Хронические соматические заболевания и физические дефекты

Систематические обследования показали, что у детей с хроническими соматическими заболеваниями (такими, как астма, диабет или сердечные заболевания) отмечается большая склонность к эмоциональным нарушениям и проблемам поведения, кроме того, среди них чаще отмечаются затруднения при обучении чтению (166). С большой долей уверенности можно утверждать, что это не прямой результат соматического заболевания, а связано с трудностями особой природы, которые имеются у детей, страдающих хроническими соматическими заболеваниями. Больной ребенок, лишенный из-за этого возможности заниматься типичной для нормальных детей деятельностью, оказывается отрезанным от многих сторон жизни, важных для его созревания. В результате это сказывается на том, как ребенок воспринимает самого себя, то есть на его самооценке. Самооценка сильно влияет на поведение. Ребенок, уверенный в собственных силах, имеет больше шансов на то, что он добьется успеха именно благодаря влиянию этой установки при выборе подхода к решению задачи. Больной ребенок из-за вызванных этим ограничений и связанных с болезнью обстоятельств может считать себя неполноценным человеком. Иная картина наблюдается в тех случаях, когда ребенок полностью погружается в проблему своего здоровья и лечения, и в результате у него не остается времени ни для других занятий, ни для общения с другими людьми.

Не менее важным обстоятельством является отношение родителей к болезни своего ребенка. Некоторым родителям трудно сохранять внимательность к ребенку, болезнь которого вызывает чувство вины или неприязни (это особенно относится к детям с врожденными уродствами). Иногда родители могут пытаться изменить эти чувства и тогда принимают на себя неадекватно завышенные обязательства по защите ребенка или же становятся чересчур внимательными и заискивающими. Дети с физическими и соматическими дефектами нуждаются в определенной защите и поддержке, однако, подобно другим детям, они должны учиться быть самостоятельными и уметь самостоятельно заботиться о себе.

Исследование, проведенное на острове Уайт, показало, что дети с хроническими соматическими заболеваниями, несмотря на нормальный интеллект, испытывают больше затруднений при обучении чтению (166). Трудности при обучении чтению были наиболее распространены среди детей, пропускающих в школе много занятий, и, по-видимому, именно обилие пропусков было причиной их неуспеваемости. Притом пропуски занятий у этих детей были непродолжительными, и большинство из них могли бы восстановить пропущенное без особого труда. По всей видимости, затруднения в обучении чтению были вызваны многократным и кратковременным характером пропусков занятий, которые привели к снижению учебной мотивации, понижению установок к обучению и уверенности в себе. Таким образом, изменение отношения детей к учебе может быть таким же важным фактором, как и фактический объем пропущенных занятий. Конечно же, как утверждают авторы этого исследования, большинство детей с физическими и соматическими нарушениями развития справляются с подобными затруднениями без каких-то особых осложнений, эти дети обладают нормальной самооценкой, и их воспитывают внимательные и уравновешенные родители. Просто важно помнить, что дети с соматическими заболеваниями и физическими дефектами при адаптации сталкиваются с трудностями особой природы, способными в отдельных случаях привести к осложнению учебного процесса и эмоционального развития.

Церебральные расстройства

В то время как среди детей с хроническими соматическими заболеваниями (такие, как астма или диабет), не влияющими на работу мозга, отмечается незначительное учащение случаев нарушения учебного процесса и эмоционального развития, у детей с травмой мозга или с его функциональными нарушениями гораздо чаще встречаются отклонения в психическом развитии (161). Так, исследование, проведенное на острове Уайт, показало, что у детей с церебральным параличом, эпилепсией и другими сходными заболеваниями частота поведенческих нарушений в 3—4 раза выше, чем у других детей. По этим данным получается, что примерно две трети детей с церебральными расстройствами не страдают расстройствами психики, однако у трети из них подобные расстройства обнаруживаются, таким образом встает проблема о повышенном риске для психического здоровья детей с подобными заболеваниями.

Чтобы оказать таким детям адекватную помощь, необходимо знать, почему и как у них развиваются эмоциональные или поведенческие нарушения. Смысл первой половины вопроса заключается в том, в какой мере такие нарушения связаны непосредственно с травмой мозга, и ответ, как правило, — нет, не связаны. Известно, что мозговая травма приводит к возникновению определенных состояний, таких, например, как низкий интеллект, речевые затруднения, а в отдельных случаях — осложнение координации движения. Кроме того, следствием мозговой травмы могут быть нарушения внимания. Однако травма мозга не приводит к неким типичным или особым формам эмоциональных или поведенческих нарушений. У детей с мозговой дисфункцией обнаруживаются те же проблемы, что и у любых других детей, в том числе — состояния тревоги и страха, гиперактивность и агрессия, проблемы общения, делинквентное поведение.

Раньше считалось, что существует особый тип нарушений поведения, характерный для ребенка с мозговой травмой, психиатры даже иногда говорили о «синдроме мозгового поражения» или «минимальной мозговой дисфункции». Такие понятия обычно использовались в отношении детей с повышенной моторной активностью. Однако исследования последних лет показали, что эта позиция является ошибочной (161, 176). Согласно результатам этих исследований, у большинства гиперактивных детей в анамнезе отсутствуют данные о поражении мозга, а большинство детей, перенесших мозговую травму, не являются гиперактивными. В данном случае речь идет не о том, что нарушения психического развития у ребенка с детским церебральным параличом или эпилепсией являются какими-то особыми, а о том, что у них они встречаются гораздо чаще. Встает вопрос: почему это так? Для ответа на него следует выяснить отличительные особенности детей, у которых после перенесенной мозговой травмы развиваются эмоциональные и поведенческие нарушения. Чем именно они отличаются от других детей с повреждением мозга, нормальных с точки зрения психического развития?

Здесь существует несколько важных факторов. Часть из них относится непосредственно к мозговой травме, а другие связаны с теми же причинами, которые бывают задействованы у детей, не имеющих никакой мозговой травмы. Эмоциональные и поведенческие нарушения бывают наиболее типичными для случаев, когда поражение затрагивает оба полушария мозга, следовательно, можно предположить, что важным является периметр распространения травмы. У эпилептиков нарушения особенно характерны для тех детей, которые страдают психомоторными припадками. Такие припадки связаны с поражением височной доли мозга; таким образом дислокация (очаг) повреждения также может сыграть свою роль. Вероятно, психические нарушения бывают чаще в тех случаях, когда вследствие мозговой травмы имеют место припадки или аномальная электрическая активность мозга. Таким образом, тип возникающего церебрального нарушения тоже имеет определенное значение. Вообще, выбивающаяся за рамки нормальной, высокая электрическая активность мозга, по всей вероятности, ведет к более тяжким последствиям, нежели недостаточная; недостаток электрической мозговой активности может быть компенсирован, но если нарушение вызывает дисфункцию мозга, то ситуация чревата последствиями в большей мере.

Все перечисленные факторы являются последствиями мозговой травмы, однако, помимо них, важную роль могут сыграть и факторы, не имеющие никакого отношения к состоянию центральной нервной системы. Вообще среди детей низкий интеллект и неспособность к обучению чтению высоко коррелируют с повышенной частотой психических нарушений. Точно такая же ситуация характерна и для группы детей с травмой мозга. При этом низкий интеллект и проблемы обучения чтению могут быть следствием повреждения мозга, а механизмы, которые связывают описанные выше явления с эмоциональными и поведенческими нарушениями, скорее всего, близки к тем, которые встречаются и у нормальных детей. К появлению детских психических расстройств обычно причастны неврозы родителей, разлад супружеских отношений и ситуация «разведенных семей» (см. главу 4). То же самое случается и с семьями, где есть дети с церебральным параличом, эпилепсией или другими нарушениями мозговой деятельности. В этом отношении ребенок с мозговой травмой очень похож на всех остальных детей. Перенесенная мозговая травма делает его более уязвимым, однако он подвергается воздействию тех же самых стрессов и неблаготворных воздействий, что и другие дети. Плохие социальные условия или низкий социальный статус могут увеличить у такого ребенка риск возникновения психического расстройства.

Если попытаться на основе всех этих данных выделить возможные механизмы, связывающие мозговую травму с появлением эмоциональных или поведенческих нарушений, то становится ясно, что они могут возникать вследствие действия нескольких различных механизмов. Мозговая травма может приводить как к общим, так и к специфическим нарушениям, включая речь, восприятие и координацию. Эти явления в свою очередь могут быть связаны с нарушением интеллекта и с проблемами чтения.

Каким образом затруднения при овладении чтением могут привести к появлению проблем психического характера, пока до конца не ясно, однако можно предположить, что это происходит в силу пониженной успеваемости. Ребенок, отстающий в учебе и получающий плохие отметки, не только постоянно осознает свои неудачи, но и является предметом осуждения как дома, так и в школе. Вероятность такого осуждения особенно велика, если проблемы чтения имеют место на фоне нормального интеллекта. Не исключено, что в таких обстоятельствах от ребенка постоянно требуют «работать лучше», в то время как он чувствует, что уже и так работает на пределе своих возможностей. Результатом такого развития событий может стать эмоциональная депрессия или протест — в зависимости от особенностей личности ребенка. Если описанный механизм имеет место в реальности, то можно сделать следующее заключение: в специальных школах с пониженными требованиями к ученикам и при отсутствии конкуренции с нормальными детьми проблемы со чтением будут в меньшей степени коррелировать с психическими нарушениями. Проведенное по этой проблеме исследование подтверждает наши выводы (175).

К особенностям темперамента имеет отношение еще один механизм. Хотя этот вопрос и не исследовался целенаправленно, но, по всей видимости, у детей с мозговой травмой развитие особенностей, коррелирующих с высоким риском психических нарушений, может произойти вероятнее всего. Речь идет о таких особенностях, как нерегулярность физиологических функций, непослушание, нарушение адаптивной способности, импульсивность и плохое внимание. Эти особенности темперамента повышают риск появления эмоциональных расстройств и нарушений поведения путем воздействия на окружающих, ограничения жизненного опыта ребенка и снижения способности приспособления к меняющимся обстоятельствам.

Третий из обсуждаемых механизмов подразумевает реакцию общества на имеющиеся у ребенка нарушения. Известны бытующие предрассудки, относящиеся к целому ряду соматических нарушений (особенно касающиеся эпилепсии), которые существуют благодаря тому, что люди не понимают сути подобных нарушений и пугаются их. Предрассудки могут принять форму такого отношения к ребенку, которое будет провоцировать нарушение его психического развития. Хотя это обстоятельство и не является особенно весомым фактором для развития психических нарушений у детей с мозговой травмой, оно тем не менее требует повышенного внимания.

Собственное мнение ребенка относительно своих дефектов также является существенным аспектом рассматриваемой проблемы, поскольку неправильное отношение может привести к формированию низкой самооценки. Например, некоторые формы нарушения мозговой деятельности особенно пугают и тяготят ребенка. Внезапная потеря сознания при эпилептическом припадке может быть очень тягостной, ведь ребенок никогда не знает, в какой момент в ходе приступа он потеряет сознание.

И последний по ходу рассмотрения, но отнюдь не по важности аспект — это действия, которые мы предпринимаем ради блага ребенка, в то время как они могут обернуться неблаготворными побочными последствиями. Например, госпитализация невозможна без отрыва от школы, что в свою очередь нарушает процесс обучения; лекарственные препараты могут оказывать на ребенка как седативное, так и возбуждающее воздействие, причем это может помешать его нормальной психической деятельности. Недавние исследования показали, что некоторые обычные лекарственные препараты могут определенным образом помешать процессу обучения.

Итак, из всего вышесказанного следует вывод, что обследование ребенка с психическими расстройствами, ранее перенесшего мозговую травму, должно быть, как и в других случаях, разносторонним и носить комплексный характер. Мозговая травма создает благоприятные условия для образования у ребенка психического расстройства, однако сам факт перенесенной травмы не является объяснением причин развития тех или иных осложнений. Перед разработкой курса лечения в каждом конкретном случае необходимо определять, какие факторы, имеющие отношение как к самому ребенку, так и к его окружению, привели к появлению данного нарушения и какие из них действуют в настоящий момент.

Все эти моменты можно проиллюстрировать примерами развития трех детей, у каждого из которых после тяжелой травмы головы обнаружились психические расстройства; лежавшие же в основании этих нарушений механизмы были совершенно разными.

В шесть лет Эрнст попал в тяжелое дорожно-транспортное происшествие, в результате которого он получил перелом ноги и черепную травму. Две недели он был без сознания и в течение месяца не мог говорить. Примерно через 9 месяцев он был направлен на консультацию с жалобой на тревожные состояния, когда он непрерывно сыпал бессмысленными вопросами, плакал, а также имел массу необычных привычек, был непослушным и проблемным ребенком. После черепно-мозговой травмы он стал довольно неуклюжим, что привело к развитию тревожного и неуверенного отношения к повседневным делам, таким, например, как утреннее одевание.

В течение года до этого несчастного случая у матери Эрнста развивалось депрессивное состояние, причем дело дошло до суицидальной попытки. Последнее событие произошло в период, когда Эрнст поправлялся после черепно-мозговой травмы. Настроение матери оставалось пониженным, и ей было трудно ухаживать за ребенком. Она то раздражалась и сердилась на него, то становилась чересчур внимательной и заботливой, чтобы как-то загладить предыдущие эпизоды, когда она доставляла ребенку неприятности своим поведением. Отец в силу характера своей работы редко бывал дома по вечерам и очень мало заботился о детях. Супружеские отношения были напряженными уже в течение многих лет. Родители Эрнста часто ссорились.

Потеря речи у мальчика была прямым следствием перенесенной черепно-мозговой травмы. Склонность к бесчисленным вопросам появилась в течение периода восстановления речи. В вопросах Эрнста имели место многие элементы, характерные для речи обучающихся говорить детей. Эти элементы используются для практикования и с целью исследования языка, а также для получения информации. Хотя такое поведение и раздражало пребывающую в состоянии депрессии мать, однако в самом явлении — задавании вопросов — ничего ненормального не было. Позже мальчик стал использовать эту форму поведения как способ поиска поддержки. Несчастный случай также способствовал развитию у Эрнста тревожного отношения к собственной неуклюжести и отсутствию координации движений. Тем не менее гораздо более значимым фактором была депрессия матери и влияние этого расстройства на ее отношения с сыном. Как время появления депрессии, так и ее форма позволили предположить, что тревога, капризы и проблемное поведение Эрнста были реакцией на напряженность, страдания и непоследовательное поведение матери. Это предположение подтвердилось, когда впоследствии сестра Эрнста (избежавшая аварии) стала реагировать на ситуацию точно таким же образом.

Лечение состояло из нескольких этапов. Один из консультантов стал заниматься с матерью, чтобы помочь ей преодолеть проблемы, связанные с супружеством, научить ее не допускать участия Эрнста в ее ссорах с мужем и выработать у нее последовательное и более эффективное отношение к капризам и страхам Эрнста. Было также назначено медикаментозное лечение антидепрессантами. С мальчиком была проведена индивидуальная психотерапия, включающая обсуждение его реакции на перенесенную травму и последовавшее в результате заболевание и совместный поиск способов для примирения Эрнста с проблемами и неблагополучной обстановкой в семье.

Было бы хорошо, если бы в лечении Эрнста принял участие и отец, однако он отказался от этого, решив к тому времени оставить семью. На протяжении последующих шести месяцев состояние Эрнста значительно улучшилось, поскольку депрессия матери стала постепенно проходить, так же как и затруднения, которые она испытывала при общении с мальчиком. Супружеские разногласия разрешить не удалось, правда, они перестали оказывать излишнее влияние на детей.

Питер также пережил тяжелую черепно-мозговую травму в результате аварии на дороге, однако это произошло, когда ему было 7 лет. Мальчик находился в больнице почти в течение года и был похож на новорожденного: он не мог ни есть, ни говорить. Родителям было сказано, что он, вероятно, останется «психически больным» на всю жизнь. В данном случае прогноз оказался чересчур пессимистичным. Мальчик хорошо поправлялся и через девять месяцев смог вернуться в школу. В возрасте 13 лет Питер был отправлен на обследование к психиатру в связи с сильными припадками и проблемным поведением дома и в школе. Оказалось, что его интеллект снижен, но не намного, однако развитие навыков чтения отставало на четыре года. На протяжении первого года после несчастного случая у мальчика случались припадки, которые впоследствии прекратились. Характер электроэнцефалограммы свидетельствовал о нарушенной электрической активности мозга. Оба родителя были довольно уравновешенными людьми и принимали проблемы сына. С Питером у них были теплые и дружеские отношения.

Трудности, которые испытывал Питер в момент обследования (речь идет о припадках и непослушании), во многом были сходны с теми, которые имелись у Эрнста, однако механизмы, лежавшие в их основе, были совершенно различными. В последнем случае черепно-мозговая травма оказала прямое воздействие на психическое развитие ребенка, выразившееся в возникновении аномальных функциональных характеристик мозга (по данным электроэнцефалограммы) и в припадках. Именно такие типы патологических изменений мозга особенно высоко коррелируют с предрасположенностью к психическим нарушениям.

Второй фактор был связан с сильно замедленным обучением чтению, что также было результатом мозговой травмы. Мальчику оказывалась помощь в обучении, однако проблемы продолжали оставаться для него источником больших волнений и переживаний.

Третьим фактором, повлиявшим на развитие Питера, было отношение в семье на ситуацию после несчастного случая. Естественно, поначалу поведение родителей в отношении Питера отчасти носило опекающий характер, поскольку они ожидали, что ребенок останется инвалидом. Им потребовалось определенное время для того, чтобы привыкнуть к тому, что признаков физической инвалидности у ребенка почти не осталось. Лечение заключалось в том, что работник социальной службы помог родителям понять те трудности, с которыми столкнулся сын, и научил обращаться с ребенком как с нормальным мальчиком, а не как с нуждающимся в постоянной опеке инвалидом.

На сеансах психотерапии обсуждалось отношение самого Питера к трудностям, с которыми ему пришлось столкнуться, была оказана помощь в поиске конструктивных подходов для их преодоления. Семья была довольно дружной, и проблемы, с которыми столкнулся Питер, в основном разрешились (несмотря на сохранение аномальной электроэнцефалограммы). Примерно через четыре месяца лечение было окончено.

Маргарет, как и Питер, была направлена к психиатру в подростковом возрасте, спустя несколько лет после очень тяжелой черепно-мозговой травмы. У нее были следующие симптомы: подавленность, депрессия и боли множественного характера. После произошедшего с ней несчастного случая в течение нескольких месяцев она пребывала в больнице в состоянии тяжелого паралича, однако впоследствии у нее остались лишь мышечная слабость в одной руке, неспособность видеть одним глазом и немного неуклюжая походка. Однако вместе с этим у нее резко возрос вес тела. В большинстве случаев Маргарет была способна к самообслуживанию, однако некоторые трудности все же имелись — например, чтобы писать ей приходилось принимать очень неудобную позу. Кое-что она совсем не могла делать, в частности, застегивать ботинки и закалывать волосы. В конце концов она научилась справляться с этими трудностями, обретя аккуратность и точность, однако сверстники продолжали ее дразнить.

Проблемы Маргарет появились в постпубертатный период, когда в ней проснулась все возрастающая озабоченность своей внешностью и неблагоприятным для ее привлекательности фактором инвалидности. Она испытывала ревность к своей хорошенькой изящной старшей сестре и в ответ на внутреннее ощущение неблагополучия и чувство собственной ненужности заигрывала с мужчинами, как бы для того, чтобы доказать, что ее на самом деле любят и ею интересуются. Семья, в которой она жила, была благополучной и гармоничной, правда, родителей Маргарет очень огорчало ее поведение.

В случае Маргарет основные проблемы были связаны с ее отношением к собственной инвалидности и с повышенным значением, которое подобные проблемы приобретают в период полового созревания. Прежде Маргарет нравилось, что из-за инвалидности домашние ее баловали. Теперь она хотела большей независимости, но не была уверена, что справится сама. Ей легче было адаптироваться, когда признаки инвалидности были явными. Но теперь физические дефекты стали менее выраженными, и ей приходилось соперничать с нормальными в физическом отношении девочками. С наступлением половой зрелости проблема самооценки приобрела большое значение, и она постоянно помнила о том, какая она неловкая и слишком полная, а также постоянно отдавала себе отчет в том, как это отражается на ее сексуальной привлекательности.

После беседы консультанта с родителями, когда он помог им прийти к более полному пониманию природы страхов и сомнений Маргарет, они смогли быть более эффективными в своей помощи к ней. Однако в основном лечение было сконцентрировано на психотерапии с самой Маргарет. На этих сеансах задача состояла в том, чтобы помочь ей понять природу ее амбивалентных отношений к собственной персоне и дать возможность найти более приемлемые способы адаптации к собственным не слишком значительным физическим недостаткам.

Маргарет была не в состоянии разрешить свои проблемы отчасти еще и потому, что до конца не понимала природы собственных чувств, а отчасти от того, что отрицала существование этих проблем. Будучи не способной с легкостью добиваться чего-то, она начинала считать, что вовсе к этому и не стремилась. Психотерапевт помог Маргарет освободиться от напряжения при обсуждении своих мыслей и чувств, и вскоре ей стало легко делиться собственными ощущением вины, сомнениями и обидами, которые раньше она скрывала от других. Сам факт откровенных бесед с понимающим взрослым оказался для нее очень благотворным. Однако психотерапевт должен был продвигаться дальше, с тем чтобы помочь Маргарет понять, почему и как у нее зарождались эти переживания. Высказывая одобрение и задавая вопросы, он стимулировал ее самоисследование и выявление скрытых переживаний. Он использовал интерпретации и выдвигал предположения для того, чтобы помочь Маргарет увидеть связи между своими чувствами и действиями. Помогая ей лучше понять себя, он параллельно следил за тем, чтобы она использовала это понимание для выработки конструктивных решений собственных проблем.

Маргарет говорила о своем амбивалентном отношений к помощи, которая исходила от матери, и об обиде на нее за то, что она (Маргарет) была не такая, как все. Тема амбивалентного отношения к помощи в ходе терапии поднималась неоднократно. Когда Маргарет не пришла на сеанс в назначенный день, а на следующий сеанс опоздала, психотерапевт объяснил ей, что это было вызвано ее амбивалентным отношением к терапевтической помощи. Маргарет согласилась с этим, что послужило поводом для плодотворного обсуждения ее амбивалентного отношения к необходимости принимать помощь от других.

Маргарет также говорила о том, что она обязана отблагодарить свою семью за всю помощь, которую они ей оказали после произошедшего с ней несчастного случая, и о своей обиде на них за то, что они все-таки не смогли обеспечить ей полного исцеления. Терапевт высказал предположение, что Маргарет, наверное, беспокоит ее состояние. Она подхватила эту тему, заговорив о своем менструальном цикле. Маргарет осознавала, что в ней пробуждается женщина, это доставляло ей удовлетворение, но ее раздражала менструация. Кроме того, то, что она взрослеет, беспокоило ее, потому что она по-прежнему хотела быть ребенком. Этот момент подвел к обсуждению той позиции Маргарет, что взросление — это лишь принятие ответственности, к тому же без приобретения каких бы то ни было преимуществ.

В начале курса лечения у Маргарет появился молодой человек. То, что он воспринимал ее как желанную и привлекательную девушку, очень сильно поддержало ее, но в то же время вызывало обострение ее сексуальных опасений. Другие девочки насмехались над ее физическими недостатками, и она обнаружила, что дружба с мальчиками (по ходу лечения она сменила нескольких) помогала нейтрализовать эти насмешки, а также повышала ее престиж среди девочек. Тревоги и амбивалентные чувства Маргарет знакомы многим нормальным подросткам, однако в данном случае они были умножены ее неуверенностью в себе, вызванной физическими недостатками.

Психотерапия помогла Маргарет повысить самооценку (по существу, она была довольно привлекательной, несмотря на дефект) и придала ей уверенности. Депрессия исчезла на ранней стадии терапии, и в течение года, когда она посещала консультацию, у нее постепенно выработался более стабильный образ собственного Я. Ее взаимоотношения с мальчиками стали естественнее, она больше не ощущала потребности доказывать свою привлекательность.