Страхи, фобии и тревожные состояния

Страхи или фобии могут встречаться в любом возрасте, но их частота особенно велика для раннего детства и в переходный период. Это может быть страх определенных ситуаций или объектов, или же предмет тревоги может не быть конкретизированным, а существовать вообще (9). Детям, как и взрослым, легко передается страх другого человека, особенно сильно на них влияют страхи родителей и близких. Наиболее драматический пример массового заражения — это паника, которая во время тех или иных бедствий быстро распространяется в толпе. Очень трудно оставаться спокойным, когда люди вокруг впадают в панику или просто сильно волнуются. Механизмы распространения паники в толпе и усвоения детьми родительской реакции (страха или спокойствия) в конкретных ситуациях аналогичны. Если мать или отец боятся грома, коров или воды, весьма вероятно, что и у ребенка разовьются сходные страхи. В других случаях страхи могут быть результатом личного опыта ребенка, например, в тех случаях, когда дети после укуса собаки начинают бояться собак вообще. Менее интенсивные страхи возникают из-за отсутствия у ребенка того или иного навыка. Ребенок может бояться общаться с людьми, поскольку он плохо владеет навыками общения. По тем же причинам, обычно когда ребенок становится подавленным или встревоженным, увеличивается вероятность развития специфических страхов.

Страхи могут также возникать из-за неуверенности ребенка в отношениях с другими людьми. Если ребенок не до конца уверен в том, что мама его любит, или в том, что она в нужный момент окажется рядом, у него могут проявиться тревога и боязнь того, что с ней что-то случилось. Точно так в тех случаях, когда родители больны или с ними что-то случилось, у детей может развиться страх разлуки с ними. Этот страх, особенно в тех случаях, когда в глазах посторонних он выглядит глупым или вызывает насмешки и непонимание, может быть перенесен на какой-то другой объект. Так, например, страх может быть сфокусирован вокруг школьных проблем, хотя на самом деле ребенок очень боится потерять своих родителей.

Именно в отношении фобий конкретных объектов, как правило, особенно эффективными бывают бихевиоральные техники терапии, где все внимание концентрируется вокруг симптомов. Некоторые примеры коррекции поведения детей этими методами приведены ниже, другие же можно найти в главе 9. Несмотря на эффективность этих мер, необходимо также учитывать внешние и внутренние факторы, которые привели к возникновению фобии и которые могут воздействовать на него и во время курса лечения. До тех пор пока и те, и другие факторы не будут устранены, остается вероятность возобновления страха.

Как пример того, что применения бихевиоральных техник терапии оказалось достаточно, можно привести случай шестилетнего Мартина, родители которого обратились к терапевту с жалобой на фобию собак у сына. Мальчик настолько боялся собак, что мать не могла брать его с собой ни за покупками, ни в гости, ни на прогулку. Несколько раз Мартин, стараясь избежать встречи с собакой на тротуаре, выбегал на проезжую часть дороги, не обращая внимания на движущийся транспорт. Если собака приближалась к нему, он кричал, плакал и убегал. Впервые этот страх появился у Мартина, когда ему было чуть больше года. В это время его несколько раз подряд пугали две большие и шумные охотничьи собаки, гуляющие в соседнем саду. Собаки никогда не нападали на Мартина, но вставали лапами на забор, рычали и лаяли на него. Мартин либо в ужасе замирал, пронзительно крича, либо в слезах стремительно вбегал в дом. Родители ругались с соседями, но тщетно. Так продолжалось до тех пор, пока Мартину не исполнилось 3,5 года. Мартин спокойно воспринимал изображения собак, но начинал проявлять беспокойство и кусать ногти, увидев собаку в фильме. Родители попытались приучить его к собакам с помощью щенят, но это обернулось неудачей, когда в результате неловкой попытки Мартина завязать дружбу с одним из них тот куснул его так, что мальчик испугался. В остальном Мартин был достаточно благополучным ребенком, без каких бы то ни было проблем. Он слегка робел в непривычной обстановке и в течение нескольких недель отказывался от школьных завтраков, когда только пошел в школу. Но эта проблема вскоре была преодолена, и он выглядел веселым и дружелюбным мальчиком. Ему никогда не приходилось разлучаться со своей семьей, и оба родителя были деликатными людьми, искренне любящими сына и не страдающими какими-либо страхами. В их супружеских отношениях имели место некоторые проблемы, но у каждого из них был хороший контакт с ребенком.

Нет сомнения, что в данном случае требовалось лечение фобии, поскольку она существенно осложняла жизнь мальчика. Вместе с тем эта проблема была единственной, и причины ее возникновения скорее были связаны с неблагополучным опытом общения с собаками в раннем детстве, а не с какими-то другими особенностями жизни мальчика. Было принято решение о применении техники десенсибилизации сцелью коррекции данного нарушения. Данная техника прежде всего подразумевает построение иерархии наиболее и наименее пугающих ребенка ситуаций. Мартина совершенно не пугали собаки или какие-то другие животные на картинках. В жизни маленькие пушистые животные (такие, как морские свинки) вызывали в нем легкое беспокойство, тогда как вид любой живой собаки вгонял мальчика в состояние особого волнения, которое усиливалось, если животное было большим и быстро к нему приближалось.

После знакомства терапевта с ребенком и установления доверительных с ним отношений начинается терапия. Сначала создаются ситуации, вызывающие лишь самые легкие тревожные переживания и позволяющие ребенку легко к ним привыкнуть. Затем эти ситуации постепенно видоизменяются с тем, чтобы дать ребенку возможность шаг за шагом преодолевать иерархию таких ситуаций, переживая на любом из ее этапов не более чем легкую тревогу. Обычно бывает полезно подключать к этому процессу какую-нибудь деятельность ребенка, которая снижала бы его тревогу. Может быть, в этой роли выступит релаксация (ей следует научить ребенка) или что-то вроде сосания конфет или шоколадки. По сути, подобная процедура представляет собой всего лишь более сложный вариант широко распространенной во многих семьях формы «терапии» фобий собак, когда детей приучают сначала к щенкам, потом уже к взрослым собакам. Данный метод опирается на тщательно классифицированные ситуации, обеспечивающие постепенное прогрессивное преодоление всех ступеней иерархии, в процессе чего ребенок никогда не испытывает страха. В случае Мартина лечение заключалось в том, что ему показывали живых животных, размеры и сходство которых постепенно приближалось к собакам. Это поочередно были морские свинки, крысы, кролики, обезьяны, овцы, козы (подбирались самые легко доступные животные). Каждый раз для снижения тревоги мальчику предлагали сосать шоколад либо поглаживать животное. На пятой из еженедельных встреч ребенку показали маленькую послушную собаку, постепенное приближение к которой подкреплялось терапевтом. В последующих занятиях использовались маленькие игривые собачки, а в последних — большие псы. Сначала собаки были на поводке, за который держался терапевт, потом их спускали с него, а затем за поводок их держал уже сам Мартин. С родителями Мартина (при его участии) было проведено детальное обсуждение методов лечения. Это было сделано для того, чтобы они аналогично иерархизировали контакты ребенка с животными и следили за тем, чтобы он не встречался со слишком непослушными животными до тех пор, пока не станет к этому готов. К концу терапевтического курса, приблизительно после десяти недель занятий, Мартин стал по собственному желанию подходить к маленьким собачкам и гладить их. Проведенная через шесть месяцев беседа показала, что достигнутые улучшения прочно закрепились. Теперь мальчик прекрасно ладил с собаками и спокойно гулял по улице. Страх возвращался лишь в те моменты, когда перед ним неожиданно появлялась спущенная с привязи собака. Поскольку фобия собак была очень сильной, лечение проводилось в условиях клиники при участии психолога. Но в легких случаях подобная процедура может производиться с родителями по рекомендации психолога. При этом самому ребенку не нужно будет посещать клинику.

В некоторых случаях фобия может и не иметь каких-то конкретных обоснований или же, наоборот, могут быть обнаружены несколько постоянно действующих факторов, провоцирующих беспокойство и требующих устранения.

В качестве примера рассмотрим случай с 10-летней Энн, родители которой обратились к психиатру из-за того, что девочка вот уже в течение трех месяцев с начала новой четверти отказывалась ходить в школу. Вдобавок она жаловалась на страх темноты и постоянно думала о смерти. Трудности возникли в конце предыдущей четверти, когда Энн было сделано замечание за разговор с самой близкой подругой. Учительница решила рассадить девочек, и Энн пришлось сесть рядом с мальчиком, который ей совсем не нравился. На следующий день Энн почувствовала какой-то неопределенный страх и тревогу, но отправилась в школу, когда за ней зашла подруга. Затем она заболела тонзиллитом и в последние три дня четверти не ходила школу. Когда в начале следующей четверти нужно было опять идти туда, Энн была очень расстроенной, плакала, пряталась за мебелью и отказывалась выходить. Она пожаловалась на головокружение и боли в животе, и ее оставили дома. То же самое случилось и на следующее утро, но на этот раз мать отвела дочку в школу, откуда та все-таки потом убежала домой. Так продолжалось в течение четырех дней, и затем матери удалось заставить Энн остаться в школе. Через несколько часов учительница отпустила ее домой, поскольку девочка пожаловалась на боли. Их семейный врач посоветовал не посылать девочку в школу, и она пробыла дома до конца четверти, здоровая и счастливая, и с удовольствием играла с жившим по соседству младшим ребенком. Она также спокойно играла на улице со своей подругой, но, как только упоминалась школа, мгновенно начинала плакать и жаловаться на головокружение и боли в животе. Через некоторое время у нее возникли нарушения сна, и она стала беспокоиться о том, что из-за болей в животе ей придется лечь в больницу, где она может умереть.

До пяти лет Энн была необыкновенно привязана к родителям. Но хотя она рано пошла в школу, расставание с ними не вызвало никаких осложнений. Через год у матери началась депрессия, а отец некоторое время жил вне семьи. Энн спокойно пережила эту ситуацию, как и другую два года спустя, когда у отца обнаружилось серьезное заболевание внутренних органов. Развитие Энн было нормальным, учеба в школе давалась ей легко. Но она очень беспокоилась из-за математики и слишком старательно выполняла домашнюю работу. Энн была жизнерадостным и дружелюбным ребенком, но находилась под сильным влиянием своей самой близкой подруги. В школе девочки были неразлучными.

Мать Энн была нервной и тревожной женщиной, у которой после рождения Энн трижды случался рецидив депрессии и подавленного состояния каждый раз перед началом менструального цикла. У нее было хорошее, но достаточно строгое отношение к дочери. Отец Энн был упрямым, несговорчивым, самоуверенным и не признающим авторитетов человеком. Он очень любил дочь. Брак родителей Энн в момент консультирования был благополучным, и семью объединяло множество общих интересов. Во время обследования девочка держалась несколько напряженно, но говорила свободно. Энн выражала беспокойство по поводу арифметики, сообщив, что этот предмет ей дается труднее, чем другим детям, и что она не успевает усваивать материал на уроках.

Прямой причиной отказа Энн от посещения школы было то, что ее отсадили от подруги, а на втором месте стояли ее переживания из-за арифметики (тестирование, кстати, показало, что на самом деле она была вполне компетентна в математике). Некоторые особенности семейного прошлого (депрессия матери, серьезная болезнь отца и дисгармония в супружеских отношениях на ранней стадии брака) отчасти стали причиной формирования предрасположенности Энн к эмоциональным переживаниям. Но к моменту консультации они представлялись менее значительными. У Энн имела место некоторая зависимость от матери и какое-то беспокойство в моменты расставания с ней. Но эти особенности были неявными, она легко оставляла ее ради игр с друзьями. Время появления отказа от посещения школы и связанной с этим тревогой дало основание предположить, что решающими в этом случае были факторы, связанные со школьной ситуацией. Боли в животе оживили страхи ребенка, вызванные болезнью отца, но они возникли после отказа от посещения школы, а не до того, то есть были лишь следствием, а не причиной. Впервые девочку привели в клинику в начале школьных каникул, соответственно оставалось всего две недели до начала занятий, и за это время нужно было успеть изменить ситуацию. За этот период терапевт поговорил с классной учительницей Энн, которая согласилась позволить девочке снова сесть рядом с подругой. Энн прошла интенсивный курс математики под руководством психолога. Ей помогли устранить имеющиеся у нее пробелы в знаниях, и результатом стал заметный рост ее уверенности в себе и явное улучшение математических способностей. Она научилась умножению и действиям с простыми дробями, поняла, что способна решать все, что ей задают, и через четыре урока с психологом, который ей очень понравился, она даже полюбила математику. В течение некоторого времени Энн принимала снотворное, чтобы у нее восстановился нормальный сон. Специальный консультант — работник социалъной службы — работал с матерью девочки, помогая ей преодолеть ее же обеспокоенность состоянием дочери, а также помогая находить наиболее оптимальные способы обращения с Энн в те моменты, когда она по утрам перед посещением школы тревожилась и переживала. Через две недели девочка пошла в школу. Ее отвела мать, и Энн была тепло встречена учительницей (которая последние два года вела занятия в классе Энн и нравилась девочке). Сперва она каждый день ходила домой обедать, после чего мать вновь отводила ее в школу. Энн опять сидела рядом со своей подругой и без каких-либо осложнений быстро адаптировалась к школе. В течение последующих двух месяцев по утрам у нее иногда появлялись боли в животе, но им не особенно придавали значения, и они никогда не были препятствием для посещения школы. Она посещала клинику еще три раза и каждый раз производила впечатление веселой и довольной девочки. Результаты контрольного обследования спустя год не выявили никаких осложнений.

Как у Мартина, так и у Энн появление эмоциональных расстройств было связано с достаточно определенными обстоятельствами, и лечение дало быстрые и ощутимые результаты, которые были закреплены, и нарушение уже больше не повторялось. Конечно, так бывает далеко не всегда, даже в случае изолированного расстройства, имеющего конкретный объект.

Элективный мутизм — один из тех случаев, когда терапия сталкивается с большими осложнениями. Данная форма нарушения встречается гораздо реже, чем фобия собак или отказ от посещения школы, но представляет особый интерес, поскольку обычно связана именно со школьной ситуацией, а при ее лечении используется другой терапевтический подход.

Элективный мутизм означает, что ребенок владеет речью, но пользуется ею только в определенных ситуациях (59). Чаще всего ребенок нормально общается с родственниками и друзьями, но отказывается разговаривать в школе. Умеренная форма мутизма — достаточно распространенное явление для застенчивых детей, которые только пошли в школу. Бывает, что в этой новой стрессогенной для них о6становке они либо совсем не говорят, либо говорят только шепотом, либо произносят лишь отдельные слова. Постепенно, по мере того как такие дети привыкают к школе и заводят друзей, они раскрепощаются, становятся менее напряженными и гораздо более разговорчивыми без какого-то специального лечения. Но в редких случаях подобное нарушение принимает более серьезную и устойчивую форму. Иногда родители приводят к врачу детей, которые отказывались говорить в школе уже в течение нескольких лет.

Каждый ребенок с таким нарушением имеет какие-то характерные отличия, но всех их объединяют определенные аномалии — эмоциональная неуравновешенность, апатичность, замкнутость или же застенчивость, излишняя тревожность, боязливость. Часто, но не всегда, таким детям свойственна чрезмерная зависимость от матерей, которые слишком сильно беспокоятся о них, излишне опекают и оказывают на них сильное влияние. Элективный мутизм по своей природе — эмоциональное расстройство, но у некоторых детей он может быть связан с дефектами речи, которые дают повод для насмешек и издевательств со стороны других детей. Подобное явление сыграло некоторую роль и в возникновении этого расстройства у Бриджит.

Родители девятилетней Бриджит впервые обратились к врачу из-за того, что девочка после первых двух месяцев обучения в школе прекратила там говорить. В течение этих двух месяцев дети смеялись над ней из-за ее иностранного акцента и легких дефектов речи. Со второго класса девочку два года пытались лечить методом индивидуальной психотерапии, но безуспешно. Тогда родители стали приглашать домой ее учительницу, надеясь, что это сможет помочь. Действительно, это немного помогло, и Бриджит стала разговаривать с учительницей во время обеденных перерывов, но только если они находились наедине. Вне школы Бриджит разговаривала абсолютно нормально. Она была веселой и пользовалась популярностью среди других детей, у нее никогда не было недостатка в друзьях. Она очень любила своих родителей и была послушной спокойной девочкой. Она в основном была довольна жизнью, но иногда с ней случались непродолжительные, но резкие перепады настроения. Родители Бриджит состояли во втором браке. Мать лечилась от депрессии после распада первого брака, а у бабушки по линии отца в прошлом случались нервные срывы. В течение первых нескольких лет после рождения Бриджит ее отец находился в отъезде, и это были тяжелые для всех времена. На момент обращения к врачу отношения в семье производили хорошее впечатление.

У Бриджит не отмечалось никаких признаков волнений из-за разлуки с родителями, и она молчала в школе вне зависимости от их присутствия. В классе она выглядела очень тревожной, но в других обстоятельствах эта черта не была ей свойственна. Из-за своего молчания она получала в школе массу преимуществ, учителя уделяли ей много внимания. Она выражала свои потребности жестами, и ее молчание никак не влияло на дружбу с другими детьми. Уровень ее интеллекта был достаточно высоким, и ее знания отвечали требованиям.

Данный случай — пример элективного мутизма, возникшего в связи с сильным беспокойством в ситуации школы. Возникновение этого расстройства могло быть вызвано насмешками других детей над речью девочки, когда она впервые пошла в школу, но остается неясным, почему это привело к полному отказу от речи в школе. Так или иначе это расстройство возникло, и создавалось впечатление, что сохранению немоты способствовали те преимущества, которые Бриджит получила в школе в связи со своим положением, а также то, что таким способом ей удавалось избегать стрессов, и тот факт, что, на удивление, эта немота ей совсем не мешала. Дальнейший поиск причин, вызвавших мутизм Бриджит, представлялся бессмысленным, целесообразнее было сосредоточиться на факторах, которые в данный момент делали немоту девочки такой удобной во всех отношениях. Было решено применить бихевиоральный подход и организовать такие условия, которые максимально побуждали бы Бриджит говорить, параллельно лишив ее тех преимуществ, которые она приобрела благодаря своему мутизму. Из-за сильной тревожности девочки было необходимо обеспечить очень комфортную и доброжелательную ситуацию, в которой ее впервые должны были попросить заговорить. Чтобы решить, как это лучше сделать, терапевты несколько раз встречались с Бриджит, ее родителями и со школьной учительницей. Первой задачей было снять напряжение Бриджит в школе, чтобы она смогла сама заговорить с учительницей во время обеденного перерыва, а затем с помощью поощрений и наград стимулировать ее речь в других ситуациях. Был использован подход постепенного усложнения ситуации, в которой вначале один ребенок, а затем несколько детей присутствовали в классе во время бесед Бриджит с учительницей на переменах. На уроках от нее вначале требовался только отклик во время утренней переклички по журналу, а затем шаг за шагом ее поощряли к произнесению большого количества слов. Поскольку тихая речь меньше пугала Бриджит, ей позволили разговаривать шепотом, а позже стали просить говорить нормальным голосом.

Для того чтобы облегчить весь процесс терапии, была разработана специальная шкала, по которой школьный учитель начислял девочке баллы, причем наименьший балл равнялся простому отклику «да» при утренней проверке в классе и самый высокий присваивался за чтение на уроке вслух. Информация о накопленных девочкой баллах затем сообщалась родителям, которые «меняли» их дочери на деньги, сладости, игрушки и т. д. К концу первой четверти обучения по этой схеме Бриджит стала вполне нормально разговорить в классе. Она отвечала на вопросы, а иногда могла даже обратиться с просьбой или вступить в беседу. По мере улучшения ее состояния шкала баллов постепенно изменялась таким образом, что ей приходилось все больше говорить для того, чтобы заработать то же количество очков. Она впервые стала оставаться в школе на время обеда, смогла читать вслух в классе и захотела устроить празднование своего дня рождения. Она по-прежнему стеснялась собственной речи, но была в состоянии самостоятельно справляться с собственным волнением.

В примененной в данном случае тактике лечения сознательно игнорировались причины возникшего расстройства. Внимание врачей было направлено на изменение текущих условий, способствующих отказу ребенка от использования речи. Важным моментом было желание Бриджит говорить и тот факт, что ее легко удалось привлечь к разработке коррекционной программы. Наибольшая ответственность за процесс лечения пришлась на долю классной учительницы Бриджит, которая тонко чувствовала те моменты, когда следовало принимать решение об усилении или ослаблении оказываемого на Бриджит давления. Это очень удачный пример того, насколько значим перенос терапии из клиники в реальную ситуацию, где возникает расстройство. Школы не слишком тесно сотрудничают с клиниками, а учителя могли бы значительно больше помочь детям с эмоциональными и поведенческими нарушениями, если бы получали соответствующие рекомендации от специалистов.

Депрессия

Страдания и ощущение себя несчастным, потеря аппетита, бессонница, уход от социальных контактов, раздражительность, ослабление интересов и способности к концентрации, а также жалобы на физическое состояние — обычные проявления депрессивных расстройств у взрослых и подростков. У детей моложе подросткового возраста может наблюдаться похожая, однако менее явная клиническая картина. По этой причине среди психиатров до сих пор нет единого мнения относительно того, насколько распространены среди детей депрессивные состояния и как они проявляются, если не принимают характерной для депрессии взрослых формы. Мы еще не имеем достаточного количества фактов, которые могли бы подсказать ответы на эти вопросы. Согласно лонгитюдным исследованиям, дети с эмоциональными расстройствами далеко не всегда, повзрослев, страдают депрессиями. Как уже отмечалось, склонность к суицидам до подросткового возраста проявляется крайне редко, и это доказывает, что депрессия среди детей нераспространенное явление. Хотя можно посмотреть на это и с другой стороны — что дети с депрессиями просто менее решительно настроены и, кроме того, не знают, как можно расстаться с жизнью. Некоторые исследования доказывают, что многие эмоциональные расстройства детского возраста лечатся антидепрессантами. Но, во-первых, таких опытов было проведено очень немного, а во-вторых, их толкование несет в себе множество противоречий. Если попытаться обобщить имеющиеся факты (157), то можно прийти к заключению, что среди детей, не достигших подросткового возраста, только в самых редких случаях встречается маниакально-депрессивный психоз (наиболее тяжелая форма депрессии у взрослых, которая иногда сопровождается периодами нездорового возбуждения и чрезмерного повышения настроения). Более легкие формы депрессивных состояний, конечно же, возникают и у детей, но встречаются они реже, чем в подростковом возрасте или у взрослых. Случающиеся у детей депрессивные расстройства обычно отличаются от депрессий у взрослых тем, что больше привязаны к конкретной ситуации, значительно легче протекают и редко сопровождаются потерей веса и снижением физической активности. А такие чувства, как тоска, одиночество, душевные страдания, очень часто обнаруживаются у детей как составная часть эмоциональных и поведенческих расстройств.

У детей, так же, как и у взрослых, в возникновении депрессивных состояний важную роль играют факторы наследственности, но не менее существенны и внешние факторы. Одним из самых серьезных мотивов возникновения депрессии является разрыв отношений или потеря очень близких людей (156). Такие события могут сразу же вызвать депрессию, а могут сказаться и позже, когда какие-либо памятные даты оживляют воспоминания об утрате. В качестве примера можно привести случай с очень замкнутым мальчиком-подростком, которого пришлось поместить в больницу с весьма серьезным депрессивным расстройством, возникшим у него после внезапной смерти отца. Он поправился за два месяца, но на следующий год за неделю до годовщины смерти отца снова погрузился в состояние тяжелой депрессии, и ему опять срочно потребовалось лечение. Во время второй годовщины со дня смерти отца его депрессия была гораздо легче и длилась несколько недель, после чего он самостоятельно пришел в норму.

Конечно, не все дети с депрессивными состояниями нуждаются в антидепрессантах. Когда же лекарства все-таки необходимы, их прием лучше совмещать с некоторыми формами психотерапии, сглаживающими параллельно происходящие в жизни ребенка события, которые усиливают депрессию. Подобное было в случае с Барбарой.

Барбара — девочка подросткового возраста — была отправлена ко врачу после того, как ее отослали домой из интерната, когда заметили ее пониженный эмоциональный фон. Приблизительно за девять месяцев до этого она рассталась со своей близкой подругой, что и повлекло за собой сильные переживания. Вскоре она стала плохо спать, потеряла аппетит, стала тревожной и подавленной. Ей казалось, что она чем-то больна, и ее так и не удалось полностью разубедить в этом, даже когда после обследования у нее не было обнаружено никаких нарушений. Ей казалось, что она теряет контроль над собственными конечностями, и она постоянно проверяла, способна ли еще ходить. К концу школьного семестра состояние девочки улучшилось, хотя и не стало прежним. Следующий семестр прошел довольно спокойно, хотя временами она становилась тревожной и ее настроение падало, особенно в те моменты, когда она вспоминала о подруге. В течение весенних каникул депрессивное состояние вернулось. На Пасху у нее возникло сильное чувство вины, и ей стали приходить в голову мысли о том, что, если она ничего не предпримет, случится что-то ужасное. Она начала молиться и считала, что обязана загладить вину за свои мелкие проступки. Также она перестала по пятницам есть мясо. У нее появились навязчивости в форме постоянных самопроверок сделанного, а иногда с тем, чтобы предотвратить несчастье, она дотрагивалась до листьев или держалась за дерево. Она признавала такое поведение глупым, но тем не менее чувствовала необходимость этих действий. Самой себе она казалась дрянной и девочка постоянно обвиняла себя во всевозможных грехах. Иногда Барбаре казалось, что так дальше продолжаться не может, и она подумывала о приеме снотворного. В течение всего периода болезни ей удавалось сохранять внешнее спокойствие. Ей хотелось поделиться своими переживаниями с родными, но в тот момент это было трудно сделать, так как в доме находились посторонние люди. Она беспокоилась по поводу возвращения в школу и думала, что у нее никогда уже не будет друзей (хотя на самом деле их было много). Прошла примерно неделя нового семестра, и депрессивное состояние Барбары, ее мрачные мысли и навязчивости стали усиливаться. Две ночи подряд ей не давали покоя мысли о рае и аде, о том, что, если она не наведет порядок в собственной душе, бог никогда не простит ее. На первой встрече в клинике Барбара выглядела тревожной, напряженной, очень нерешительной и неуверенной в себе. Несмотря на это, она говорила искренне и не стесняясь, и было видно, что эта девочка обладает незаурядными интеллектуальными способностями.

Раньше у Барбары не было никаких эмоциональных нарушений, за исключением короткого периода в восьмилетнем возрасте, когда она вдруг стала очень тревожной. Это была чрезвычайно добросовестная девочка, всегда заботливая и внимательная, все ее любили, но при этом, несмотря на деятельный и дружелюбный характер, в близких дружеских отношениях она не видела необходимости. Отношения в семье в целом были хорошие, но старшая сестра Барбары вызывала много хлопот, так как с детства была физически и умственно неполноценной. Мать очень беспокоилась по поводу сестры и во время эмоционального расстройства Барбары очень переживала за обеих девочек. Она очень много вложила в Барбару, и, когда у дочки возникла депрессия, ее мать чувствовала себя каким-то образом виноватой, и не скрывала своей обеспокоенности. Несколько лет назад она тоже пережила депрессию, потребовавшую лечения.

Таким образом, в этом случае имело место депрессивное расстройство с некоторыми вторичными признаками навязчивого поведения, которые проявлялись в размышлениях о боге и компульсивном дотрагивании до предметов. Дополняющие ее состояние потеря веса и нарушение сна были чертами депрессии, особенно характерными для подростков и взрослых, также как и ипохондрические страхи неопределенной болезни, и чувство вины. Обращение Барбары к молитвам и возникновение у нее чувства вины из-за мясного рациона по пятницам составляли часть проснувшихся религиозных чувств, которые зачастую сопровождают депрессию. В данном случае это, вероятно, усугублялось тем фактом, что члены семьи были активными католиками, хотя сама Барбара раньше не была особенно религиозной. Депрессии очень часто передаются по наследству, и вполне вероятно, что предрасположенность к болезни была заложена в девочке с самого рождения. Тем не менее прямой причиной стали внешние события. Как уже отмечалось, в ряде исследований показано, что депрессии чаще всего проявляются после прекращения близких отношений. Они особенно характерны для переживаний, связанных с утратой близкого человека в результате его смерти, но могут возникать и после того, как человек утрачивает близкие отношения, например, переезжая в другой город или страну. В случае с Барбарой разрыв давних дружеских отношений с другой девочкой, несомненно, сыграл чуть ли не главную роль в возникновении депрессии. Ситуация усугублялась тем, что Барбара была склонна к лидерству в дружбе и ей было трудно смириться с утратой своей власти. Вдобавок ко всему в это время ее мать также переживала очень напряженный период, и ее состояние резко ухудшилось, когда она обнаружила депрессию Барбары. Близость с матерью также способствовала усугублению депрессивного состояния. Считается, что начало переходного периода и типичное для него напряжение отношений подростков со взрослыми повышают риск возникновения расстройств. Конечно, это тоже сыграло свою роль в появлении депрессии у Барбары.

Депрессивные расстройства обладают таким свойством, как самосохранение, когда внешняя причина уже осталась в прошлом, а человек продолжает сам бессознательно нагнетать внутреннюю атмосферу. Депрессия Барбары уже давно продолжала питать сама себя, и без лекарств обойтись уже было нельзя. Барбара из-за своего состояния не могла продолжать учебу, поэтому ей посоветовали побыть дома. Безусловно, антидепрессанты облегчали состояние девочки, но не могли решить ее проблем, а самым важным лечением был курс психотерапии. Один психотерапевт работал раз в неделю с Барбарой, а другой — с ее родителями. В течение следующих четырех недель состояние Барбары постепенно улучшилось, и вскоре она смогла вернуться в школу. Мать Барбары поняла, какую роль сыграли ее слишком сильное и заметное переживание за дочь и в то же время слишком высокие ожидания (возросшие из-за неполноценности другой дочери). Ей удалось несколько изменить свое поведение, и в доме ослабло напряжение, хотя настроения и матери, и дочери все еще оставались нестабильными и оказывали отрицательное влияние друг на друга. У Барбары в школе появилась новая близкая подруга, что положительно повлияло на ее психику, но эти отношения уже не были столь близкими, как с прошлой подругой.

После двух месяцев терапии встречи психотерапевтов как с Барбарой, так и с ее матерью стали более редкими, а антидепрессанты были отменены спустя пять месяцев с начала лечения. Ее состояние оставалось нормальным и год спустя. И хотя Барбаре как в школе, так и дома случалось переживать неприятные периоды плохого настроения, она сама хорошо справлялась с этим, не показывая никаких признаков депрессии.