный анализ. Третий подход, основанный на использовании бихевиоральных техник, получил распространение в последние несколько лет.
Традиционный психоаналитический подход основное внимание уделяет бессознательным процессам, воздействию прошлых событий, значению отношения различных членов семьи с терапевтом и внесению элемента осознания в поведение. При этом анализируется смысл высказываний каждого члена семьи (а не то, как сказанное влияет на других) и почти никогда не даются прямые рекомендации.
В системном анализе основной акцент делается на изучении взаимодействия между членами семьи, которое выражается в доминировании одного члена семьи над другим, в типе внутрисемейных коммуникаций, в том, каким образом один член семьи получает обратную связь от других, имеют ли место факты изоляции того или иного члена семьи или наделения его ролью «козла отпущения». Таким образом, семья рассматривается как социальная система в миниатюре, что определяет задачи терапевта как понимание действующих внутри этой системы сил, того, как они приводят к возникновению проблемного поведения, а также изменение этих сил. При использовании такого подхода психотерапевт может сам указать семье на факт изоляции или наделения кого-то ролью «козла отпущения», а может предложить к обсуждению такие вопросы, как: почему ребенок (или отец, или мать) не получают возможности высказывать свою точку зрения или почему высказываются замечания, провоцирующие конфликты, и каковы последствия подобных высказываний?
На практике многие ведущие психотерапевты, которые используют общую семейную психотерапию (особенно те, которые вначале занимались групповой психотерапией, то есть такой формой лечения, в которой курс психотерапии одновременно проходят несколько пациентов), соединяют оба подхода. Например, Скиннер (180) подчеркивает значимость восстановления адекватного внутрисемейного общения и развития эффективной иерархии доминирования. Это обеспечивает необходимую степень контроля и создает иерархию, соответствующую уровню ребенка. Существует предположение, что симптом нарушенного поведения ребенка является результатом определенного дефекта процесса общения. В этом случае можно с успехом применить технику исполнения разнообразных ролей и проигрывание ситуаций, в которых возникают семейные трудности. По всей видимости, существуют четыре главных отличия общей терапии семьи от традиционного индивидуального психоанализа.
1. Семейная психотерапия работает в основном с теми взаимодействиями, которые происходят здесь и теперь, а не с прошлыми событиями (хотя они также принимаются во внимание).
2. Основное внимание при анализе обращается на коммуникации между членами семьи, а не на внутренние психические конфликты у отдельных пациентов.
3. Можно с определенной долей уверенности говорить о том, что семья в перерывах между сеансами будет продолжать обсуждение проблем и развивать свои взаимодействия в течение психотерапевтического сеанса (для того чтобы обеспечить эту возможность, сеансы происходят через двух-трехнедельные интервалы).
4. Процесс лечения обычно бывает краткосрочным и состоит из приблизительно десяти—пятнадцати встреч.
Для того чтобы иметь возможность лучше сосредоточиться на текущих внутрисемейных отношениях и способах общения, некоторые психотерапевты намеренно не спрашивают о том, что беспокоит родителей, и также не проводят бесед или диагностики состояния ребенка. Конечно, есть определенная выгода в том, что психотерапевт приступает к анализу семейного взаимодействия сразу, но, с моей точки зрения, такой подход нежелателен, и вот почему: в основе этого лежит абсолютно гипотетичное предположение о том, что проблема ребенка обязательно коренится во внутрисемейных отношениях, а семейная пси